内科门诊病历模板模板.doc

门诊病历模板
❶ 急性上呼吸道感染
主诉 流涕咽疼3天
现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、 咽疼, 无咳嗽、 咯痰, 无发烧, 曾自服感冒药症状加重, 来诊。
体检 查: 咽部充血, 扁桃体Ⅱ°肿大, 双肺, 呼吸平稳, 呼吸活动两侧均等, 左/右清音, 呼吸音清。心率: 85次/分, 心律齐, 无心音分裂, 无额外心音, 各瓣膜区, 未闻及杂音及, 心包摩擦音。腹部平坦, 无压疼。
❷上呼吸道感染

主诉: 咳嗽、 咳痰伴发烧3天
患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、 咳痰, 无恶心、 呕吐, 无胸闷、 气短, 无腹胀、 腹痛及腹泻, 近日上述症状加重, 今日故日前来我院就诊,

❸上感1
主诉 鼻塞, 流涕, 咳嗽3天
现病史 患者在3天前, 受凉后出现鼻塞, 流涕, 咳嗽, 无咯痰及呼吸困难, 无恶心呕吐。
体检 双肺, 呼吸音清, 无啰音。, 心率: 85次/分, 心律齐, 未闻及杂音.
❹ 上感2
主诉 咽痛伴吞咽痛3天。
现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛, 发病来伴头痛、 全身乏力, 无张口困难, 无寒战、 抽搐, 无呼吸困难。既往史: 无“高血压、 糖尿病”史, 无“风湿性心脏病、 肾炎”史, 无药品过敏史。
体检 通常情况可, 体温37。心率80次/分, 律齐, 双肺呼吸音清。咽: 咽隐窝无新生物。口咽黏膜显著充血, 双舌腭弓充血肿胀, 双扁桃体11度肿大, 隐窝处可见点状脓性分泌物, 咽后壁淋巴滤泡红肿。喉: 会厌正常, 双声带无充血肿胀、 运动好。
❺ 上感3
主诉 流涕咽疼2天
现病史 2 天前, 无显著诱因出现流涕、 咽疼, 未诊疗, 以后症状逐步加重, 今来诊。
体检 心率: 85次/分, 心律齐, 无心音分裂, 无额外心音, 未闻及杂音, 肺部, 双肺, 呼吸音清.
❻ 上感4
主诉 流涕咽疼2天
现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼, 无恶心及呕吐, 无头疼, 无发烧, 伴有轻度咳嗽, 自服药品（具体药品不详）无效来诊。
体检 心率: 95次/分, 心律齐, 未闻及杂音, 肺部, 双肺, 呼吸音清, 咽部充血。
❼ 急性上呼吸道感染（新生儿）
主诉 发烧1小时
现病史 家长代诉: 患儿1小时前无显著诱因开始出现发烧, 无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等, 由家长抱送来诊。
体检 体温:38.0℃, 呼吸:21次/min,神清, 精神反应可, 无发绀及三凹征, 前囟已闭, 眼窝无凹, 皮肤弹性可, 手足口未见疱疹。咽充血, 扁桃体I度肿大, 两肺呼吸音清, 心率95次/min, 律齐, 未闻及病理性杂音, 腹软, 肝脾肋下未及, 肠鸣音正常, 腹股沟去未及包块, 神经系统检验阴性(-)。
❽ 急性支气管肺炎（小儿）
主诉 发烧2天
现病史 （家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发烧, 自测体温38.9°c, 曾服布洛芬等药品无效来诊。
体检 心率: 105次/分,, 心律齐, 无心音分裂, 无额外心音, 未闻及杂音, 呼吸运动, 两侧, 对称, 平稳, 呼吸活动度, 两侧均等, 双肺可闻及干性罗音。, 腹部, 平坦。
❾急性支气管炎_
主诉: 反复咳嗽咳痰20+年, 复发加重伴乏力、 发烧1-天
　　现病史: 患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、 咳痰, 以夜间和晨起为甚, 咳白色泡沫痰, 量少, 无恶心、 呕吐, 无畏寒、 高热, 无胸痛、 胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药品不详）口服后, 症状缓解, 但反复发作。以秋冬季好发, 每次连续最少两周。患者于入院前1-天, 患者受凉后再次出现上述症状且加重, 咳黄色粘稠痰液, 量少; 伴乏力、 发烧, T:38.2°左右, 全身乏力, 无恶心、 呕吐, 无畏寒、 高热, 无胸痛、 胸闷等特殊不适。为求诊治, 于今日特来我院门诊, 门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院诊疗。

