急性肾损伤和危重症救治专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性,肾损伤与危重症救治,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第1页,临床医学发展趋势,医学起源是通科不停细化，今天兽医给人看病会是什么结果？,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第2页临床专科细化争议与,利,弊,专科细化是,当代医学巨大进步与必定趋势,樊代明院士将,专科过分细化,弊端概括为以下九个方面：一、患者成了器官，二、疾病成了症状；三、临床成了检验，四、医师成了药师，五、心理与躯体分离，六、医疗护理配合不佳，七、西医中医相互抵触，八、重治疗轻预防，九、城镇医疗水平差距拉大。,(-12-15,南京鼓楼医院,120,周年院庆）,院士直言：“不知要精到哪种组织，准到哪个细胞”。,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第3页,临床医学分科过细弊端,受益同时伤害了患者？,伤害了医学？自然科学发展产生官僚机构？对医疗官僚要求更高！,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第4页,临床医学细化发展与抢救,专科化趋势加强,-,分支越来越细：诞生真正“教授”，专业科室、专科医院等。,展现优势同时也凸显弊端。,-,“专科医院”也有“惊天动地”救治,综合化趋势回潮,-,面对统一机体：急诊医学、普通内科、全科医学、老年医学等。,“,专科分细最好，抢救综合方强,”。,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第5页,肾脏是机体一部分,-,主要脏器,经过神经体液调整与机体功效同时,相互影响,互为因果,肾脏是内分泌器官,分泌肾素,促红细胞生成素,前列腺素,1,25(OH),2,VitD,3,灭活甲状旁腺素等,-,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第6页,肾脏结构与功效,Prowle,J.R.et al.NatRev.Nephrol.6,107115(),急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第7页,肾脏在机体作用,肾脏是排泄器官,维持水电解质及酸碱平衡,排泄代谢产物及对机体有毒有害物质,维持血压及内环境稳定,内环境稳定是生命基础,肾脏是调整器官,调整血压,调整血容量,-,肾脏经常成为“靶器官”,“关隘”与“躺枪”,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第8页,长江上最主要“湖泊”,-,肾脏在血液循环中地位,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第9页,影响肾脏肾外原因,肾前性,血液成份改变,血液容量改变,肾脏动静脉血管改变,肾后性,输尿管、膀胱、尿道病变,以上器官邻近器官改变,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第10页,肾损伤与功效衰竭概念演变,1913,年 有些人描述了肾功效不全临床症状,1952,年急性肾功效衰竭命名,年,ADOL,（急性透析质量指导组）提出了急性肾损害（,acute kidney injury,，,AKI,）概念，,risk-injury-failure-lost-end,分期,年急性肾损伤网络对,AKI,分期提出了修改，,1,期、,2,期、,3,期,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第11页,急性肾功效衰竭,是一个临床综合征，不一样病因引发肾小球滤过功效短时间内快速下降，,Ccr,低于正常,50%,，血,BUN,，肌酐快速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功效衰竭基础上出现,Ccr,较基础值急剧下降,15%,。并常伴有少尿或无尿。,少尿：成人,24,小时尿量少于,400ml,。,无尿：成人,24,小时尿量少于,100ml,。,包含肾前性、肾后性和肾实质性。,狭义急性肾衰竭,急性肾小管坏死,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第12页,急性肾损伤,是指经过血、尿化验、组织检验和影像检验证实，在,48,小时内发生肾脏结构或功效异常，诊疗指标是肾功效减退。,概念在不停完善中,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第13页,急性肾损伤与急性肾功效衰竭,经典观念,-,急性肾功效衰竭（,acute renal failure,，,ARF,）,简单临床轻易应用,不易发觉早期损害,新观念,-,急性肾损伤（,acute kidney injury,，,AKI,）,复杂繁冗，临床应用有一定难度,反应了早期生理病理改变,意在早期发觉,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第14页,将,ARF,改称为,AKI,目标,其基本出发点是将这一综合征临床诊疗提前,不要等到肾衰竭时才认可它存在，而要在,GFR,开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变,),而,GFR,尚正常阶段将之识别、及早干预。,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第15页,AKI in ICU,BEST Kidney,研究,低血容量,（26%）,心源性休克,（27%）,大手术,（34%）,感染性休克,（48肾毒性药品,（19%）,肝肾综合征,（5.7%）,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第16页,急性肾,损害,定义：病程在,3,个月以内，血、尿、组织学及影像学检验所见肾脏机构及功效异常。