胃肠道间质瘤预后影响因素的研究.doc

胃肠道间质瘤预后影响原因研究
胃肠道间质瘤（GIST）首先由Mazur和Klark在1983年提出, 特征性表示CD117, 部分表示DOG1及蛋白激酶PKC一θ[1,2], 为了临床上愈加好地指导GIST诊疗, 我们对山西省肿瘤医院106例消化道间叶性肿瘤进行了临床病理、 免疫组织化学和预后分析研究,评价影响GIST预后原因。
1资料及方法
1.1标本: 标本起源于山西省肿瘤医院收治106例消化道间叶性肿瘤, 均为4%甲醛固定,常规石蜡包埋切片,HE染色,两位高年
资病理医师复习切片。光镜下观察肿瘤细胞形态并统计50个高倍视野(high-power field,HPF)核分裂数。免疫组化染色标识抗体为CD117、 CD34、 SMA、 S-100。
1.2方法: 全部蜡块常规HE染色后显微镜下观察肿瘤组织分型; 显微镜下观察有核分裂相计数, 经原切片复检后确定目标组织, 制成组织芯片, 每例芯片直径0.2cm, 每例取2点, 植入已制好空白蜡块中, 制成芯片后进行免疫组化检验, 显微镜下观察免疫组化结果及50高倍视野下核分裂相。CD117受体单克隆抗体为MBA0345克隆系; CD34受体单克隆抗体为MBA0034克隆系; SMA受体单克隆抗体为MBA0003克隆系; S-100受体单克隆抗体为MBA0137克隆系。以上试剂均购自福建迈新试剂企业, 其它试剂和设备由山西省肿瘤医院病理科提供。免疫组化规程采取EnVision法, 结果判定分阳性和阴性结果,阳性为染色强度显著高于背景。CD117阳性为胞质和(或)胞膜呈棕黄色,S-100为胞质和胞核着色,其它均为胞质着色。
1.3随访　随访资料来自患者或家眷,末次随访日期为
12月31日.随访率56%,随访时间1～72个月, 随访中位时间为
26个月。随访51例GIST患者临床资料用来分析影响生存率原因。
1.4诊疗 91例确诊为GIST, 年纪为19-75岁, 平均53岁, 40岁以上者占84%; 男性43例, 妇性48例。91例GIST行手术诊疗, 85例GIST给予完整切除或扩大切除术同时作淋巴结清扫或联合脏器切除, 6例行姑息手术诊疗。
5统计学分析 采取SPSS12.0软件分析, 影响生存率单原因分析采取X2检验, 有统计学差异原因用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线, 采取cox回归模型进行多原因生存分析。
2结果　
2.1免疫组织化学结果 106例消化道间叶组织肿瘤确诊GIST91例, 其她病例中11例SMA阳性, 而 CD117和CD34均无表示, 诊疗为平滑肌肿瘤; 4例S-100蛋白阳性, CD117和CD34均无表示, 诊疗为神经鞘瘤。91例CD117阳性, 有弥漫胞质强阳性,有阳性表示稍弱,部分伴有胞膜着色和散在簇状着色。这其中54例同时表示CD34(阳性率72.9%),22例表示SMA(阳性率29.7%),4例表示S-100, 见图1-4。

2.2生物学行为分析 不一样肿瘤体积核分裂相患者术后生存率差异有统计学意义(P<0.05, 见表1), 肿瘤直径﹤5cm和核分裂﹤5个/50HPF患者生存率显著好于对照组, 见图5, 6。Cox回归分析显示GIST预后与核分裂相、 肿瘤体积相关性显著, 见表2。

3讨 论
CD117被认为是GIST最含有特征性免疫组织化学标识物[3-5],能在一定程度上提升GIST诊疗水平。马大烈等[5]标识122例GIST患者,并用经典平滑肌瘤和神经鞘瘤作为对照研究,结果发觉CD117阳性表示率为97%(118/122),消化道各个部分GIST中梭形细胞和上皮细胞都表示CD117。与此相反,真正平滑肌瘤和神经鞘瘤均不表示该蛋白。Hirota等[3]报道CD117阳性表示率81%, 我们分析其它19%GIST未表示CD117原因, 首先是GIST可能并未发生c-kit突变, 其次可能是所选试剂灵敏性原因, 另外不排除免疫组化本身技术性原因和以及试验中部分抗原热修复不满意所致。CD34在诊疗GIST上其特异性方面受到限制, CD117多与CD34等联合诊疗GIST。GIST亦可有肌源性或神经源性标识表示,如SMA、 MSA、 S-100和PGP9.5等, 但标识物大多呈局灶弱阳性,而肌源性标识物Desmin几乎均为阴性, SMA、 MSA,尤其是Desmin,在平滑肌瘤则是弥漫强阳性, S-100在神经鞘瘤弥漫强阳性。诊疗消化道平滑肌肿瘤最好有desmin阳性、 CD117阴性、 CD34阴性以及形态学支持,从而将GIST与平滑肌瘤相区分。
GIST预后影响原因是多年来学者们所关注一个问题, 多数学者认为, 肿瘤体积, 核分裂数和肿瘤解剖位置与患者预后有亲密关系[6、 7]。Hirota[3]报道GIST中存在c-kit原癌基因外显子11功效取得性突变并与肿瘤发展相关, Moskaluk等[8]和Ernst等[9]前后报道c-kit基因突变优先发生于恶性GIST,不过以后发觉c-kit基因突变只存在部分(57%)恶性GIST中,而GIST中CD117阳性表示率为81%～100%。李祖云等[10]对此解释是:用免疫组织化学技术所检测c-kit蛋白部分为野生型,c-kit基因突变会引发它生物学功效发生改变,但此时不影响它在免疫组织化学中染色, 所以,CD117不能作为判定GIST分化程度指标, 另外, 她研究结果认为CD34表示水平亦不能作为判定GIST良恶性指标(P>0.05)。Chou[11]等认为, 胃GIST生物学行为要好于小肠, 胃肿瘤生长多为膨胀性和外生性生长, 有呈带蒂状生长; 而小肠多为浸润性生长, 常早期出现腹膜转移, 完全切除率较低; 所以, 不一样部位肿瘤应采取不一样直径标准, 胃部GIST肿瘤直径大于5cm可提醒预后不良, 而在小肠直径大于2cm就提醒预后不良。朱雄增等[12]研究显示只要含有下述一项指征即提醒恶性:术中播散和转移;肌层、 粘膜或周围组织浸润;脉管浸润或瘤栓形成;肿瘤性坏死;核分裂≥10个/50HPF;瘤细胞围绕血管呈簇状排列;细胞密集且显著异型。含有指征越多,诊疗恶性越可靠,恶性程度也越高,复发和转移概率越大,术后需主动诊疗。GIST生物学行为较难判定,但复发和转移概率很低,即使复发,也有手术处理机会,所以术后需亲密随访。
本组术后生存率分析结果: 核分裂﹤5个/50HPF组3年生存率（88%）显著优于﹥5个/50HPF组（P=0.015）; 直径﹤5cm组3年生存率显著优于﹥5 cm组（P=0.040）, Cox 回归分析显示GIST预后与核分裂相、 肿瘤体积相关性显著。本组研究不足之处是因为有随访资料病例较少, 但数据显示差异有统计学意义, 这还有待近一步扩大样本量研究。11例死亡患者死亡关键原因是广泛侵犯邻近器官和经血管转移至肝、 肺, 还有1例因合并消化道癌而死亡。
参考文件
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３、 Hirota S,Isozaki K,Moriyama Y, et al.Gain of functionmutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors.Science,1998, 279:577-580.
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