2023年福建省幼儿园教师资格申请人员体检表.doc

福建省幼稚园教师资格申请人员体检表

姓名

年龄

性别

婚否

民族

相

片

籍贯

工 作
单 位

联络
电话

既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五

官

科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力

签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:

签名
鼻
嗅 觉

鼻及鼻窦

面 部

咽 喉

口 腔
唇 腭

牙齿

医师意见:

签名
是 否
口 吃

发 音 是
否 嘶 哑

外

科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:

签名
淋 巴

脊 柱

四 肢

关 节

皮 肤

颈 部

其 它

内

科
营养状况

医师意见:

签名
血 压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其他

化验检查
淋球菌

滴 虫

签名
梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）

胸 部 透 视

签名
粘 贴 报 告 单

体
检
结
论

负责医师签名:
体
检
意
见

体检医院公章
年 月 日
阐明：1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史，受检者应如实填写，并签字确认；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。

福建省教师资格申请人员体检表

姓名

年龄

性别

婚否

民族

相

片

籍贯

工 作
单 位

联络
电话

既 往 病 史
本 人 如 实 填 写

五

官

科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力

签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:

签名
鼻
嗅 觉

鼻及鼻窦

面 部

咽 喉

口 腔
唇 腭

牙齿

医师意见:

签名
是 否
口 吃

发 音 是
否 嘶 哑

外

科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:

签名
淋 巴

脊 柱

四 肢

关 节

皮 肤

颈 部

其 它

内

科
营养状况

医师意见:

签名
血 压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其他

胸 部 透 视

签名
粘 贴 报 告 单

体
检
结
论

负责医师签名:
体
检
意
见

体检医院公章
年 月 日