❿ 急性支气管炎1
主诉 咳嗽10余天
现病史 10天前无显著诱因出现咳嗽、 咯痰, 无发烧, 无咽疼、 流涕, 无恶心及呕吐, 无头晕无头疼。自服药品无效来诊（具体药品不详）。
体检 心率: 70次/分, 心律齐, 未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
⑪ 急性支气管炎2
现病史 2天前无显著诱因出现咳嗽, 无咯痰, 无发烧, 无恶心及呕吐。曾服护彤等药品诊疗无效, 今来诊。
体检 心率: 110次/分, 心律齐, 未闻及杂音.左下肺可闻及少许干性罗音。
⑫ 急性支气管炎3
主诉 发烧、 咳嗽、 胸疼5天
现病史 5天前无显著诱因出现发烧、 咳嗽、 胸疼.测体温38.2°.伴头疼, 无出大汗及夜间盗汗, 咯少许白痰, 左侧胸部刺痛, 深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药品不详）,无效来诊.
体检 心率: 100次/分, 心律齐, 未闻及杂音, 肺部, 呼吸运动, 两侧, 对称, 呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
⑬ 急性支气管炎4
主诉 反复发烧、 咳嗽5天
现病史 患儿5天前无显著诱因下开始出现发烧, 咳嗽, 有痰, 鼻塞, 呕吐胃内容物一次, 曾数次予先锋诊疗, 症状未见改善。于今天来诊, 接诊时症见: 患儿精神疲惫, 发烧, 咳嗽, 有痰, 无气促。
体检 肺: 呼吸正常, 双侧呼吸活动度正常, 语颤正常, 双肺叩诊清音, 肺肝浊音界、 肺下界、 呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音, 语音传导无异常。无胸膜摩擦音、 哮鸣音。 心: 心尖搏动位于第4、 5肋间左锁骨中线内0.5cm, 心脏搏动节律整, 心率92次/分, 心音正常, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
⑭ 慢性阻塞性肺疾病
主诉 咳嗽、 胸闷、 气短2年,加重2天
现病史 2年来, 反复咳嗽气喘, 每年都有发作, 静脉输入激素类药品可获缓解。曾在外院拍胸片, 间断服用氨茶硷等药品。最近发作频繁, 活动感气促。咳喘加重。
体检 T36.5℃, 呼吸促, 无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血, 咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生, 扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸, 两肺呼吸音低、 闻及哮鸣音, 心率86次/分,心音有力.律规整。腹平坦, 肝脾未触及。
⑮慢性肺源性心脏病
主诉 心绞痛
现病史 经上级医院诊疗为肺心病、 心绞病, 按市二院诊疗方案口服药品诊疗中, 每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作, 特来取药。
体检 血压: 130/80mmHg, 双肺音清, 心律整, 第一心音低钝, 腹部触诊正常, 神经系统（-）
⑯ 肺炎
主诉 畏寒发烧咳嗽1周
现病史 1周前, 因旅途劳累加之受凉, 出现畏寒寒战发烧, 体温达40度。在外院静点诊疗后, 仍时有发烧, 体温波动在37.5--38.5度间, 伴胸痛、 咳嗽, 咯黄痰。
体检 体温:℃, 脉搏:次/min, 呼吸:次/min, 血压: BP/mmHg, 神清, 呼吸平稳。皮肤无黄染、 皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血, 扁桃无肿大。胸廓无畸形, 双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗, 肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。
⑰ 支气管哮喘
主诉 反复出现胸闷、 咳嗽、 气喘2年。
现病史 患者多年来, 反复出现胸闷、 咳嗽、 气喘。用药及诊疗不祥。日常 经采取抗炎平喘诊疗后, 病情可基础稳定, 夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。
体检 血压: 130/80mmHg, 呼吸; 18次/分钟; 双肺呼吸音粗, 哮呜音散在。剑下见心脏博动, 腹部触诊正常, 神经系统（-）
⑱ 鼻出血
主诉 左侧鼻腔反复、 间断出血3天
现病史 3天前因鼻腔干燥, 挖鼻后出现左侧鼻腔出血, 量不大, 为鲜血, 经自行填塞鼻孔后可临时血止, 但易复发, 不伴有鼻塞、 脓涕、 清涕, 不伴有头痛及嗅觉减退, 无其她鼻外伤及手术史, 无高血压、 心脏病及其她疾病史。否认药品及食物过敏史。
体检 鼻外观无畸形, 左侧鼻腔可见活动性出血, 吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲, 有一骨嵴, 骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点, 下鼻甲不大, 右侧鼻腔黏膜光滑, 鼻甲不大, 无异常分泌物。
⑲ 鼻腔异物
主诉 右鼻腔脓涕、 鼻塞、 臭味两周余
现病史 两周前始感右侧鼻塞, 渐进性加重, 伴有右鼻腔脓涕, 有臭味, 无上感史, 无打喷嚏流清涕史, 不伴头痛, 追问病史后得悉曾有将纸团塞入右鼻腔史。
体检
鼻外观正常, 右侧鼻腔较多脓性分泌物, 吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀, 总鼻道有一灰白色异物, 左鼻腔正常。
⑳ 鼻中隔偏曲
主诉 双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
现病史 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵, 伴有双侧颞侧头痛, 右侧显著, 偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重, 曾在外院就诊, 诊疗为“鼻中隔偏曲”, 用麻黄素诊疗, 无显著好转。
体检 鼻腔粘膜慢性充血, 鼻中隔呈C形右偏, 中隔前下端可见蚁棘突, 右侧下甲肥大, 对麻黄素效果尚可, 各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
21 变应性鼻炎
主诉 双侧间断鼻痒、 打喷嚏、 流清涕两年余。
现病史 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、 似蚁行感, 严重时耳部和眼部也出现搔痒, 鼻部搔痒时出现打喷嚏, 每次平均连续13个, 流清水样鼻涕, 间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发烧等症状。每次发作多在晨起发作, 连续约一小时, 严重时可全天发作。整年发作, 春秋季节显著季。有青霉素、 磺胺药品过敏史。父亲有哮喘病史, 有一哥哥也有类似疾病病史, 曾Imp为“变应性鼻炎”。
体检 双侧鼻腔粘膜苍白水肿, 下鼻甲最为显著, 用1％麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
22 急性鼻炎
主诉 鼻塞、 打喷嚏、 流清涕四天余。
现病史 四天前受凉后出现双侧鼻堵、 水样鼻涕、 嗅觉减退, 症状逐步加重, 并伴有全身不适、 头痛。
体检 鼻粘膜充血、 肿胀, 总鼻道可见水样鼻涕, 中鼻道未见脓性分泌物。
23 急性扁桃体炎
主诉 发烧、 咽痛伴吞咽痛3天。
现病史
患者发病来伴头痛、 全身乏力, 无张口困难, 无寒战、 抽搐, 无呼吸困难。既往史: 无“高血压、 糖尿病”史, 无“风湿性心脏病、 肾炎”史, 无药品过敏史。
体检 通常情况可, 急性面容, 体温380C。耳: 双耳廓对称无畸形, 外耳道无红肿, 双鼓膜完整、 标志清, 乳突无压痛。鼻: 外鼻无畸形, 鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血, 双下鼻甲无肿大, 鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽: 鼻咽黏膜光滑, 咽隐窝无新生物。口咽黏膜显著充血, 双舌腭弓充血肿胀, 双扁桃体11度肿大, 隐窝处可见点状脓性分泌物, 咽后壁淋巴滤泡红肿。喉: 会厌正常, 双声带无充血肿胀、 运动好。颈部淋巴结: 右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧, 边界清、 活动有触痛。
24 急性化脓性鼻窦炎
主诉 右侧头痛、 流脓涕、 鼻塞一周余。
现病史 一周前感冒后出现右侧头痛, 颌面部显著, 伴有大量脓性涕, 鼻涕难以擤尽, 右侧鼻塞呈连续性。自服“感冒通”三天, 症状无显著好转。
体检 右侧鼻粘膜肿胀、 充血, 鼻腔内大量脓性分泌物, 麻黄素收缩鼻腔后, 用吸引器吸出鼻腔脓液, 见右侧中鼻道仍有脓液, 中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无显著充血, 无脓涕。
25 急性会厌炎
主诉 咽痛5小时
现病史 患者因着凉, 今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧, 1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感, 同时感到乏力, 畏寒。没有发烧, 没有呼吸困难。
体检 T 38°C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔, 标志清楚。各鼻甲无肿胀, 双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限, 口臭显著, 口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大, 表面无伪膜。咽后壁轻度充血少许淋巴滤泡增生。无声嘶, 无喉鸣。会厌充血, 高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结, 颈部各区无肿胀压痛。
26 急性咽炎
主诉 咽痛伴吞咽痛3天。
现病史 发病来无发烧、 头痛, 无张口困难。即往史: 无糖尿病、 高血压史, 无药品过敏史。
体检 通常情况可。体温不高。耳: 双耳廓对称无畸形, 外耳道无红肿, 双鼓膜完整、 标志清, 乳突无压痛。鼻: 外鼻无畸形, 鼻前庭正常, 鼻腔黏膜无充血、 肿胀, 双下鼻甲无肿大, 鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽: 鼻咽黏膜光滑, 咽隐窝无新生物。口咽黏膜显著充血, 咽后壁淋巴滤泡红肿, 双扁桃体1度肿大, 表面无脓性分泌物, 双侧梨状窝清楚。喉: 会厌正常, 双室带对称, 双声带无充血肿胀、 运动好。颈部淋巴结: 右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧, 边界清、 活动有触痛。
27 慢性单纯性鼻炎

