第五套监理施工表格模板.doc

A1
总监理工程师任命书
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　 　 编号: A1－
建设单位签收人姓名立刻间

施工项目经理部签收人姓名立刻间

致 : （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号: ）为我单位 项目总监理工程师, 负责推行《建设工程监理协议》、 主持项目监理机构工作。

　　　　　　　　　　　 　 工程监理单位(章):

法定代表人（签字）: 　　　　 年 月 日

抄送: 施工单位

注: 本表一式三份, 项目监理部、 建设单位、 施工单位各一份。
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A2
监　理　日　志（ ）
日期: 　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　天气: 　　　　　
星期: 　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　气温: 　　 　　
工程名称:

监理
工作
情
况

施工情况

施工单位
施工内容及进度

其它事项

本日现场监理人员

统计人:
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）:
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A 3
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程
监理计划
年　　　月　　　日　至　　　　年　　　月　　　日

内容提要:
工程概况
监理工作范围、 内容、 目标
监理工作依据
监理组织形式、 人员配置及进退场计划、 岗位职责
监理工作制度
工程质量控制
工程造价控制
工程进度控制
安全生产管理监理工作
协议与信息管理
组织协调
监理工作设施

监理单位（章）: 　　　 　　
　　　　　 总监理工程师: 　　　　　　 　　
企业技术责任人:
　　　　　 日 期: 　　　　　　　　
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A4
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程
监理实施细则
（ ）

内容提要:
专业工程特点
监理工作步骤
监理工作关键点
监理工作方法及方法

项目监理机构（章）: 　　　　　　　　
专业监理工程师:
总监理工程师: 　　　　　 　　 　 　
日 期: 　　　　　　 　 　　
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A5
工程开工令
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号: A5 —　　　　
施工项目经理部
签收人姓名立刻间

建设单位签收人姓名立刻间

致: 　　　　　　 　（施工项目经理部）

经审查, 本工程已含有施工协议约定开工条件, 现同意你方开始施工, 开工日期为　　 　年　　 　月　　 　日。

附件: 工程开工报审表

（附件共 页）

　　　　　　　　　　　 　 项目监理机构(章):

总监理工程师（签字、 执业印章）: 年 月 日

注: 本表一式三份, 项目监理部、 建设单位、 施工单位各一份。
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A6
旁站统计表（通用）

工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号: A6－　　　　　　　
日期及气候:
施工单位:
旁站监理部位或工序:

旁站监理开始时间:

旁站监理结束时间:
施工情况:

发觉问题:

处理情况:

旁站监理人员（签字）: 　　　　 　　
　 年　 月　 日
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A7
会议纪要
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　A7　—　　　　
各与会单位:

现将 会议纪要印发给你们,请查收。

附: 会议纪要正文共 页。

　　　　　　　　　　　　　 项目监理部(章):
　　　　　　　　　　　　　 总监理工程师: 　　　　　日期: 　　　　
会议地点

会议时间

组织单位

主持人

会议议题

各与会单位及人员
签到栏

与会单位
与会人员

注: A71为监理例会、 A72为专题会议、 A73为项目监理部内部会议。
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A8
工程
监理月报
第＿＿＿＿期
　　　　年　　　月　　　日　至　　　　　年　　　月　　　日
内容提要:
工程实施概况
质量控制情况
费用控制情况
进度控制情况
安全生产管理监理工作
其它事项

　　　　　　　项目监理机构（章）: 　　　　　　　　　　
　　　　　　　总监理工程师: 　　　　　　　　　　　　　
日 期: 　　　　　　　　　　　　　

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A8-1
本月工程实施概要

　　　　　　　　　　　　　　相关情况登记
本月日历天
天
实际工作日
天
建设单位通知单
份
工程暂停令
份
监理通知单
份
监理备忘录
份
例会会议纪要
份
专题会议纪要
份
本月工程现场大事记