,诊疗标准：,48h,内血肌酐上升,0.3mg/dl(25mmol/L),或较原水平增高,50,或（和）尿量低于,150,或,30,或,8,次,/min,呼吸中枢衰竭：点头样呼吸或叹息样呼吸,辅助呼吸肌参加呼吸,曾经有“呼吸急促者死”忠言,警示意义依旧,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第61页,气道梗阻体征,呼吸道梗阻,咽喉部病变常见,也见其它情况,梗阻表现,打鼾,喉,鸣,吸气性呼吸困难,辅助呼吸肌运动,发绀,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第62页,气道梗阻评定关键点,气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻,血氧饱和度正常并不能排除气道问题,CO,2,分压升高和意识状态 代偿机制耗竭,气道梗阻患者出现心率 即将发生心跳呼吸停顿,评定交感系统反应,是否允许观察及处置预案充分准备,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第63页,危及呼吸功效外伤,反常,胸廓运动,矛盾运动（连枷胸）,辅助呼吸肌运动,气道梗阻,吸气性呼吸困难,伴呼吸困难胸部损伤,颈椎损伤,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第64页,生命体征意义,-,血压,意义丰富,反应循环系统功效状态,心脏功效,血管系统张力,容量及容量系统间平衡,注意基础血压,急剧上升基础,30%,调控困难,普通提醒危重：,SBP90,或,MAP70mmHg,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第65页,血压与循环状态,低血压多是休克晚期表现,评价组织灌注,意识状态：对缺氧敏感,肢体末端温度颜色,阶段性尿量（,17ml/h,或,0.5ml/kg/min,提醒少尿）,有否酸中毒,乳酸浓度,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第66页,依据临床表现判断容量状态,低容量表现,心动过速,低血压,(,严重者,),高乳酸,(,严重者,),肢端温度降低,脱水表现,皮肤充盈下降,口渴,口干,腋窝干燥,高血钠,高蛋白血症,高血红蛋白,高血球压积,体位性低血压,动脉血压或每,搏输出量呼,吸波动,下肢被动抬高,容量负荷试验,结果阳性,肾脏灌注降低,浓缩尿,(,低尿钠,高尿渗,),BUN,升高,(,与肌酐升高不,成百分比,),连续性代谢性,酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第67页,神经系统评定,意识状态,意识障碍发生速度与程度,生命中枢是否受累,高颈髓病变轻易遗漏,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第68页,客观指标,-SpO2,第五生命体征解读,动脉血氧饱和度：,93-100%,通常与,PAO,2,对应一致,当,SpO2,在,93%,时对应,P,A,O,2,66mmHg,，,91%,时即有呼吸衰竭低氧血症,SpO280%,时,P,A,O,2,通常不足,45mmHg,，存在严重缺氧，处于生命不稳定状态，对各种刺激处于应激状态，甚至翻身。,氧合指数意义：,PAO2/,FiO2(300),更准确客观,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第69页,SPO,2,与,PaO,2,不是高氧血症良好指标,不是通气不足敏感指标,严重通气不足常伴伴随,PCO,2,升高而升高,解释,PaO2,时一定不要忽略,吸入氧浓度,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第70页,SpO,2,解读,-,影响原因,体温原因,:,低体温致,SpO,2,降低。,低血压肢端末梢循环不良。,测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，准确度愈低。,皮肤色素,:,色素从容、指甲染料,SpO2,偏低,血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,血液携氧与组织利用氧不一致,高铁蛋白血症、,CO,、氰化物中毒,SpO,2,等能够正常。,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第71页,辅助检验（试验室）证据意义,危重阈值,血,Na 150mmol/L,血,k 6mmol/L,血碳酸氢根,18mmol/l,血液,pH,值,7.2,提醒危重；死亡阈值,6.8,，,7.8,。,动脉血乳酸：正常动脉,1.5 mmol/L,，静脉,25mmol/L时,大多数患者不治身亡。,Gehlbach BK,et al.Crit Care,8:259,.,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第73页,危重患者综合评定,基于病因诊疗明确评定,世界总有例外,临床资料综合评定,低血压、肢端发冷、皮肤花斑，心动过速转为心动迟缓常提醒提醒临终状态,呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌呼吸、低氧饱和度，呼吸过促转为呼吸迟缓提醒临终状态,意识障碍出现呼吸节律异常,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第74页,习惯一下“评分”应用,不论是剖宫产还是引导分娩，胎儿出生后怎样判断是否正常，或疾病轻重？,5,10,minApgar,评分,病情评分系统,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第75页,较为惯用危重症评分：,早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS),；,急性,生理功效和慢性健康情况评分II、III(APACHEII，III),；,器官功效衰竭评分（,SOFA,）,昏迷,程度评分(GCS),；,多,器官功效不全评分(MODS),；,急诊,脓毒症死亡率评分(MEDS),；,急性,胰腺炎评分，上消化道出血,评分,.,.,急危重症病情评分,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第76页,潜在危重症识别,“缄默”危重患者,有“走着”入院休克,临终之时“缄默无声”,急诊行话“危险人群”,老年人很脆弱,孕产妇很脆弱,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第77页,危重症识别与处置,急诊,OMI,标准,（,oxygen,monitoring,intravenus,）,稳定生命体征优先,评定不能影响救治,稳定生命体征为明确诊疗赢得时间,明确诊疗为病情预判奠定基础,急则治标，缓则治本,动态观察与评定标准,分清轻重缓急,个体化标准,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第78页,危重症识别与处置,诊疗不明患者对主要脏器功效摸底普查,血气分析,生化全项,ECG,及,UCG,影像学资料,不明危重患者“普查永不为过”，只是想不到,评定判断中尤其注意“三大系统”状态及疾病对其影响,移动检验风险及必要性熟悉及沟通,患方知情同意,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