特种设备作业人员证复审表格填写样板模板.doc

特种设备作业人员证复审办理指南:
1、  特种设备作业人员复审申请表;
2、  持证人身份证原件; (需扫描)
3、  特种设备作业人员证原件;
4、  相片2张（近期2寸免冠白底彩照）;
5、  委托书;
6、  持证期间用人单位或专业培训机构出具安全教育和培训证实;
7、  持证期间用人单位出具没有违章作业等不良统计证实;
8、  持证期间用人单位出具中止所从事持证项目作业时间未超出一年证实;
9、  医院提供本年度体检汇报（锅炉水处理及焊工项目需提交, 其她项目不需要）;

注: 下附表格
特种设备作业人员复审申请表

姓 名

性 别

照片
通信地址

学 历

邮政编码

身份证号

联络电话

申请复审
作业种类

申请复审作业
项目（代号）

证件编号

首次领证日期

是否委托考试机构办理复审手续: □是 □否
用人单位

单位地址

单位联络人

联络电话

工作 简历
本人从XXXX年XX月至从XXXX年XX月期间, 在江门市XXXXXXXXX有限企业从事叉车驾驶作业工作。
安全教育和培训情况
本人自上期持证书以来, 每年参与本单位组织该持证项目安全再教育培训和学习, 年度培训学习时间不少于20个课时。
复审
资料
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证实
持证期间没有违章作业等不良统计证实
□其她（相关安全技术规范另有要求或考评纲领对身体情况有特殊要求）

申明: 本人对所填写内容和所提交资料真实性负责。
申请人（签字）: 年 月 日

证 明

兹证实 , 身份证号码 , 在持所申请复审特种设备作业人员证书期间:
接收特种设备及相关法律、 法规、 内部管理制度安全教育、 对应作业项目专业技术、 安全知识以及操作技能培训, 累计 20课时以上, 满足对应项目考评纲领复审要求。
特此证实!
申明: 本单位对以上内容真实性负责。

单位（加盖公章）:
年 月 日

证实

兹证实 , 身份证号码 , 在持所申请复审特种设备作业人员证书期间:
遵守特种设备相关法律法规和规章制度, 未发生违章作业等不良行为。
特此证实!
申明: 本单位对以上内容真实性负责。

单位（加盖公章）:
年 月 日

证实

兹证实 , 身份证号码 , 在持所申请复审特种设备作业人员证书期间:
从事对应特种设备作业, 未发生超出12个月间断作业现象。
特此证实!
申明: 本单位对以上内容真实性负责。

单位（加盖公章）:
年 月 日

委托书

本人 , 身份证号码 , 现委托江门市特种设备协会向江门市质量技术监督局申请办理特种设备作业人员证件复审手续。

委托人:
　　　　　　　　　　　　　　　　（署名并印上指模）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　

特种设备作业人员体检表

申请人填报事项
姓 名

性别

年纪

贴相片处
作业种类

作业项目

身份证号

医疗机构填写事项
疾病或
情况
□心脏病 □癫痫 □精神病
□眩晕 □高血压 □突发性昏厥
医疗机构盖章
身 高

血 压

听 力
左:
辨色力

右:
视 力
左:
是否矫正
□是 □否
右:
是否矫正
□是 □否
上 肢
左上肢:
下 肢
左下肢:
右上肢:
右下肢:
躯 干

颈 部

结论: 医生署名:
年 月 日
注:
1、 请用钢笔或签字笔填写, 字迹工整清楚;
2、 此表格必需由镇级及以上医疗机构盖章。