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护理文书书写规范

护理文书包含体温单、 医嘱单（长久医嘱单、 临时医嘱单）、 护理统计单、 手术护理统计单。
第一部分 基础要求
一、 护理文书书写应该客观、 真实、 正确、 立刻、 完整, 内容简明扼要, 关键突出, 表述确切, 不主观臆断。
二、 护理文书应该使用红、 蓝黑墨水或碳素墨水笔书写, 需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。护理文书书写要求文字工整, 字迹清楚, 表述正确, 语句通顺, 标点正确。书写过程中出现错字时, 应该用原色笔双线划在错字上并署名, 不得采取刮、 粘、 涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、 护理文书书写应该正确使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、 体征、 疾病名称等可使用外文。统计时间应用二十四小时制。
四、 护理文书应该根据要求内容由注册护士书写, 实习护士书写护理文书, 应该经过本科室注册护士审阅、 修改并署名。
五、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时, 应该注明修改日期、 修改人员署名, 并保持原统计清楚、 可辨。
六、 因抢救急危患者, 未能立刻书写病历, 相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记。
七、 抢救危重患者时, 应该书写抢救统计。对收入急诊观察室患者, 应该书写留观期间观察统计。
八、 住院手术病人应有手术护理统计单。
九、 护理统计书写关键内容必需与医生病历统计相吻合。
十、 每次护理统计后护士应签全名,电子护理统计打印出后需手工签全名。

第二部分 护理文书书写格式及内容要求
一、 体温单（样式见278页）
（一）眉栏及页数用蓝色笔填写, “住院日期”统计要求入院第1天应填写“年、 月、 日”, 每页第1天应填写“月、 日”, 其次只填写“日”, 如在7天中遇新月份或年度, 则应填写“月、 日”或“年、 月、 日”。数字一律用阿拉伯数字表示, 如“11-6”或“-11-6”。
（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）
1.对应时间内, 纵向顶格填写入院、 急诊手术入院、 急诊手术转科、 出院、 转科、 手术、 分娩、 请假、 拒试、 死亡, 除手术、 请假、 拒试不写时间外, 其她均应写出对应时间, 要求具体到时和分, 竖破折号占两个小格。
2.患者请假或因故离院须经医师同意, 并推行对应手续, 护士方可在体温单上注明如“请假”, 并附“病人请假统计单”。
（三）其她内容填写或录入
1.数据计量单位
体温（℃）、 脉搏（次／分）、 心率（次／分）、 呼吸（次／分）、 大便（次）、 出入量（ml）、 体重（Kg, 新生儿体重以“g”为单位）、 血压（mmHg）。小儿年纪统计: 新生儿正确到小时（如3天, 表示3天零8小时）; 婴儿正确到天（如8月, 表示8个月零2天）; 一岁以上小儿正确到月（如3岁, 表示3岁零1月）。
2.血压、 体重数据填写或录入
入院当日应有血压、 体重统计, 每七天最少统计1次体重。因病情限制不能测量体重者, 在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次, 或需每日数次测量血压者, 如已统计在护理统计单上, 则能够不统计在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压, 5岁以下能够免测, 其它特殊情况按医嘱实施。
3.大便次数填写或录入
每隔二十四小时填写前1天大便次数。如无大便, 记“0”; 如系灌肠后大便次数, 应于次数后加短斜线写E, 如1／E表示灌肠后大便1次; 0／E表示灌肠后未解大便; 1 2／E表示灌肠前大便1次, 灌肠后大便2次; 3/2E表示灌肠两次后大便3次; “*／E”表示灌肠后大便10次或以上, “*”表示大便10次或以上或人工肛门。
4.手术后天数填写或录入
（1）手术当日用红笔在体温单对应栏内填写“手术”, 手术次日开始记数, 连续填写或录入数据10天。
（2）如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后第1天, 第三次依这类推。
5.液体出入量填写或录入
如二十四小时入量、 二十四小时出量、 尿量等, 统计前1天数据。如有专科特殊项目可依据需要填写或录入对应数据。
1. 疼痛评定数据录入
依据患者疼痛评定结果, 绘制评分分值, 在体温单上用“■”表示,
患者无痛, 则默认为“0”。
（四）体温、 脉搏、 呼吸曲线绘制方法
1.体温数据录入/曲线绘制
（1）体温绘制符号
口温为蓝“●”、 腋温为蓝“×”、 肛温为蓝“○”; 体温≥39℃以上时应绘制降温方法采取后体温, 以红“○”表示绘制在降温方法前温度同一纵格内, 用红色虚线连接; 体温不升者, 于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字, 占2格。
（2）测量时间要求及数据录入
①发烧患者体温≥38.5℃时每日测量6次; 体温≥39℃以上时半小时后应测量降温方法后体温。
②新入或转科且无发烧患者每日测量2次连续测量3天, 手术、 分娩患者每日测量3次连续测量3天。（精神病院、 儿童医院自行要求）
③危重患者无发烧者最少每日测量4次体温。
④通常患者无发烧者每日测量1次。
2．脉搏数据录入/曲线绘制
（1）脉搏以红“●”表示, 相邻脉搏以红线相连。
（2）脉搏与体温重合一点时, 若系口温则先画蓝“●”表示体温, 再将红“○”画于其外表示脉搏; 若系肛温先画蓝“○”表示体温, 其内画红“●”表示脉搏; 若系腋温, 则先画蓝“×”表示体温, 再将红“○”画于其外表示脉搏。
3.呼吸数据录入/曲线绘制
（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏对应时间内填写, 相邻两次呼吸上下交错填写, 先上后下。
（2）辅助呼吸标识, 在起始对应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”, 用“↑”标识开始, 终止以“↓”标识; 呼吸机设定频率以数字表示, 用蓝色笔在呼吸栏对应时间内填写, 相邻两次呼吸上下交错填写, 先上后下。
