1、附件1:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校: 陕西青年职业学院 院（系）: 数子信息技术系 专业: 计算机信息管理 年级: 级
学生本人基础情况
姓 名
张蕾蕾
性 别
女
出 生
年 月
1992/08
民 族
汉
身份证号 码
6105288
政治
面貌
团员
入学前
户 口
□城镇 √农村
家庭人口 数
6
毕业
学校
流曲中学
个 人
特 长
打羽毛球
孤 残
□是 √否
单 亲
□是 √否
烈士儿女
□是 √否
家庭通讯信息
2、
具体通讯地址
陕西省渭南市富平县底店乡草滩村一组
邮政编码
711709
联络电话
（区号）－
家庭组员情况
姓名
年纪
与学生
关 系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康情况
张忍关
47
父亲
在家
务农
5000
患病
周小利
46
母亲
在家
务农
患病
影响家庭经济
情况相关信息
家庭人均年收入 800 （元）。学生本年已获资助情况
3、 。
家庭遭受自然灾难情况: 干旱 。家庭遭受突发意外事件: 无 。
家庭组员因残疾、 年迈而劳动能力弱情况: 爷爷年迈并患重病, 父亲腰部摔伤不能干过重体力活 。
家庭组员失业情况: 只有父亲一个劳动力 。家庭欠债情况: 欠债30000 。
4、其她情况: 。
签章
学 生
本 人
张蕾蕾
学生家长或监护 人
张忍关
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
具体通讯地址
陕西省渭南市富平县
邮政编码
联络电话
（区号）－
附件2:
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校: 陕西青年职业学院
5、
学生本人基础情况
姓 名
张蕾蕾
性 别
女
出生年月
1992/08
民 族
汉
身份证号码
6105288
政治面貌
团员
家庭人均
年 收 入
800元
学 院
陕西青年职业学院
系
数字信息技术系
专 业
计算机信息管理
年 级
班
计算机信息管理
在校联络电话
学生陈说申请认定理由
家有六口人, 爷爷、 奶奶年迈多病, 母亲去年得了一场大病, 动过手术, 没有什么劳动力。哥哥和我还要上学, 只有父亲一个劳动力。再加上家庭遭受自然灾难影响, 农作物没有什么好收成。只有父
6、亲一个人负担着这个重担。再看看现在, 家庭这个重担已经把父亲折磨骨瘦如柴了, 现在父亲体力一大不如以前了, 再加上腰部摔伤, 干不动过重体力活了。为了给父母降低部分压力, 也为了自己愈加全身心投入学习, 我真切期望校领导能够同意!
学生签字: 张蕾蕾 年10 月 30 日
注: 可另附具体情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济通常困难 □
陈说理由
评审小组组长签字: 年 月 日
7、
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济尤其困难 □
D.家庭经济不困难 □
认定决定
院系意见
经评审小组推荐、 本院（系）认真审核后,
√同意评审小组意见。
□ 不一样意评审小组意见。调整为 。
工作组组长签字:
年 月 日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请, 本机构认真核实,
□ 同意工作组和评审小组意见。
□ 不一样意工作组和评审小组意见。调整为:
。
责任人签字:
8、 年 月 日
（加盖部门公章）
附件3:
陕西青年职业学院家庭经济困难学生电子档案
院系: 上报时间:
序号
学号
身份证号
姓名
性别
学历
院系
毕业时间
家庭人均年收入
（元）
户口类别
贫困程度
已获助
金额
9、
注: “学历”填写本科或专科。
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