主诉 间断性双侧鼻堵二年余。
现病史 两年前感冒后开始出现双侧交替性、 间断性鼻堵, 伴有少许粘性涕, 无脓血性鼻涕, 不伴有打喷嚏、 鼻痒、 头痛、 头昏等不适。未到医院进行正规诊疗。
体检 双侧下甲粘膜肿胀, 慢性充血, 表面光滑, 麻黄素收缩反应佳, 中鼻道无脓涕, 鼻中隔无显著偏曲。
28变应性鼻炎
××××年××月××日
患者: xx 女, 35岁
双侧间断鼻痒、 打喷嚏、 流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、 似蚁行感, 严重时耳部和眼部也出现搔痒, 鼻部搔痒时出现打喷嚏, 每次平均连续13个, 流清水样鼻涕, 间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发烧等症状。每次发作多在晨起发作, 连续约一小时, 严重时可全天发作。整年发作, 春秋季节显著季。有青霉素、 磺胺药品过敏史。父亲有哮喘病史, 有一哥哥也有类似疾病病史, 曾Imp为“变应性鼻炎”。
P.E: 双侧鼻腔粘膜苍白水肿, 下鼻甲最为显著, 用1％麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
Imp: 变应性鼻炎
R:
1． 过敏原皮肤试验。
2． 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。
3． 西替利嗪 10mg qd
4． 雷诺考特鼻喷剂喷鼻, 每日2次
署名: xxx
29急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、 打喷嚏、 流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、 水样鼻涕、 嗅觉减退, 症状逐步加重, 并伴有全身不适、 头痛。
P.E: T 37.5℃, 鼻粘膜充血、 肿胀, 总鼻道可见水样鼻涕, 中鼻道未见脓性分泌物。

