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打印病历委托书
　　篇一: 复印病历委托书
　　复印病历授权委托书
　　委托人（患者本人）: 性别 年纪
　　有效证件号码: 住址:
　　受托人: 性别 年纪 联络电话:
　　有效证件号码: 住址: 与患者关系: □配偶 □儿女 □父母□其她近亲属 □同事 □好友 □其她
　　本人于本人郑重委托由作为我
　　代理人复印本人住院病历, 全权代表本人签字, 被委托人签字视同本人签字。
　　委托人签署同意书后所产生后果, 由患者本人负担。
　　患者署名: （手印）年 月 日
　　受托人署名: （手印）年 月 日
　　篇二: 复印病历授权委托书
　　授权委托书
　　XX医院:
　　本人***（身份证号码******）于****年
　　**月**日—****年**月**日在你院住院, 现因
　　******需复印病历及办理相关事宜, 本人因
　　******无法到你院直接办理, 特授权委托我
　　***（姓名***身份证号码******）全权负责办
　　理此事, 如有虚假, 本人负担对应法律责任。
　　特此授权委托。
　　授权委托人: 署名及盖章
　　****年**月**日
　　篇三: 医院复印病历资料委托书
　　请仔细阅读本页反面说明后填写, 并带齐所需要证实、 证件办理审批手续。
　　复印病历资料委托书
　　榕江县中医院:
　　现全权委托 （系我 ）前来贵院复印本人住院期间病历资料, 住院号 , 请予办理, 由此造成全部后果均由我本人负责。
　　委 托 人 签 名:
　　委托人身份证号:
　　代理人身份证号:
　　年 月 日

　　病历复印申请书
　　榕江县中医院:
　　患者 , 于年 月日在你院 科住院诊疗, 住院号印内容以下（申请复印项目请在方框中打“√”）:
　　□1、 门(急)诊病历□2、 入院统计□3、 体温单 □4、 医嘱单 □5、 化验单(检验汇报) □6、 医学影像检验资料 □7、 特殊检验(诊疗)同意书□8、 手术同意书 □9、 手术及麻醉统计
　　□ 10、 病理汇报□11、 护理统计 □12、 出院统计
　　申 请 人 签 名:
　　申请人身份证号:
　　年 月 日

　　科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）
　　医务科:
　　所需复印资料已准备妥当, 请予办理病历复印手续。
　　科主任或床位医师署名:
　　年 月日
　　 医务科审批意见
　　同意复印上述病历资料, 请留存身份证复印件及相关证实。
　　审批人署名: 盖 章
　　年月 日
　　附: 《医疗机构病历管理要求》（XX版）部分条例
　　第十七条 医疗机构应该受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料申请, 并依要求提供病历复制或者查阅服务: （一）患者本人或者其委托代理人; （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
　　第十八条 医疗机构应该指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料申请。受理申请时, 应该要求申请人提供相关证实材料, 并对申请材料形式进行审核。（一）申请人为患者本人, 应该提供其有效身份证实; （二）申请人为患者代理人, 应该提供患者及其代理人有效身份证实, 以及代理人与患者代理关系法定证实材料和授权委托书; （三）申请人为死亡患者法定继承人, 应该提供患者死亡证实、 死亡患者法定继承人有效身份证实, 死亡患者与法定继承人关系法定证实材料; （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人, 应该提供患者死亡证实、 死亡患者法定继承人及其代理人有效身份证实, 死亡患者与法定继承人关系法定证实材料, 代理人与法定继承人代理关系法定证实材料及授权委托书。
　　第十九条 医疗机构能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中体温单、 医嘱单、 住院志（入院统计）、 手术同意书、 麻醉同意书、 麻醉统计、 手术统计、 病重（病危）患者护理统计、 出院统计、 输血诊疗知情同意书、 特殊检验（特殊诊疗）同意书、 病理汇报、 检验汇报等辅助检验汇报单、 医学影像检验资料等病历资料。
　　第二十条 公安、 司法、 人力资源社会保障、 保险以及负责医疗事故技术判定部门, 因办理案件、 依法实施专业技术判定、 医疗保险审核或仲裁、 商业保险审核等需要, 提出审核、 查阅或者复制病历资料要求,经办人员提供以下证实材料后, 医疗机构能够依据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、 司法机关、 保险或者负责医疗事故技术判定部门出具调取病历法定证实; （二）经办人本人有效身份证实;
　　（三）经办人本人有效工作证实（需与该行政机关、 司法机关、 保险或者负责医疗事故技术判定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要, 提出审核、 查阅或者复制病历资料要求,还应该提供保险协议复印件、 患者本人或者其代理人同意法定证实材料;患者死亡, 应该提供保险协议复印件、 死亡患者法定继承人或者其代理人同意法定证实材料。协议或者法律另有要求除外。
　　第二十一条 根据《病历书写基础规范》和《中医病历书写基础规范》要求, 病历还未完成, 申请人要求复制病历时, 能够对已完成病历先行复制, 在医务人员根据要求完成病历后, 再对新完成部分进行复制。
　　第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后, 由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员, 在要求时间内将需要复制病历资料送至指定地点, 并在申请人在场情况下复制; 复制病历资料经申请人和医疗机构双方确定无误后, 加盖医疗机构证实印记。
　　第二十三条 医疗机构复制病历资料, 能够根据要求收取工本费。