内蒙古自治区公共安全技术防范系统设计施工和维修备案申请表区外模板.doc

证书编号:

内蒙古自治区公共安全技术防范系统
设计、 施工和维修立案
申 请 表（区外）

申请单位: （盖章）
办公地址: 邮政编码:
法人代表: 联络电话:
联 系 人: 联络电话:
填报日期: 电子邮箱:

内蒙古自治区公安厅公共安全技术防范管理办公室制

填 写 说 明
一、 此申请表一式两份, 要求打印, 内容要真实完整, 申请表内各项如填写不下, 可另加附页（A4纸规格）。
二、 部分栏目填写说明:
1、 “证书编号”由公安厅安全技术防范管理办公室填写。
2、 “单位名称”指申请立案单位在工商管理部门注册正当名称。
3、 “持有安全技术防范资格证书或证实”指所在地省级公安机关技防管理部门颁发资格证书或者证实
4、 “企业性质”指全民、 集体、 个体、 合资、 独资及股份制等。
5、 “责任人”指企业董事长、 总经理（经理）、 厂长等。
6、 “申请范围”指申请从事何种类型技防工程。
7、 “机构设置情况”应以框图形式表示企业部门设置及人员编制情况。
8、 “培训证书编号”指公安厅安全技术防范管理办公室颁发专业培训证书编号。
三、 在申办立案登记时, 应提交以下资料（均用A4纸规格）:
1、 书面申请汇报, 委托证实书;
2、 营业执照复印件; （查验副本原件）
3、 所在地省级公安机关技防管理部门颁发资格证书或者证实复印件; （查验原件）
4、 驻自治区办事机构场所证实复印件; （查验原件）
5、 企业介绍;
6、 驻自治区办事机构关键责任人及技术人员身份证、 职称证书复印件;
7、 工程维护保障制度和售后服务方法。
8、 以上资料应加盖申报单位印章, 需提交资料原件, 验证后退回。

单位名称

单位地址

持有安全技术防范资格证书或证实及编号

法人代表

注册资金
万元
企业性质

责任人

联络电话

传真号码

工商营业执照编号

使用期至 年 月 日
驻自治区办事机构名称

驻自治区办事机构地址

驻自治区办事机构责任人姓名

联络电话

驻自治区办事机构人员情况
管理
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
其她
累计

机 构 设 置 情 况

管理人员及技术人员名单
序号
姓 名
年纪
文化程度
技术职称（务）
专业分类
培训证书编号

安全技术防范系统施工、 检测关键设备仪器明细表
序号
名称和型号规格
数量
生产地及出厂日期
机身号码
使用现况

公安厅技防
办意见

（盖章）

年 月 日
工程范围

证书编号

备 注