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1、附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关: 申请单位: 地 址: 机构类别: 全部制形式: 申请技术服务项目 提交文件目录: （1） （2） （3） （4） （5） 申请单位: （章） 年 6 月 9 日 附表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代有些人 （章） 登记号 机构性质 申请日期
2、 6 月 9 日 同意文件 字（ ）第 号 中国卫生部制 附表2-1 填 表 说 明 1、 此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》 时专用。 2、 医疗机构代码 根据卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码 及数据库管理措施（暂行）和补充要求相关要求填写》。 3、 附表2-2隶属关系 在后面括号中填写应选项目号码, 只能填一个。 4、 附表2-2全部制形式 在后面括号中填写应选项目号码, 只能填 一个
3、 5、 附表2-2服务对象 填写要求同4 6、 附表2-2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者, 填写其法定代表 人姓名; 医疗保健机构若无法人地位, 则填写含有法人地位主管单位 法定代表人姓名。 7、 附表2-3在科室设置情况表□内用划“√”方法填报。 8、 附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）, 应填报到所列二级科目; 未划分二级学科（专业级）, 只填报到一级 服务科目; 未开展服务科目无须填报。 9、 附表2-4在每项空格中填写对应项目人数。 10、 附表2-4人员情况除检验、 护理、 医技科室外, 只填
4、写取得《母婴保健 技术考评合格证书》医疗保健技术人员。 11、 附表2-5设备 医疗保健机构根据《母婴保健专题技术服务基础标准》 要求医疗设备标准, 逐项填写。 附表2-2 医疗保健机构简况 机构名称: 机构评审同意等级: 一 级 等 登记号(医疗机构代码) L-04000001-C0001 全部制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其她 ( 2 ) 隶属 (1)中央属(2)省、 自治区、 直辖市属(3)直辖市区、 省辖市、 地域(盟)属(4)省 关系 辖市区、
5、 (5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其她 ( 5 ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ 1 ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别 男 关键责任人 姓名 性别 男 出生年月 1963.1 专业 内科 出生年月 1963.1 专业 内科 职务 院长 职称 副主任医师 职务 院长 职称 副主任医师 最高学历 大专 最高学历 大专 服务方法 √小区母婴保健√门诊√住院 □
6、家庭病床 □巡诊 □其她 床位数 30 备注 附表2-3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 妇女保健科 √06. 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 √07. 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 √08. 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职员职业保健 √09. 耳鼻咽喉科 □01.07
7、 其她 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □ 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □ 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □ 传染科 □02.06 儿童康复 □02.07 其她 □ 麻醉科(手术室) □03 婚检专科 √15. 医学检验科 □03.01 男性婚检 √15.01 常规
8、检验 □03.02 妇性婚检 √15.02 生化检验 √15.03 内分泌检验 √04 妇产科 □15.04 临床免疫 √04.01 妇科 □15.06 遗传检验: 细胞检验 √04.02 产科 分子检验 □04.03 计划生育 □15.06 其她 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康 □16. 病理科 □04.06 其她 √17. 医学影像科 □05. 儿科
9、 √17.01 X线诊疗专业 □05.01 新生儿抢救 √17.02 超声诊疗专业 □05.02 小儿传染病 √17.03 心电诊疗专业 □05.03 小儿消化 □17.04 脑电及脑血流图诊疗专业 □05.04 小儿呼级 □17.05 神经肌肉电图专业 □05.05 小儿心脏病 □17.06 其她 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 √18. 中医科 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □19. 其她
10、 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿免疫 □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □05.13 其她 附表2-4 人员情况 妇女 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿童 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 婚检 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇产科 主任医师
11、 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 2 2 5 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 遗传 科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 泌尿 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 检验科 主任医师 副主任医师 主管检验师 检验师 检验士 1 医技 科室 主任医师 副主任医师 主管技师 技 师 技 士 3
12、 护理 专业 主任医师 副主任医师 主管护师 护 师 护 士 护理员 1 1 13 附表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况 婚前医学检验设备 产前诊疗、 遗传病诊疗设备 (1)妇科检验台、 检验床 √ (1)B型超声诊疗仪 √ (2)男、 女婚检常规器械 √ (2)一般双目、 三筒研究显微镜 √ (3)听诊器、 血压、 体重计 √ (3)隔水式培养箱、 恒温干燥箱 √ (4)化验和X光机辅助设备 √ (4)一般电冰箱、 一般离心机 √ (5)其它 (5)自动纯水蒸
13、馏器、 负压吸引器 √ 终止妊娠、 结扎手术设备 (6)超净工作台 (1)手术床、 器械台、 柜 √ (7)大容量一般、 台式高速离心机 (2)负压吸引器、 冲洗设备 √ (8)低湿电冰箱、 恒温水浴箱 √ (3)照明灯、 紫外线消毒灯 √ (9)低压、 高压是泳仪 (4)常见消毒药品或制剂 √ (10)恒温水浴摇床、 恒温震荡器 (5)必备抢救设施及物品 √ (11)一般天平、 分析天平 √ (6)手术包 √ (12)PCR热循环仪、 液体混合器 (7)供血、 配血、 输血设备 (1
14、3)磁力加热搅拌器、 酚蒸馏器 (8)供氧、 抢救监护设备 √ (14)三用紫外分析仪 (9)消毒设施(高压灭菌锅) √ (15)紫外分光、 荧光分光光度计 (10)相关检验等辅助设施 √ (16)酶标仪、 同位素检测仪 (11)转送危、 重病人设备 √ (17)其它 注: 栏目不够请另附页 附表2-6 提交文件、 证件和上级主管部门意见 申请母婴保健技术服务执业许可登记提交文件、 证件名称 《医疗机构执业许可证》影印件及副本 相关医师《母婴保健技术考评合格证书》 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章）
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