Imp: 急性鼻炎
R:
1． 注意休息。
2． 抗病毒口服液 10ml tid
3． 感冒通 2＃ tid
4． 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次
署名: xxx

30慢性单纯性鼻炎
××××年××月××日
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、 间断性鼻堵, 伴有少许粘性涕, 无脓血性鼻涕, 不伴有打喷嚏、 鼻痒、 头痛、 头昏等不适。未到医院进行正规诊疗。
P.E: 双侧下甲粘膜肿胀, 慢性充血, 表面光滑, 麻黄素收缩反应佳, 中鼻道无脓涕, 鼻中隔无显著偏曲。
Imp: 慢性单纯性鼻炎
R:
1) 锻炼身体, 增强体质。
2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次
署名: xxx

31鼻中隔偏曲
××××年××月××日
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵, 伴有双侧颞侧头痛, 右侧显著, 偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重, 曾在外院就诊, 诊疗为“鼻中隔偏曲”, 用麻黄素诊疗, 无显著好转。
P.E: 鼻腔粘膜慢性充血, 鼻中隔呈C形右偏, 中隔前下端可见蚁棘突, 右侧下甲肥大, 对麻黄素效果尚可, 各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
Imp: 鼻中隔偏曲

R:
提议手术诊疗。
署名: xxx

32急性化脓性鼻窦炎
××××年××月××日
右侧头痛、 流脓涕、 鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛, 颌面部显著, 伴有大量脓性涕, 鼻涕难以擤尽, 右侧鼻塞呈连续性。自服“感冒通”三天, 症状无显著好转。
P.E: T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、 充血, 鼻腔内大量脓性分泌物, 麻黄素收缩鼻腔后, 用吸引器吸出鼻腔脓液, 见右侧中鼻道仍有脓液, 中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无显著充血, 无脓涕。
Imp: 急性化脓性上颌窦炎（右）