二、 医嘱单
1.长久医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全, 有实施时间及实施者署名。对于转科、 手术、 分娩患者或长久医嘱需整理者, 需要停止以前全部长久医嘱等情况时, 应在长久医嘱单内写明“转科医嘱”、 “术后医嘱”、 “产后医嘱”、 “整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人查对。
2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱单, 如“青霉素皮试（+）”（+号用红笔书写）。
3.长久医嘱实施单（给药单、 输液单、 诊疗单等）由所在科室保留2周
三、 护理统计（样式详见279~282页）
（一）适用范围
1.危重患者（病重、 病危、 尤其护理患者）;
2.非病危、 病重一级护理患者;
3.病情发生改变、 有监护需求患者;
4.手术、 介入检验、 输血、 特殊诊疗或特殊用药者;
5.医嘱需统计对应客观指标者;
6.各专科有特殊要求者;
7.有自杀倾向患者;
8.有行为异常、 精神障碍者。
（二）统计频次
1.病危患者、 尤其护理患者应该最少每2小时统计1次生命体征; 病重患者、 一级护理患者能够依据患者病情情况适时统计。
2.手术当日要有术后护理情况统计;
3.依据医嘱进行观察统计;
4.依据专科特点和要求进行观察统计;
5.患者发生病情改变时, 应该立刻客观统计。
6.输血护理统计
（三）统计要求
1.应为特护患者制订“护理计划”, 护理计划应条理清楚, 关键突出, 含有针对性和可操作性, 病情改变时应有修订时间及方法。护理计划可手写或用印制表格打印, 打印字体规范, 正文为“宋体、 五号”字。
2.书写内容要求
（1）尤其护理统计应包含患者二十四小时内病情评定、 护理方法和效果评价;
（2）病情评定统计客观、 正确, 书写内容应含有专科护理特点, 并与护理计划或方法相符合, 包含病人情绪情况、 生命体征改变情况、 护理计划或方法实施过程及效果评价, 健康教育内容及效果评价, 病情改变时处理, 是否立刻向医生汇报等。统计者署名。
（3）手术当日关键统计麻醉方法、 手术名称、 手术情况（顺利否、 出血量等）、 患者返回病室时间、 生命体征、 保持何种体位、 皮肤情况、 伤口情况、 多种管道及引流情况等。
3.需要统计药疗医嘱实施情况时, 全部药疗医嘱均需分组注明给药路径。
4.依据医嘱统计出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”; 全天总结书写为“二十四小时总结”, 小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结, 统计总量正确到每毫升, 并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足二十四小时, 按实际时间数统计。非危重患者医嘱需统计尿量和二十四小时出入量时可直接将总量记在体温单上。
5.出入量计算方法。
（1）入量包含摄入量(即食物含水量、 饮水量、 鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。
（2）出量包含尿量、 呕吐物含水量、 痰液量、 大便含水量、 多种引流量、 血液及腹膜透析超滤量。
（3）雾化吸入液体量不计算其入量, 膀胱冲洗、 血液滤过、 血液透析、 腹膜透析注入量和排出量差值纳入出入量计算。
6.护理统计应从护理观察角度动态和连续反应患者客观情况, 护理统计书写关键内容(生命体征、 手术时间、 死亡时间、 病情发生改变时间、 伤口引流量、 引流液性质、 压疮大小等描述)必需与医生病历统计相吻合。危重患者病情小结各医院自行要求。
7.护理统计应该依据对应专科护理特点书写, 不一样专科护理统计表格能够依据专科特点设计, 以简化实用为标准。
8.如患者死亡, 护理统计最终只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。
9.输血护理统计
输血护理统计内容包含: 患者输血前、 输血结束后生命体征、 输入血液制品种类、 血型、 输血量、 输血速度、 输血开始时间、 结束时间。输血时、 输血15分钟、 输血中、 输血毕有没有不良反应。
10.手术护理统计
手术护理统计是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、 敷料统计, 应该在手术结束后即时完成。内容包含患者姓名、 住院病历号、 （ID号）、 手术日期、 手术名称、 麻醉方法、 护理情况、 所用器械和敷料数量清点查对, 巡回护士和手术器械护士署名等。
（1）手术护理统计单为表格式, 术前、 术中、 术毕内容用打“√”或填写方法统计, 不得漏项, 其中不能涵盖关键内容统计在“备注”栏内。
（2）术前巡回护士应查对病人基础情况, 如科室、 床号、 姓名、 性别、 年纪、 住院病历号、 （ID号）、 生命体征、 术前诊疗、 手术名称、 手术部位、 麻醉方法、 手术间号、 备皮、 药敏试验结果、 多种插管、 术前用药、 义齿、 金属物品、 珍贵物品等。
（3）手术开始前, 器械护士与巡回护士共同清点、 查对手术包中多种器械、 敷料数量, 由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在对应栏内, 每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、 后再分别清点查对一次。手术中数次追加器械、 敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。
（4）清点查对后由巡回护士和手术器械护士各自署名, 如无手术器械护士等特殊情况, 由巡回护士与手术医师查对并各自署名。
（5）手术结束缝合体腔或皮肤前, 发觉器械、 敷料数量与实际使用量不符, 护士应立刻通知手术医师共同查找, 查找结果应统计在“其她”, 参与查找医师、 护士各自署名。
（6）手术中需要交接班时, 器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、 敷料数量, 并由巡回护士如实统计。
（7）手术毕, 由巡回护士将手术护理统计单置于患者病历中送回病房。
（8）多种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具标识等应粘贴在手术护理统计单后面。