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A8-2
本月工程质量控制情况评析

本月质量控制情况登记
本月抽查、 见证试验次数
次
试验结果不合格次数
次
设备开箱检验次数
次
检验不符合要求次数
次
本月查验分项工程
项
其中一次验收合格计
项
发出监理通知单（质量控制类）
份
工程质量情况简析（文字或图表）

下月质量情况估计和目标

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A8-3
本月费用控制情况评析

工程总投资额
　万元
截止本月25日累计完成金额占总投资额百分比
　　％
本月同意付款
　 　万元
累计同意付款额
　　 万元
本月发生同意索赔
　　 万元
累计发生索赔额
　 万元
发出监理通知单（造价控制类）
份
工程费用控制情况简析（文字或图表）

估计下月工程发生费用金额

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A8-4
本月工程进度控制情况评析
工程开工日期

工程完工日期

本月计划完成至

本月实际完成至

本月同意延长工期
天
累计延长工期
天
发出监理通知单（进度控制类）
份
本月工程进度情况简析（文字或图表）

下月工程进度展望

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A8-5
本月施工安全生产管理工作评析

本月安全检验次数
次
发出监理通知单（安全类）
份
工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）
施工单位安全生产管理情况:

推行监理安全职责情况:

下月安全生产管理监理工作展望和目标

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A8-6
本月工程其它事项

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A9
工程款支付证书
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号: A9—　　　　
事由

签收人姓名立刻间

致: 　　　　　　　(施工单位)

依据工程施工协议要求, 经审核编号为 工程款支付报审表, 扣除相关款项后, 同意支付工程款累计(大写)
(小写: )。

其中:
1、 施工单位申报款为:

2、 经审核施工单位应得款为:

3、 本期应扣款为:

4、 本期应付款为:

附件:
工程款支付报审表及附件。

项目监理机构(章):
总监理工程师（签字、 执业印章）: 　　　　　　日期: 　　 　
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。
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A10
监理通知单（ 类）
工程名称: 　　 　 编号: A10 －
施工项目经理部签收人姓名立刻间

建设单位签收人姓名立刻间

致: （施工项目经理部）
事由:

内容:

如对本监理通知单内容有异议, 请在二十四小时内向监理提出书面汇报。

附件共 页, 请于　 年　 月 日前填报回复单（B5）。

　 项目监理机构(章):

总监理工程师/专业监理工程师（签字）: ×××× 　 年 月 日

抄送: 建设单位

注: 1、 本通知单分为质量控制类（A101）、 造价控制类（A102）、 进度控制类（A103）、 安全文明类（A 104）、 工程变更类（A105）。
2、 本表一式三份, 项目监理机构、 施工单位、 建设单位各一份。
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A11
工程暂停令
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　 　编号: A11－　　　　
施工项目经理部签收人姓名立刻间

建设单位签收人姓名立刻间

致: 　　　　　 　(施工项目经理部)

因为

原因, 现通知你方于 年 月 日 时起, 暂停
部位(工序)施工, 并按下述要求做好后续工作。

要求:

项目监理机构(章):
　　　 总监理工程师（签字、 执业印章）: 　　　　　　　　 年 月 日
注: 本表一式三份, 项目监理机构、 施工单位、 建设单位各一份。
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A12
工程复工令
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号: A3-1 —　　　　
施工项目经理部签收人姓名立刻间

建设单位签收人姓名立刻间

致: 　　　　　　 　（施工项目经理部）

我方发出编号为　　 　　　 　《工程暂停令》, 要求暂停施工
　　 　　　 　部位（工序）, 现已含有复工条件。经建设单位同意, 通知你方于　　 　年　　 　月　　 　日　　 　时起恢复施工。

附件:
□ 工程复工报审表
□ 其她

　　　　　　　　　　　 　 项目监理机构(章):

总监理工程师（签字、 执业印章）: 日期: 　　 　
注: 本表一式三份, 项目监理部、 建设单位、 施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城镇建设厅监制
A13
监理备忘录
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　 　编号: A13 —　　　　
事由

签收人姓名立刻间

致: 　　　　　 　　

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):