R:
1) 克拉霉素 0.5 qd
2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次
3) 吉诺通0.3 tid
4) 鼻窦CT（冠状位）
5) 复诊, 必需时行上颌窦穿刺诊疗

署名: xxx

33鼻出血
××××年××月××日
患者xxx 男, 18岁
左侧鼻腔反复、 间断出血3天
3天前因鼻腔干燥, 挖鼻后出现左侧鼻腔出血, 量不大, 为鲜血, 经自行填塞鼻孔后可临时血止, 但易复发, 不伴有鼻塞、 脓涕、 清涕, 不伴有头痛及嗅觉减退, 无其她鼻外伤及手术史, 无高血压、 心脏病及其她疾病史。否认药品及食物过敏史。
P.E: 鼻外观无畸形, 左侧鼻腔可见活动性出血, 吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲, 有一骨嵴, 骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点, 下鼻甲不大, 右侧鼻腔黏膜光滑, 鼻甲不大, 无异常分泌物。
Imp: 鼻中隔偏曲
鼻出血（左）
R:
1, 1%麻黄素及地卡因棉片充足加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后, 取出棉片, 用卷棉子蘸50%三氯醋酸, 将卷棉子压在出血处片刻, 局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。
2, 复方薄荷油10ml 点鼻, 一日三次
3, 忌食辛辣刺激食物
4, 三以后复诊
署名: xxx
34慢性咽炎
主诉 咽部异物感1月。
现病史 发病来有时轻度咽痛、 咽部发干。无发烧、 头痛及吞咽困难, 进食顺利。既往史: 无糖尿病、 高血压史, 无药品过敏史, 无肿瘤家族史。
体检 通常情况好。耳: 双耳廓对称无畸形, 外耳道无红肿, 双鼓膜完整、 标志清, 乳突无压痛。鼻: 外鼻无畸形, 鼻前庭正常, 鼻腔黏膜无充血、 肿胀, 双下鼻甲无肿大, 鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽: 鼻咽黏膜光滑, 咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血, 咽后壁淋巴滤泡显著增生, 咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大, 表面无干酪性分泌物, 舌扁桃体增生。双侧梨状窝清楚。喉: 会厌正常, 双室带对称, 双声带无充血肿胀、 运动好。颈部淋巴结: 未及肿大淋巴结。
35慢性咽炎
.11.25
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、 咽部发干。无发烧、 头痛及吞咽困难, 进食顺利。
既往史: 无糖尿病、 高血压史, 无药品过敏史, 无肿瘤家族史。
P.E: 通常情况好。
耳: 双耳廓对称无畸形, 外耳道无红肿, 双鼓膜完整、 标志清, 乳突无压痛。
鼻: 外鼻无畸形, 鼻前庭正常, 鼻腔黏膜无充血、 肿胀, 双下鼻甲无肿大, 鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽: 鼻咽黏膜光滑, 咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血, 咽后壁淋巴滤泡显著增生, 咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大, 表面无干酪性分泌物, 舌扁桃体增生。双侧梨状窝清楚。
喉: 会厌正常, 双室带对称, 双声带无充血肿胀、 运动好。
颈部淋巴结: 未及肿大淋巴结。
Imp: 慢性咽炎
R:
1、 含片: 草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、 中药: 冬凌草片100# / 4# Tid
署名: xxx
36急性扁桃体炎
发烧、 咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、 全身乏力, 无张口困难, 无寒战、 抽搐, 无呼吸困难。
既往史: 无“高血压、 糖尿病”史, 无“风湿性心脏病、 肾炎”史, 无药品过敏史。
P.E: 通常情况可, 急性面容, 体温380C。
耳: 双耳廓对称无畸形, 外耳道无红肿, 双鼓膜完整、 标志清, 乳突无压痛。
鼻: 外鼻无畸形, 鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血, 双下鼻甲无肿大, 鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽: 鼻咽黏膜光滑, 咽隐窝无新生物。口咽黏膜显著充血, 双舌腭弓充血肿胀, 双扁桃体11度肿大, 隐窝处可见点状脓性分泌物, 咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉: 会厌正常, 双声带无充血肿胀、 运动好。
颈部淋巴结: 右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧, 边界清、 活动有触痛。
Imp: 急性扁桃体炎
R: 1、 含片: 草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、 嗽口: 口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽
3、 抗生素: 泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
4、 中药清热解毒: 清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid
5、 清热解痛药: 泰诺 10# / 1# Prn
署名: xxx

