数信系高等学校学生及家庭情况调查表和高等学校家庭经济困难学生认定申请表模板.doc

附件1:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校: 陕西青年职业学院 院（系）: 数子信息技术系 专业: 计算机信息管理 年级: 级
学生本人基础情况
姓 名
张蕾蕾
性 别
女
出 生
年 月
1992/08
民 族
汉
身份证号 码
6105288
政治
面貌
团员
入学前
户 口
□城镇 √农村
家庭人口 数
6
毕业
学校
流曲中学
个 人
特 长
打羽毛球
孤 残
□是 √否
单 亲
□是 √否
烈士儿女
□是 √否
家庭通讯信息
具体通讯地址
陕西省渭南市富平县底店乡草滩村一组
邮政编码
711709
联络电话
（区号）－
家庭组员情况
姓名
年纪
与学生
关 系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康情况
张忍关
47
父亲
在家
务农
5000
患病
周小利
46
母亲
在家
务农

患病

影响家庭经济
情况相关信息
家庭人均年收入 800 （元）。学生本年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾难情况: 干旱 。家庭遭受突发意外事件: 无 。
家庭组员因残疾、 年迈而劳动能力弱情况: 爷爷年迈并患重病, 父亲腰部摔伤不能干过重体力活 。
家庭组员失业情况: 只有父亲一个劳动力 。家庭欠债情况: 欠债30000 。
其她情况: 。
签章
学 生
本 人
张蕾蕾
学生家长或监护 人

张忍关

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
具体通讯地址
陕西省渭南市富平县
邮政编码

联络电话
（区号）－

附件2:
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校: 陕西青年职业学院
学生本人基础情况
姓 名
张蕾蕾
性 别
女
出生年月
1992/08
民 族
汉
身份证号码
6105288
政治面貌
团员
家庭人均
年 收 入
800元
学 院
陕西青年职业学院
系
数字信息技术系
专 业
计算机信息管理
年 级

班
计算机信息管理
在校联络电话

学生陈说申请认定理由
家有六口人, 爷爷、 奶奶年迈多病, 母亲去年得了一场大病, 动过手术, 没有什么劳动力。哥哥和我还要上学, 只有父亲一个劳动力。再加上家庭遭受自然灾难影响, 农作物没有什么好收成。只有父亲一个人负担着这个重担。再看看现在, 家庭这个重担已经把父亲折磨骨瘦如柴了, 现在父亲体力一大不如以前了, 再加上腰部摔伤, 干不动过重体力活了。为了给父母降低部分压力, 也为了自己愈加全身心投入学习, 我真切期望校领导能够同意!

学生签字: 张蕾蕾 年10 月 30 日
注: 可另附具体情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济通常困难 □
陈说理由

评审小组组长签字: 年 月 日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济尤其困难 □
D.家庭经济不困难 □
认定决定
院系意见
经评审小组推荐、 本院（系）认真审核后,
√同意评审小组意见。
□ 不一样意评审小组意见。调整为 。
工作组组长签字:
年 月 日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请, 本机构认真核实,
□ 同意工作组和评审小组意见。
□ 不一样意工作组和评审小组意见。调整为:
。
责任人签字:
年 月 日
（加盖部门公章）

附件3:
陕西青年职业学院家庭经济困难学生电子档案
院系: 上报时间:
序号
学号
身份证号
姓名
性别
学历
院系
毕业时间
家庭人均年收入
（元）
户口类别
贫困程度
已获助
金额

注: “学历”填写本科或专科。