总监理工程师（签字）: 　　　　　 日期: 　　 　

抄送: 签收人姓名: 时间:

抄报: 签收人姓名: 时间:

注: １、 本备忘录用于项目监理机构就相关关键提议未被建设单位采纳或监理通知单中应实施事项施工单位未予实施最终书面说明, 可抄报相关上级主管部门。
　　２、 本备忘录分为对建设单位备忘录（A131）、 对施工单位备忘录（A132）。
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A14
监 理 报 告
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　 　 编号: A14－
事
由

主管部门签收人姓名立刻间

致 : （主管部门）
由 （施工单位）施工 （工程部位）, 存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为《监理通知单》/《工程暂停令》, 但施工单位未整改/停工。
特此汇报。

附件:
□监理通知单
□工程暂停令
□其她:

　　　　　　　　　　　 　 项目监理机构(章):
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）: 　　　　　　日期: 　　 　
注: 当发觉存在质量事故隐患、 安全事故隐患并已要求施工单位整改, 但施工单位拒不整改或不停止施工时, 项目监理机构采取此单立刻向相关主管部门汇报。
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A15
　　　　　　　　 　　　　　　　　工程
工程质量评定汇报

内容提要:
工程概况
工程参建单位
工程质量验收情况
工程质量事故及其处理情况
完工资料审查情况
工程质量评定结论

　　　　　　建 设 单 位: 　　　　　　　　　　
　　　　　　设 计 单 位: 　　　　　　　　　
　　　　　　施 工 单 位: 　　　　　　　　　
　　　　　　监 理 单 位 (章): 　　　 　 　 　
总监理工程师: 　　　　　 　　
企业技术责任人:
　　　　　　日 期:

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A16
　　工程
监理工作总结
年 月　 日　至 年　 　月 日
内容提要:
工程概况
项目监理机构
建设工程监理协议推行情况
监理工作成效
监理工作中发觉问题及其处理情况
说明和提议

监理单位（章）: 　　　　　　　　　　　
　　　　　　总监理工程师: 　　　　　 　 　
法定代表人: 　
　　　　　　日 期: 　　　　　　　　 　

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A17
工程监理资料移交单
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　 　 编号: A17－
致: 　　　　　　　　（建设单位）
我方现将 工程监理资料移交给贵方,请给予审查、 接收。
附件:
1、 工程监理资料清单
2、 工程监理资料整理归档文件

项目监理部（章）: 　　　　 　 　　　
　　　　 总监理工程师（签字）: 　　　　　　日期: 　 　 　
建设单位签收
人姓名立刻间

项目监理部签
收人姓名立刻间

建设单位审查、 接收意见:

建设单位（章）:
责任人（签字）: 日期:
江苏省住房和城镇建设厅监制
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　B0.1
施工组织设计／方案报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　 　编号: B0.1　 －　 　　
致: 　　　　 　　（项目监理机构）
我方已完成　　　　　　　　　　　　　工程施工组织设计／（专题）施工方案编制和审批, 请给予审查。
附件:
　　□　1 施工组织设计
　　□　2　　　　　　　　　　工程（专题）施工方案
　　□　3 工程施工方案
□　4
　　此次申报内容系第 次申报。

　　　　　　　　　　　　 施工项目经理部（章）: 　　　　　　　　
　　　　　　　　　　 项目经理（签字）: 　　　　　　　 年 月 日
项目监理机构签收人姓名立刻间

施工项目经理部签收人姓名立刻间

审查意见:

专业监理工程师（签字）: 年 月 日
审核意见:

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
　　 总监理工程师（签字、 执业印章）: 　　　　　　 年 月 日
建设单位签收姓名立刻间

项目监理机构签收人姓名立刻间

审批意见（仅对超出一定规模危险性较大分部分项工程专题方案）:

　　　　　　　　　　　 　 建设单位(章):
　　 建设单位代表（签字）: 　　　　　　 年 月 日
注: 1、 施工项目经理部应提前7日提出本报审表。
2、 本表一式三份, 项目监理部、 建设单位、 施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城镇建设厅监制