37急性咽炎
.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发烧、 头痛, 无张口困难。即往史: 无糖尿病、 高血压史, 无药品过敏史
P.E: 通常情况可。体温不高。
耳: 双耳廓对称无畸形, 外耳道无红肿, 双鼓膜完整、 标志清, 乳突无压痛。
鼻: 外鼻无畸形, 鼻前庭正常, 鼻腔黏膜无充血、 肿胀, 双下鼻甲无肿大, 鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽: 鼻咽黏膜光滑, 咽隐窝无新生物。口咽黏膜显著充血, 咽后壁淋巴滤泡红肿, 双扁桃体1度肿大, 表面无脓性分泌物, 双侧梨状窝清楚。
喉: 会厌正常, 双室带对称, 双声带无充血肿胀、 运动好。
颈部淋巴结: 右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧, 边界清、 活动有触痛。
Imp: 急性咽炎
R:
1、 含片: 草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、 抗生素: 泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
3、 中药清热解毒: 双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid
署名: xxx
38咽异物
主诉 食鱼后咽部异物感3小时
现病史 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感, 咳之不能排出异物。异物感连续存在, 吞咽时刺痛感加剧。
体检 双扁桃体无红肿, 左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血, 舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
39 急性化脓性中耳炎
主诉 右耳痛3天伴流脓1天
现病史 3天前出现头痛、 鼻堵, 轻低热, 继而出现右耳痛, 今晨起发觉右耳有分泌物流出, 听力稍下降, 无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。
体检 右耳道可见多量粘脓性分泌物, 清理后见鼓膜担心部中央小穿孔, 有搏动溢脓。左耳道清洁, 鼓膜正常。
40 急性外耳道炎
主诉 挖耳后右耳剧痛一天。
现病史 昨天用发卡挖耳, 很快便出现右耳痛, 张口时加重。无耳溢液, 无听力下降。
体检 右耳屏压痛（＋）, 耳廓牵拉痛（＋）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀, 轻度充血, 无分泌物, 耳道变窄, 鼓膜看不见。左耳（—）鼻、 咽、 喉（－）。
41 急性外耳湿疹
主诉 左耳痒伴流黄水3天
现病史 3天前无显著诱因出现左耳奇痒难忍, 有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水, 不粘, 无特殊臭味。轻微耳鸣, 连续低调。无显著听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、 哮喘等其它过敏性疾病。否认药品、 食物过敏史。
体检 耳廓及耳道皮肤糜烂、 渗出、 肿胀, 黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄, 堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整, 轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。
42 良性阵发性位置性眩晕
主诉 眩晕2天
现病史 患者无感冒等诱因出现眩晕2天, 患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕, 每次发作连续40秒左右。伴有恶心、 呕吐, 无听力下降, 无意识丧失。既往: 3个月前类似发作, 1天后自发缓解, 听力无下降。否认高血压、 心脏病, 脑血栓、 糖尿病史, 无药品过敏史。
体检 通常情况可, 神清、 精神可。Bp: 130/90mmHg。耳廓无畸形, 外耳道无红肿, 鼓膜标志清楚, 完整, 无充血、 内陷。水平眼震, 右耳朝下时向右, 左耳朝下时向左。电测听（-）声导抗（-）OAE（-）ABR（-）, 前庭功效试验: 位置性和变位性试验（+）水平眼震, 潜伏期3秒, 连续时间20秒, 有疲惫。
43 慢性外耳道炎
主诉 双耳骚痒三月。
现病史 三个月来常感到耳内剧痒, 挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少许黄水样分泌物。偶有耳鸣、 耳闷, 无显著听力减退。既往史: 无特殊。
体检 双侧外耳不宽, 皮肤增厚, 粗糙, 后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整, 轻度粗糙。鼻、 咽、 喉（－）。
44 梅尼埃病
主诉 眩晕、 呕吐, 伴有头胀1小时
现病史 4年前患者无显著诱因出现眩晕, 发作连续3-4小时左右, 视物旋转, 伴有恶心、 呕吐, 伴有头胀, 无意识丧失, 伴有右耳听力下降, 低频耳鸣。口服眩晕停等药品缓解, 以后每年类似发作一次, 听力波动性, 发作时下降, 有复听, 此次相同症状发作1小时。既往: 否认高血压、 心脏病, 脑血栓、 糖尿病史, 无药品过敏史。
体检 通常情况可, 神情、 精神可。Bp: 130/90mmHg。耳廓无畸形, 外耳道无红肿, 鼓膜标志清楚, 完整, 无充血、 内陷。水平旋转性眼震2度, 向左。电测听: 低频下降型听力曲线, 骨导下降: PTA45dB。重振、 阈上听功效试验（+）
声导抗: A型鼓室压图, 镫骨肌反射（+）耳蜗电图: －SP/AP>0.38 OAE: 耳蜗功效中度受损 ABR: 潜伏期（-）, 阈值65dB 甘油试验（+） 前庭功效试验: 右侧前庭功效减退。
45梅尼埃病
××××年××月××日
4年前患者无显著诱因出现眩晕, 发作连续3-4小时左右, 视物旋转, 伴有恶心、 呕吐, 伴有头胀, 无意识丧失, 伴有右耳听力下降, 低频耳鸣。口服眩晕停等药品缓解, 以后每年类似发作一次, 听力波动性, 发作时下降, 有复听, 此次相同症状发作1小时。
既往: 否认高血压、 心脏病, 脑血栓、 糖尿病史, 无药品过敏史。
P．E: 通常情况可, 神情、 精神可。Bp: 130/90mmHg。
耳廓无畸形, 外耳道无红肿, 鼓膜标志清楚, 完整, 无充血、 内陷。水平旋转性眼震2度, 向左。
电测听: 低频下降型听力曲线, 骨导下降: PTA45dB。
重振、 阈上听功效试验（+）
声导抗: A型鼓室压图, 镫骨肌反射（+）
耳蜗电图: －SP/AP>0.38
OAE: 耳蜗功效中度受损
ABR: 潜伏期（-）, 阈值65dB
甘油试验（+）
前庭功效试验: 右侧前庭功效减退
Imp: 梅尼埃病（右）
R:
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕
2.乘晕宁 50mg tid
3.敏使朗 6mg tid
4.Vit B1 10mg tid
5.弥可保 500 üg tid
6.5%GS 500ml iv drop qd 3天
复方丹参16ml
7.胃复安 10 mg im st
8.随诊, 如显著影响生活可考虑内淋巴囊减压手术
署名: xxx