第79页,危重症识别与处置,“早”意义：早发觉、早诊疗、早救治,“没有突然发生病情改变，只有突然发觉病情改变”,多学科会诊与团体支撑开启,合格上级永远是靠山,指挥体系自动生成,-,平战结合才能从容不迫,专门急症应对路径与预案充分准备与演练,指挥官培养与及时就位,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第80页,危重症识别与处置,救治及护理办法充分支持到位，包含药械等,救治团体协调有序，防止“短板效应”,当代医学辅助伎俩主要性,POCT,主要意义,血气分析地位,医技科室支撑,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第81页,基本素养,-,掌握初级抢救能力,初级救治能力,-,简练生命支持伎俩,心肺复苏术,气道建立与管理,机械通气,药品与电复律技术,急性脏器功效衰竭药品治疗,创伤初级救治,-,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第82页,危重患者通用抢救伎俩,成熟脏器功效支持能力,气道管理,呼吸机使用,肾脏替换治疗,-,护理水平,优先建立人工气道有效机械通气,抢救有了“抓手”,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第83页,医护举止与救治气氛营造,中国当前医患关系及文化与西方国家差异,当着患者及家眷查看文件,窃窃私语都是禁忌,举止自信与令人信服,有条不紊与庄重厉静,家眷回避与沟通,沟通时机与内容,何种情况回避,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第84页,救治,-,“放手”与“收手”,当代医学强大脏器支持能力出现,想活不可能,说死不轻易,当今医疗成本呈几何增加,一生,90%,医药费花在最终,3,个月？,艰难选择,无意义救治该“收手”时要收手,有时“放弃”更彰显人道,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第85页,救治与死亡观改变,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第86页,救治与死亡观改变,人民日报,3,月,24,日发表题为,善终也是一个权利,文章指出：过分抢救无异于对亲人“凌迟”。,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第87页,正确对待死亡,在家中平静离世,美国前总统里根,苹果前总裁乔布斯,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第88页,危重症救治与职业素养,紧急评定，尽快明确诊疗,对症处理为主,团体协作，尽力抢救，表达真诚,有效沟通，防止纠纷,适可而止，该放手时要放手,重视提升，素养形成,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第89页,沟通,-,当今医院生存之道,救治言行要表达“真诚”,接诊,吸氧,抚慰,建液路,“医生不但要有真诚态度，最主要是能让患者和家眷感受到这份真诚。”,不忘初心 方得一直,急诊医学科未来展望,中华医学信息导报，,31,（,2,）,:12,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第90页,固化职业研,判与对策,什么疾病不能搬动或者是搬动禁忌症？,危重征象都有哪些（病史及体征）？,危重症怎样,准确识别？,什么样证症必须马上处理？,什么样证症必须留观？,什么样人群比较危险？,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第91页,医师职业素养之心理素质,淡定与灵敏：,从容不迫与有条不紊：,急诊医师之“心狠手黑”,泰山崩于前而面不改色：心狠。,处置果断敢下手：手黑。,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第92页,怎样练就“火眼金睛”,-,职业眼光,功源于练：知识累积与理论提升,职业素养：沉淀,见多识广与预判能力,病情评定：近期预判与远程预测,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第93页,面对危重症职业涵养,素养需要修炼，无法复制领先文化是保持行业领先基础,我院急诊医师“三不”标准,基层,科室,同道,大大夫、好医生要具备“三有”：有担当、有胸怀、有境界。,大大夫、好医生是磨练出来,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第94页,有担当、有胸怀、有境界,急诊医师经常面对复杂疑难急症、边缘急症,担心医患关系造成了医生普遍患“神经衰弱症候群”,高风险手术不做,危重病人不收,预后不好病人不接,当前形势更需,上级医院多担当。,博大胸怀与勇于担当基础是综合技术实力支撑,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第95页,医学发展,医学发展艰辛与坎坷！,先有疾病后有医生,当前医学规律,-,疾病在前，认识在后。,魔高还是道高？,没有漏诊误诊经历医生绝对不是医生！,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第96页,合作共赢：,急诊科,vs,专科；综合,vs,专科医院,优势,-,综合,弱势,-,不够专,发展方向,合作与协作共赢,力争做“君子”,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第97页,从王妃死因探讨见人性之恶劣,洋人国人无异,!,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第98页,医师能力是有限,“,to cure sometimes,；,to relieve often,；,to comfort always.,”,好医生墓志铭,“,经常帮助，总是抚慰，偶然治愈,”,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第99页,高山流水与沧海之一粟,客观对待现实状况,正确认识自己,我们只不过是沧海一粟！,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第100页,山下人看山上人一样渺小！,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第101页,小结,树立机体整体观，肾脏是机体一部分；,急性肾衰竭与肾损害概念及演变；,肾损害与危重症关系；,危重症概念与病情评定及处置；,危重疾病对医师职业素养客观要求及注意事项。,急性肾损伤和危重症救治专家讲座,第102页,