B0.2
工程开工报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　编号: B0.2－　　　
致: 　　　　　　　（建设单位）
我方负担　　　　　　　　　　　　　　　　　工程/分包工程, 已完成附件中所述相关准备工作, 含有开工条件, 申请于　　　年　 　月　　　日开工, 请给予审核, 同意。
附件:
□　设计交底和图纸会审。
□ 施工组织设计（B0.1 — ）。
□ 施工进度计划（B3.1 — ）。
□ 施工质量、 安全生产管理体系（B0.3 — ）。。
□ 进场道路及水、 电、 通信、 临设等。

施工项目经理部（章）: 　　 　 　　　　　
　　　　　　　　　 项目经理（签字）: 　　　　　　 年 月 日
项目监理机构签收人姓名立刻间

施工单位签收 人姓名立刻间

审核意见:
方案1: 　□　施工单位已含有对应开工条件 　□　施工单位尚不含有对应开工条件
方案2: <空白, 由总监填写施工单位是否含有开工条件及其理由）

项目监理机构(章):
总监理工程师（签字、 执业印章）: 　　 　 年 月 日
建设单位签收人姓名立刻间

项目监理机构签收人姓名立刻间

建设单位审批意见:
方案1: □ 施工许可手续均已办妥, 同意 年 月 日开工。　
□ 我方开工准备工作还未办妥, 本工程暂缓开工。
□ 施工单位不含有开工条件, 不一样意开工。　　
方案2: （空白, 由建设单位填写审批意见）
建设单位(章):
建设单位代表（签字）: 　　 　 年 月 日
注: 1、 施工单位应在计划开工日期7天前提出本报审表。
2、 施工单位未取得《工程开工邻》不得私自开工。
3、 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 施工单位各一份。
江苏省住房和城镇建设厅监制
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　B0.3
施工现场质量、 安全生产管理体系报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　 　编号: B0.3－　 　　
致: 　　　　　　（项目监理机构）
　　我方施工现场质量、 安全生产管理体系已建立, 请予审查。
此次申报内容系第 次申报。

附件:
1、 项目部组织机构, 项目经理、 安全员等专职管理人员、 特殊工种岗位资格证书。
2、 施工单位安全生产许可证。
3、 质量、 安全生产管理制度。

　　　　　　　　　　　　 施工项目经理部（章）: 　　　　　　　
　　　　　　　　　　 项目经理（签字）: 　　　　　　　日期:　　　　
项目监理机构签收人姓名立刻间

施工项目经理部签收人姓名立刻间

审查意见:

专业监理工程师（签字）: 年 月 日
审核意见:

　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）: 　　　　　　 年 月 日
注: 承包单位项目经理部应在计划开工7日前提出本报审表。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城镇建设厅监制

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　B0.4
分包单位资质报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　 　　 　编号: B0.4—　　　
致: 　　　　　　　 　（项目监理机构）
经考察, 我方认为拟选择　　　　　　　　　（分包单位）含有负担下列工程施工资质和能力, 能够确保本工程按施工协议第　　　　　　　条款约定进行施工。请给予审查。
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程协议额

累计

附件:
□ 1 分包单位资质材料: 营业执照、 资质证书等。
□ 2分包单位安全生产许可证。
□ 3 分包单位类似工程业绩。
□ 4 分包单位专职管理人员和特种作业员资格证、 上岗证。
□ 5 施工单位对分包单位管理制度。
□ 6 其她资料。

　　　　　　　　　　　　　　 施工项目经理部（章）: 　　　　　　　　
　　　　　　　　　 　　项目经理（签字）: 　　　　　　　 年 月 日
项目监理部签收人姓名立刻间

施工单位签收人姓名立刻间

审核意见:

项目监理机构(章):
总监理工程师（签字）: 　　　　　 年 月 日
建设单位签收人姓名立刻间

项目监理机构签收人姓名立刻间

审批意见:
建设单位(章):
建设单位代表（签字）: 　　　　　 年 月 日
注: 1、 施工单位项目经理部通常应在分包工程开工提7日前提出本报审表。
2、 施工单位应在分包工程开工前向建设单位和监理单位提交分包协议副本。
3、 本表一式三份, 项目监理部、 建设单位、 施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城镇建设厅监制

B1.1
施工试验室报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号: B1.1－　　 　
致: 　　　　　　 　　（项目监理机构）
我方已建成为工程提供服务试验室/混凝土试件标养室, 请给予审查。
附件:
□ 1、 试验室资质等级及试验范围。
□ 2、 法定计量部门对试验设备出具计量检定证实。
□ 3、 试验室管理制度。
□ 4、 试验人员资格证书。

施工项目经理部（章）: 　　　　 　 　　　
项目经理/项目技术责任人（签字）: 　　　　　 年 月 日
项目监理机构签
收人姓名立刻间

施工项目经理部签收人姓名立刻间

审查意见:

项目监理机构（章）:
专业监理工程师: 年 月 日
江苏省住房和城镇建设厅监制

　　　　　　　　　　　　　　　B1.2
施工控制测量结果报验表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　 　　 编号: B1.2—　　 　
致: 　　　　 　　（项目监理机构）

我方已完成 施工控制测量, 经自检合格, 请给予查验。
附件:
□ 施工控制测量依据资料: 测绘基准点、 计划红线等。
□ 施工控制测量结果表。
□ 其她。

此次报验内容系第 次报验。

　　　　　　　　　　　　 施工项目经理机构（章）: 　　　　　　　
　　　　　项目经理/项目技术责任人（签字）: 　　　　　　 年 月 日
项目监理机构签收人姓名立刻间

施工项目经理部签收人姓名立刻间

检验、 复核意见:

项目监理机构(章):
专业监理工程师（签字）: 　　　　　 年 月 日
注: 施工项目经理部应提前二十四小时提出本报验表, 并给予配合。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城镇建设厅监制

B 1.3
工程材料、 构配件、 设备报审表

工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　 　编号: B 1.3　—　　　　
致: 　　　　　　（项目监理机构）
于　　　年　　　月　　　日进场拟用于工程　　　　　　部位　　　　　　, 经我方检验合格, 现将相关资料报上, 请给予审查。
附件:
□ １工程材料/构配件/设备清单:
□ ２质量证实文件:
　　□　３自检结果:
　　□　４其她
此次报审内容系第 次报审。

施工项目经理部（章）: 　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 项目经理（签字）: 　　　　　　 年 月 日
项目监理机构签收人姓名立刻间

施工项目经理部签收人姓名立刻间

审查意见:
□ 同意使用。 □ 不一样意使用。

　　　　　　　　　　　 　 项目监理部(章):
专业监理工程师（签字）: 　　 　　　 年 月 日
注: １、 施工单位项目经理部应提前提出本报验单, 需复试合格才能使用, 应在复试合格后签批。
　　２、 大型设备开箱检验建设单位、 设计单位代表应参与。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省住房和城镇建设厅监制

B1.4
隐蔽工程/检验批/分项目工程报验表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号: B1.4－　　 　
致: 　　　　　　 　　（项目监理机构）
我方已完成 工作, 经自检合格, 请给予验收
附件:
□ 隐蔽工程质量检验资料
□ 检验批质量检验资料
□ 分项工程质量检验资料
□ 其她

施工项目经理部（章）: 　　　　 　 　　 　
　项目经理/项目技术责任人（签字）: 　　　　　 　　 年 月 日
项目监理机构签
收人姓名立刻间

施工项目经理部签收人姓名立刻间

监理验收及平行检验情况:
1、 收到施工单位自检资料和验收统计表共 页, 该项隐蔽工程/检验批/分项工程系第 次报验。

检验人（签字）: 年 月 日
监理验收意见:
□ 验收合格, 可进行后续施工。
□ 验收不合格, 不得进入下道工序施工,