46 外耳道异物
主诉 右耳内忽然剧痛及响动10分钟
现病史 10分钟前, 于睡眠中突感右耳内有一小虫进入, 致耳内剧痛, 响动声大, 十分恐惧。无药品过敏史。
体检 右耳道深部可见褐色物, 堵塞耳道, 鼓膜无法检视。用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后, 取出褐色物, 为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血, 鼓膜完整。左耳: （－）。
47 先天性耳前瘘管
主诉 左耳前肿痛3天。
现病史 患者自幼发觉左侧耳前小孔, 局部无红肿及疼痛, 无分泌物溢出, 未予处理。于十年前起渐觉左耳前不适, 局部肿痛, 自行用水蒸气熏蒸好转。以后间断反复发作左耳前肿痛, 共5次, 挤压局部有分泌物溢出, 无耳道流脓, 听力无减退, 不伴发烧及头痛, 消炎诊疗（具体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛, 为跳痛, 难以忍受, 不伴发烧, 颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。
体检 左耳轮脚前方皮肤红肿, 隆起, 有显著压痛和波动感, 其上可见有一个针尖大小孔, 有少许脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、 无红肿, 无异常分泌物, 鼓膜完整, 光锥等标志清楚, 无充血、 凹陷、 液平。颈淋巴结未及。右耳（－）鼻、 咽、 喉（－）
48 耵聍栓塞
主诉 双耳听力减退2天
现病史 2天前游泳后, 出现双侧耳朵听力减退, 但尚能听见对方谈话, 声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调连续耳鸣。无耳痛、 耳道流脓。无眩晕。
体检 双侧耳道被棕黑色块状物堵塞, 触之软。取出双侧耳道耵聍团块后, 见耳道骨部皮肤完整, 无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。
49 食物中毒
主诉: 聚餐后出现恶心呕吐、 腹痛伴紫绀半小时。
现病史: 患者于半小时前共同聚餐后出现恶心呕吐？次, 呕出少许胃内容物, 无血性物, 阵发性上腹部疼痛, 能忍, 伴口唇发绀、 头昏, 无昏迷、 抽搐, 无胸闷气促, 无畏寒发烧, 无腹泻, 未经诊疗由救护车急送来院。一同聚餐其它人员有类似表现
既往史: 否认心、 脑、 肺、 肝、 肾等重大脏器疾病史, 否认高血压、 糖尿病及食物、 药品过敏史。
查体: , 神志清, 精神软, 口唇、 颜面、 四肢末端发绀, 心律齐, 未闻及杂音, 两肺呼吸音清, 未闻及干湿罗音, 腹平软, 上腹部压痛（＋, 肝脾肋下未及, 肠鸣音正常, 神经系统阴性。
初步诊疗: 食物中毒原因待查: 亚硝酸盐中毒？
50 急性胃肠炎
呕吐、 腹泻2天, 加重伴发烧1天。 
2天前进食不洁食物后出现恶心、 呕吐, 呕吐3次, 非喷射性, 呕吐物为为内容物, 无咖啡样液体及其她异常, 呕吐后自觉轻松, 逐步出现腹痛, 脐周痛, 程阵发性绞痛, 腹痛引发腹泻, 腹泻后腹痛减轻, 为黄色不成形稀水样便。每日3—5次, 无里急后重感, 无粘液、 脓血。自觉全身乏力, 纳差, 头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详）, 呕吐较前减轻, 腹泻未见好转, 为深入检验及诊疗来我院。门诊测体温38.6℃, 以急性胃肠炎收住。发病以来, 精神食欲差, 无皮肤干燥, 无口感, 口渴
51慢性胃炎急性发作
主  诉: 反复中上腹疼痛不适40+年, 复发加重1＋天。 
现病史: 40+年前患者无显著诱因出现中上腹连续性疼痛, 饱胀不适, 饥饿时和餐后加重, 无恶心、 呕吐, 无呕血、 黑便, 无头昏、 头痛、 咳嗽、 咳痰、 畏寒发烧等, 自行在外服用“胃药”后缓解, 具体用药不详; 以后每因饮食不慎、 不节或无显著诱因反复发作, 不随精神情绪加重或减轻, 或在门诊诊治, 或自行服用“斯达舒、 胃必治、 丽珠得乐、 吗叮啉”等, 病情缓解即停药, 未正规诊治。1＋
天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作, 为连续性疼痛, 上腹饱胀, 伴恶心、 胸闷, 患者自服“速效救心丸10粒  Tid, 吗丁啉10mg  Tid”, 病情无缓解, 患者为得到深入诊治, 故今日到我院, 门诊以“慢性胃炎、 冠心病”收入我科。此次患病以来, 无肩背部疼痛, 疼痛无阵发性加剧、 无转移, 无呕吐、 胸骨后疼痛、 呼吸困难、 意识障碍, 精神差, 进食量少, 睡眠差, 大小便正常。
52 高血压
间断性头晕头痛5余年, 加重1周

