新农业机械事故处理文书表格模板.doc

附件1:
装————————————————————订————————————————————线
年 第 号

农机事故案卷

事故类别

肇 事 人

肇事机械

肇事时间

肇事地点

伤亡人数

经 办 人

立案单位

立卷时间

中国农业部制
附件2:
卷内目录

序号
名 称
日期
页 号
备 注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

附件3:
农机事故案件记录表
第 号
案 由

案件起源

接报时间

接报方法

农机名称

型号

号牌

报案人
姓名（名称）

性别

报案（联络）电话

住址
（或单位）

附 注

接报统计:

受案人意见

签 名: 年 月 日

领导指示
意见

签 名: 年 月 日
附件4:
农机事故认定书（简易程序）
第 号
事故时间: 年 月 日 时 分 事故地点:
当事人姓名
联络方法
驾驶证号
农机名称及号牌

农
机
事
故
事
实

当事人:
责
任
及
调
解
结
果

当事人: （专用章）

事故处理人员: 年 月 日
注: 有下列情形之一或者调解未达成协议及调解生效后当事人不推行, 当事人能够向人民法院提起民事诉讼:
1.当事人对农机事故认定有异议;
2.当事人拒绝在事故认定书上署名;
3.当事人不一样意由农机事故处理人员调解。

附件5:
农机事故不予立案（调解）通知书
第 号

:

对你（单位）提出

一案, 经本机关审查认为:

。

依据《农业机械事故处理措施》第 条 要求, 决定不予立案（调解）。

特此通知。

（专用章）

年 月 日

附件6:
移交（交）案件通知书
第 号
:
本机关接到报案/受理 一案, 经核查, 不属于农机事故/不属于本机关管辖范围/涉嫌犯罪, 依据相关要求, 现将该案件移交（交）你机关处理。随函附送以下材料和物品, 请查收。
1.现场勘查笔录
2.问询笔录
3.扣押物品、 清单

（移交单位印章）
年 月 日

移交（交）案件通知书（回执）

:
你机关移交（交） 一案以下材料和物品, 已收到:
1.现场勘查笔录
2.问询笔录
3.扣押物品、 清单

（案件接收单位印章）
年 月 日
附件7:
农机事故立案记录表
×农机立字[20××]第××××××号
事故时间
年 月 日 时 分
事故地点

农机名称

型号

号牌

报案内容

初步调查内容

办案人意见

事故处理人员: 年 月 日
领导指示意见

署名: 年 月 日
附件8:
农机事故现场勘查笔录

事故时间
年 月 日 时 分
天气:
事故地点

农机名称

型号

号牌

勘查时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
勘查人员单位:
勘查人员姓名:

现场勘查人员: 统计人:
当事人或见证人:
备注:
第 页 共 页

农机事故现场勘查笔录（续页）

现场勘查人员: 统计人:
当事人或见证人:
备注:
第 页 共 页
附件9:
农机事故现场图
农机事故名称:
事故时间
年 月 日 时 分
绘图时间
年 月 日 时 分
事故地点

天气

北

说明:

勘查人员: 绘图人员:

当事人或见证人:

附件10:
农机事故勘查照片
事故时间: 年 月 日 时 分
天气:
地点:
摄影人员:
摄影时间: 年 月 日 时 分

附件11:
于 年 月 日收到
农机事故处理人员:
农机事故当事人陈说材料
姓名: 性别: 民族: 出生日期:
身份证号码: 籍贯: 文化程度:
农机名称/机型: / 登记日期: 号牌号码:
驾驶证名称/号码: / 领证日期: 保险凭证号:
户籍所在地:
现住址:
联络方法:
经我自行请求（应农机事故处理人员要求）, 现将农机事故经过陈说以下:

当事人:

年 月 日
附件12:
询 问 笔 录
第 次问询
时间: 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点:
问询人: 工作单位:
统计人: 工作单位:
被问询人姓名: 曾用名: 性别:
民 族: 出生日期: 文化程度:
户籍所在地:
现住址:
被问询人身份证件名称及号码:
联络方法:
问: 我们是 省 县农机安全监理机构事故处理人员（出示证件）, 现对你进行问询。对我们提问, 你有如实回复义务和陈说、 申辩权利; 与本案无关问题, 有权拒绝回复, 有要求我们办案人员和责任人回避权利, 对以上通知你听清楚了吗？
答:
问: 你提出回避申请吗？
答:
问: 我们对你作此次笔录, 是否要求保密？
答:

被问询人:
年 月 日
第 页 共 页
问询笔录（续页）

问询人: 被问询人:
统计人: 年 月 日
第 页 共 页
附件13:
农机事故视听材料目录
序号
内容摘要
录音、 录像承接人及制作时间

附件14:
扣押决定书
×农机扣字[20××]第××××××号
当事人

联络方法

地　址

鉴于当事人肇事后企图逃逸\拒不停止存在重大事故隐患农业机械作业或者转移, 依据《农业机械安全监督管理条例》第四十一条, 本机关决定对当事人驾驶(全部) 　　　　　及 进行扣押,扣押期限为 　　　　日。
当事人对本决定不服,能够自收到本决定之日起60日内, 向 局（委员会）或 人民政府申请行政复议, 或者自收到本决定之日起3个月内, 向 人民法院提起行政诉讼。

事故处理人员:
当事人署名或盖章:

（农业机械化主管部门印章）
年 月 日
注: 1.决定书中应注明扣押物品数量。
2.此决定一式二份（存档、 当事人各一份）。
附件15:
扣押物品清单

扣押时间: 年 月 日 时 分
扣押地点:
编号
物品名称
数量
规格
领取人署名
领取时间
备 注

当事人: 事故处理人员:

注: 此清单一式二份（存档、 当事人各一份）。

附件16:
证据登记保留清单

当事人: 　 时　间: 　
地　点: 　　　　　　　　　　　　　　　　　
因你（单位）涉嫌 一案, 依据《中国行政处罚法》第三十七条第二款, 本机关需要对你（单位）下列物品先行登记保留:
序号
物品名称
数量
规格
领取人署名
领取时间
备 注

事故处理人员:

当事人署名或盖章:

（印章）
年 月 日

注: 此清单由农机安全监理机构按上述格式制作, 一式两份（存档、 收件人各一份）。
附件17:
农机事故抢救费支付（垫付）通知书
第 号

:
农业机械驾驶操作人 驾驶操作
, 在 发生农机事故。依据相关要求, 请你单位在接到本通知后为受伤人员 向 医院支付（垫付） 费用。收据由你单位暂存。
特此通知。

（印章）
年 月 日

农机事故处理人员:

电话或通讯地址:

附件18:
检验、 判定委托书

被委托单位

联络人

联络电话

委托内容:

（印章）

年 月 日

附件19:

领导指示

农机事故调查汇报书

事故处理人员:
年 月 日

注:本文书不局限于一页。

附件20:
农机事故认定书
×农机认字[20××]第××××××号
农机事故发生时间: 天气:
农机事故发生地点:
当事人、 事故机械、 事故现场等基础情况:

农机事故发生经过:
农机事故证据及事故形成原因分析:

当事人造成农机事故过失及责任或者意外原因:

事故处理人员: （专用章）

年 月 日
当事人对农机事故认定有异议, 能够自农机事故认定书送达之日起3个工作日内, 向上一级农机安全监理机构提出书面复核申请。复核申请应该载明复核请求及其理由和关键证据。对农机事故损害赔偿争议, 当事人能够请求农机安全监理机构调解, 也能够直接向人民法院提起民事诉讼。各方当事人一致请求农机安全监理机构调解, 应该在收到农机事故认定书或者上一级农机安全监理机构维持原农机事故认定复核结论之日起10个工作日内向农机安全监理机构共同提出书面调解申请。
附件21:
农机事故认定复核受理通知书
×农机受字[20××]第××××××号

:

因当事人

对

农机事故一案, 提出农机事故认定复核申请, 依据《农业机械事故处理措施》

第三十四条要求, 决定给予受理。自即日起三十日内对该案作出复核结论。复

核审查期间, 任何一方当事人就该事故向人民法院提起诉讼并经人民法院受理

或案件已进入刑事诉讼程序, 复核终止。

特此通知。

（印章）

年 月 日

注: 一式多份,交各方当事人各一份,一份附卷。

附件22:
农机事故认定复核不予受理通知书
×农机受字[20××]第××××××号

:

对你（单位）提出复核申请

农机事故一案, 经本机关审查认为:

。依据《农业机械事故处理措施》第三十四条要求, 决

定不予受理。

特此通知。

（印章）

年 月 日

注: 一式多份,交申请人各一份,一份附卷。

附件23:
农机事故认定复核结论
×农机复字[20××]第××××××号
复核申请人基础情况:

申请基础事实、 理由:

经本机关复核认为:

（印章）

年 月 日

注: 一式多份,交各方当事人各一份,一份附卷。

附件24:
委 托 书
委托人:
姓名: 性别: 年纪: 身份证号:
住址: 联络方法:
受委托人:
姓名: 性别: 年纪: 身份证号:
住址: 联络方法:
姓名: 性别: 年纪: 身份证号:
住址: 联络方法:

现委托上述受委托人代表我方参与 农机事故一案处理工作。
代理人: 代理事项及权限为:

代理人: 代理事项及权限为:

委托人: 受委托人:

年 月 日
附件25:
农机事故损害赔偿调解申请书

:
当事人姓名: 性别: 年纪: 身份证号:
农业机械名称: 型号: 号牌号码:
现住址: 联络电话:
当事人姓名: 性别: 年纪: 身份证号:
农业机械名称: 型号: 号牌号码:
现住址: 联络电话:

我们于 年 月 日 时在
发生农机事故。未向人民法院提起民事诉讼, 现请求农机安全监理机构对事故损害赔偿进行调解。
请求事项:

申请人:

年 月 日
附件26:
农机事故损害赔偿调解通知书
第 号

:

你们申请调解
农机事故损害赔偿纠纷, 本机决定给予调解。请你们于 年 月 日 时到 参与调解。
无正当理由未参与调解, 本机关将终止调解。
特此通知。

（专用章）

年 月 日

附件27:
农机事故损害赔偿调解统计

开始时间: 年 月 日 时 分
结束时间: 年 月 日 时 分
调解地点:
农机安全监理机构调解人员:
（1）当事人（或代理人）: 姓名: 性别: 年纪:
身份证号: 联络方法:
现住址或单位:
（2）当事人（或代理人）: 姓名: 性别: 年纪:
身份证号: 联络方法:
现住址或单位:
（3）当事人（或代理人）: 姓名: 性别: 年纪:
身份证号: 联络方法:
现住址或单位:
各方意见、 调解过程及调解结果:

（本文书可续页）
附件28:
农机事故损害赔偿调解书

事故时间
年 月 日 时
事故地点

农机名称

型号

号