1、
证书编号:
内蒙古自治区公共安全技术防范系统
设计、 施工和维修立案
申 请 表（区外）
申请单位: （盖章）
办公地址: 邮政编码:
法人代表: 联络电话:
联 系 人: 联络电话:
2、
填报日期: 电子邮箱:
内蒙古自治区公安厅公共安全技术防范管理办公室制
填 写 说 明
一、 此申请表一式两份, 要求打印, 内容要真实完整, 申请表内各项如填写不下, 可另加附页（A4纸规格）。
二、 部分栏目填写说明:
1、 “证书编号”由公安厅安全技术防范管理办公室填写。
2、 “单位名称”指申请立案单位在工商管理部门注册正当名称。
3、 “持有安全技术防范资格证书或证实”指所在地省级公安机关技防管理部门颁发资格证书或者证实
4、 “企业性质”指全民、 集体、 个体、 合资、 独资及
3、股份制等。
5、 “责任人”指企业董事长、 总经理（经理）、 厂长等。
6、 “申请范围”指申请从事何种类型技防工程。
7、 “机构设置情况”应以框图形式表示企业部门设置及人员编制情况。
8、 “培训证书编号”指公安厅安全技术防范管理办公室颁发专业培训证书编号。
三、 在申办立案登记时, 应提交以下资料（均用A4纸规格）:
1、 书面申请汇报, 委托证实书;
2、 营业执照复印件; （查验副本原件）
3、 所在地省级公安机关技防管理部门颁发资格证书或者证实复印件; （查验原件）
4、 驻自治区办事机构场所证实复印件; （查验原件）
5、 企业介绍;
6、 驻自治区办
4、事机构关键责任人及技术人员身份证、 职称证书复印件;
7、 工程维护保障制度和售后服务方法。
8、 以上资料应加盖申报单位印章, 需提交资料原件, 验证后退回。
单位名称
单位地址
持有安全技术防范资格证书或证实及编号
法人代表
注册资金
万元
企业性质
责任人
联络电话
传真号码
工商营业执照编号
使用期至 年 月 日
驻自治区办事机构名称
驻自治区办事机构地址
驻自治区办事机构责任人姓名
联络电话
驻自治区办事机构人员情况
管理
人员
高级工程师
工程
5、师
助理工程师
技术员
其她
累计
机 构 设 置 情 况
管理人员及技术人员名单
序号
姓 名
年纪
文化程度
技术职称（务）
专业分类
培训证书编号
6、
安全技术防范系统施工、 检测关键设备仪器明细表
序号
名称和型号规格
数量
生产地及出厂日期
机身号码
使用现况
公安厅技防
办意见
（盖章）
年 月 日
工程范围
证书编号
备 注
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