患者自述近5年来常出现间断性头晕、 头痛, 伴视物模糊、 黑朦及晕厥, 无胸痛、 胸闷, 无恶心、 呕吐等不适症状, 血压最高达180/100mmHg, 间断服用“卡普利、 利血平、 硝苯地平”等降压药品诊疗, 血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、 头痛等不适症状, 不伴胸闷、 发憋、 心悸及恶心等症状, 无呕吐物, 无胸痛、 放射痛, 无咳嗽、 咳痰等不适症状, 自行服用药品, 症状可缓解。今日为求深入诊疗, 以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来, 精神、 睡眠可, 大小便正常。

53 冠心病
主诉: 反复心悸、 胸闷2年, 加重一周。                            
现病史: 患者于2年前无显著诱因出现心悸、 胸闷症状, 在巴市医院检验确诊为冠心病, 确诊以来一直口服消心痛、 丹参滴丸等药品诊疗, 症状好转。近一周生气后复发心悸、 胸闷症状, 今日为求系统方便诊疗, 故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、 睡眠欠佳, 饮食差, 二便正常。 
既往史: 既往冠心病史2年, 腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、 结核等传染病史。无药品及食物过敏史, 无外伤、 手术及输血史。 
54 冠心病

主述: 阵发性心前区疼痛, 不适1年, 加重3天 
   现病史: 1年前患者无显著诱因, 出现心前区疼痛, 不适, 胀痛, 连续时间几分钟, 可缓解, 心前区痛, 无放射, 在我院诊疗: “冠心病”, 经过诊疗后（具体不详）, 上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时, 患者感心前区不适加重, 诊疗后患者无心前区痛。3天前患