燃气经营许可证申请表.doc

附件1

河南省燃气企业经营许可证
申 请 表

企业名称
法定代表人
申报日期

河南省住房和城镇建设厅监制

企业法定代表人申明及企业情况

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重申明, 本企业此次填报《河南省燃气企业经营许可证》及附件材料全部数据、 内容是真实, 一样我在此所做申明也是真实有效。我知道虚假申明与资料是严重违法行为, 此次许可证申请提供资料如有虚假, 本企业愿接收燃气行政主管部门及其她部门依据相关法律法规给予处罚。
企业法定代表人: （署名）
年 月 日
企业名称

企业关键股东

投资百分比%

投资百分比%

投资百分比%

投资百分比%

企业通讯地址

邮政编码

企业注册资金
万元
企业性质

联络人

联络电话

法定代表人

职称

从业年限

企业经理

职称

从业年限

技术责任人

职称

从业年限

经营责任人

职称

从业年限

财务责任人

职称

从业年限

一、 燃气企业基础情况
企业名称

企业类型
1．管道燃气
2．瓶装燃气储配灌装
3．汽车加气站
4．其它
所供燃气
种类

气源起源

日平均供气量（万立方米）

管道燃气企用户市场基础情况
高压管网（KM）

中压管网（KM）

低压管网（KM）

居民用户

餐饮用户

工业用户

关键场站
设施
名称
具体地址
概况（规模）

职员总人数

燃气专业技术人员数量

二、 企业燃气专业技术人员名单
序号
姓名
性别
年纪
学历
身份证号码
专业
职称
何时毕业于何校

三、 经培训持证上岗职员名册
序号
姓名
性别
年纪
学历
工种
等级
身份证号码
证书号码
备注

四、 企业经理简况
姓 名

性 别

出生年月

照

片
职 务

职 称

文化程度

何时何校何专业毕业

企业管理资历
年
电话

手机

工

作

简

历
由何年何月至何年何月
在何单位从事何工种、 任何职

本人签章: 年 月 日
五、 企业技术责任人简况
姓 名

性 别

出生年月

照

片
职 务

职 称

文化程度

何时何校何专业毕业

技术管理资历
年
电话

手机

工

作

简

历
由何年何月至何年何月
在何单位从事何工种、 任何职

本人签章: 年 月 日
六、 企业经营责任人简况
姓 名

性 别

出生年月

照

片
职 务

职 称

文化程度

何时何校何专业毕业

企业管理资历
年
电话

手机

工

作

简

历
由何年何月至何年何月
在何单位从事何工种、 任何职

本人签章: 年 月 日
七、 抢修设备和作业人员名单
姓 名
学 历
职 务
岗位证书编号

抢修设备名称
型号
数量

八、 审查审核意见

企业申请意见

（章）

年 月 日

县（市）燃气主管部门意见

（章）

年 月 日

省辖市燃气主管部门意见

（章）

年 月 日

省住房和城镇建设厅审核意见（省辖市管道燃气企业）

（章）

年 月 日