母婴保健技术申请表模板.doc

附表1

母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关:

申请单位: 地 址:

机构类别:

全部制形式:

申请技术服务项目

提交文件目录:
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）

申请单位: （章）
年 6 月 9 日

附表2

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位 （章）

法定代有些人 （章）

登记号

机构性质

申请日期 6 月 9 日

同意文件 字（ ）第 号

中国卫生部制

附表2-1

填 表 说 明

1、 此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》
时专用。
2、 医疗机构代码 根据卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码
及数据库管理措施（暂行）和补充要求相关要求填写》。
3、 附表2-2隶属关系 在后面括号中填写应选项目号码, 只能填一个。
4、 附表2-2全部制形式 在后面括号中填写应选项目号码, 只能填
一个。
5、 附表2-2服务对象 填写要求同4
6、 附表2-2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者, 填写其法定代表
人姓名; 医疗保健机构若无法人地位, 则填写含有法人地位主管单位
法定代表人姓名。
7、 附表2-3在科室设置情况表□内用划“√”方法填报。
8、 附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）,
应填报到所列二级科目; 未划分二级学科（专业级）, 只填报到一级
服务科目; 未开展服务科目无须填报。
9、 附表2-4在每项空格中填写对应项目人数。
10、 附表2-4人员情况除检验、 护理、 医技科室外, 只填写取得《母婴保健
技术考评合格证书》医疗保健技术人员。
11、 附表2-5设备 医疗保健机构根据《母婴保健专题技术服务基础标准》
要求医疗设备标准, 逐项填写。

附表2-2 医疗保健机构简况
机构名称:
机构评审同意等级: 一 级 等
登记号(医疗机构代码) L-04000001-C0001
全部制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其她 ( 2 )
隶属 (1)中央属(2)省、 自治区、 直辖市属(3)直辖市区、 省辖市、 地域(盟)属(4)省
关系 辖市区、 (5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其她 ( 5 )
主管单位名称
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ 1 ）
机构地址
电话
传真
邮政编码
法定代表人
姓名 性别 男
关键责任人
姓名 性别 男
出生年月 1963.1 专业 内科
出生年月 1963.1 专业 内科
职务 院长 职称 副主任医师
职务 院长 职称 副主任医师
最高学历 大专
最高学历 大专
服务方法 √小区母婴保健√门诊√住院 □家庭病床 □巡诊 □其她
床位数 30
备注

附表2-3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表 请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01
妇女保健科

√06.
内科

□01.01
青春期保健

□01.02
围产期保健

√07.
外科

□01.03
更年期保健

□01.04
妇女心理行为

√08.
眼科

□01.05
妇女营养

□01.06
女职员职业保健

√09.
耳鼻咽喉科

□01.07
其她

□10.
口腔科

□02.
儿童保健科

□02.01
集体儿童保健

□
皮肤科

□02.02
儿童生长发育

□02.03
儿童营养

□
精神科

□02.04
儿童心理行为

□02.05
儿童五官保健

□
传染科

□02.06
儿童康复

□02.07
其她

□
麻醉科(手术室)

□03
婚检专科

√15.
医学检验科

□03.01
男性婚检

√15.01
常规检验

□03.02
妇性婚检

√15.02
生化检验

√15.03
内分泌检验

√04
妇产科

□15.04
临床免疫

√04.01
妇科

□15.06
遗传检验: 细胞检验

√04.02
产科

分子检验

□04.03
计划生育

□15.06
其她

□04.04
内分泌

□04.05
生殖健康

□16.
病理科

□04.06
其她

√17.
医学影像科

□05.
儿科

√17.01
X线诊疗专业

□05.01
新生儿抢救

√17.02
超声诊疗专业

□05.02
小儿传染病

√17.03
心电诊疗专业

□05.03
小儿消化

□17.04
脑电及脑血流图诊疗专业
□05.04
小儿呼级

□17.05
神经肌肉电图专业

□05.05
小儿心脏病

□17.06
其她

□05.06
小儿肾病

□05.07
小儿血液病

√18.
中医科

□05.08
小儿神经病学

□05.09
小儿内分泌

□19.
其她

□05.10
小儿遗传病

□05.11
小儿免疫

□05.12
小儿营养不良性疾病防治

□05.13
其她

附表2-4 人员情况
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士

儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士

婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士

女 男
女 男
女 男
女 男
女 男

妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士
助产士

2

2
5
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士

遗传
科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士

泌尿
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师
医 士

检验科
主任医师
副主任医师
主管检验师
检验师
检验士

1

医技
科室
主任医师
副主任医师
主管技师
技 师
技 士

3

护理
专业
主任医师
副主任医师
主管护师
护 师
护 士
护理员

1
1
13

附表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况

婚前医学检验设备

产前诊疗、 遗传病诊疗设备

(1)妇科检验台、 检验床
√
(1)B型超声诊疗仪
√

(2)男、 女婚检常规器械
√
(2)一般双目、 三筒研究显微镜
√

(3)听诊器、 血压、 体重计
√
(3)隔水式培养箱、 恒温干燥箱
√

(4)化验和X光机辅助设备
√
(4)一般电冰箱、 一般离心机
√

(5)其它

(5)自动纯水蒸馏器、 负压吸引器
√

终止妊娠、 结扎手术设备

(6)超净工作台

(1)手术床、 器械台、 柜
√
(7)大容量一般、 台式高速离心机

(2)负压吸引器、 冲洗设备
√
(8)低湿电冰箱、 恒温水浴箱
√

(3)照明灯、 紫外线消毒灯
√
(9)低压、 高压是泳仪

(4)常见消毒药品或制剂
√
(10)恒温水浴摇床、 恒温震荡器

(5)必备抢救设施及物品
√
(11)一般天平、 分析天平
√

(6)手术包
√
(12)PCR热循环仪、 液体混合器

(7)供血、 配血、 输血设备

(13)磁力加热搅拌器、 酚蒸馏器

(8)供氧、 抢救监护设备
√
(14)三用紫外分析仪

(9)消毒设施(高压灭菌锅)
√
(15)紫外分光、 荧光分光光度计

(10)相关检验等辅助设施
√
(16)酶标仪、 同位素检测仪

(11)转送危、 重病人设备
√
(17)其它

注: 栏目不够请另附页

附表2-6 提交文件、 证件和上级主管部门意见

申请母婴保健技术服务执业许可登记提交文件、 证件名称

《医疗机构执业许可证》影印件及副本
相关医师《母婴保健技术考评合格证书》

上级主管

部门签署

意 见

年 月 日 （章）