脊髓损伤康复.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊髓损伤康复,1,内容,解剖学复习,概述,临床表现,功能评定,康复治疗,预后,2,后正中沟,后外侧沟,前外侧沟,前正中裂,椎管内,上平枕骨大孔与延髓相连,成人平第,1,腰椎下缘下端,新生儿平第,3,腰椎,表面沟、裂,膨大,(,二个,),颈膨大,C3,4-T1,2,腰骶膨大,T12,L1-S3,解剖学复习,3,脊髓节：每一对脊神经所附着的节段,（,31,个）,颈,(C),节,8,个,胸,(T),节,12,个,腰,(L),节,5,个,骶,(S),节,5,个,尾,(C0),节,1,个,脊髓节及其与椎骨的对应关系,4,马尾,脊髓圆锥,脊髓圆锥,脊髓的末断变细,马尾,椎管下段,腰、骶、尾部,的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝,下行一段距离而形成,5,终丝,终丝,为无神经组织的细丝,在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续,止于尾骨的背面,6,后角,侧角(,仅见于T,1,-L,3,节段,),前角,灰质连合,中央管,外侧部,脊髓的内部结构,后角,:从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核,含联络神经元,中间带:,中间带外侧核交感神经中枢,中间带内侧核与内脏感觉有关,前角运动神经元:,位置内侧群：支配躯干肌,外侧群；支配四肢肌,功能:,-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）,-运动神经元：支配梭内肌,中间带(,前后角之间),灰质(“H”形灰质,柱),7,白质,位置 围绕灰质周围,长的上、下行纤维束,组成,短的脊髓固有束,前索,侧索,后索,分部,8,1.主要长的上行纤维束,(1)薄束,(2)楔束,(3)脊髓丘脑侧束,(4)脊髓丘脑前束,(5)脊髓小脑前束,(6)脊髓小脑后束,如图,如图,如图,9,薄束,楔束,深感觉,10,脊髓丘脑前束,脊髓丘脑侧束,疼、温觉,触觉,11,脊髓小脑前束,脊髓小脑后束,深感觉,12,主要长的下行纤维束,(1)皮质脊髓侧束,(2)皮质脊髓前束,(3)红核脊髓束,(4)前庭脊髓束,3.短的纤维束脊髓固有束,如图,红核脊髓束,前庭脊髓束,13,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,14,脊髓损伤:定义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）,各种因素导致脊髓的,结构/功能,受到损害，出现损伤水平以下的改变,运动障碍,感觉障碍,自主功能障碍,15,流行病学:损伤因素,病因,外伤性（84%）,交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）,高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外,运动损伤（16.3）：体操、跳水、,暴力：刀、枪、棍棒,非外伤性（16%）,脊柱病理性骨折,脊髓炎症,脊髓血管栓塞,性别：男性多见,男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内）,年龄：年轻人多见，16-30岁（50%以上）,16,流行病学:损伤类型,外力作用部位,屈曲性损伤,过伸性损伤,压缩性损伤,旋转性损伤,损伤程度,完全性,不完全性,马尾,损伤部位（瘫痪类型）,四肢瘫（quadriplegia,tetraplegia）,颈髓（58%）,截瘫(paraplegia),42%,胸髓（35%）,腰髓或骶神经根（马尾）（7%）,17,灰质,白质,脊髓损伤：病理,中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质,神经组织缺血坏死,压力增高、血管破裂,儿茶酚胺类神经递质积贮,神经轴索失去传导功能,受压,溶解、变形,脱髓鞘病变,组织学检查,伤后数分钟即有伤区水肿、炎症、巨噬细胞浸润,72小时达高峰，持续23周,18,感受器,传入神经,中枢,传出神经,效应器,临床表现,脊髓休克,运动和感觉障碍,体温控制障碍,肢体痉挛,大小便控制障碍,性功能障碍,19,脊髓休克(,Spinal Shock,),出现时间：损伤后即刻,表现：损伤水平以下所有反射及感觉消,失，肢体软瘫,持续时间：数小时-数周,机制：高级中枢与脊髓之间的,联系中断,恢复体征：出现球海绵体肌反射,（比肢体反射出现早）,20,临床表现,运动和感觉障碍,运动：肌肉软瘫或无力,感觉：减退或丧失,体温控制障碍,肢体痉挛,肌张力增高,腱反射亢进,阵挛,21,脊髓损伤后表现,肢体瘫痪（不能活动或活动困难）,单个肢体,双侧肢体（截瘫）,四肢（四肢瘫）,肢体痉挛,肌张力增高（硬）,反射亢进,阵挛（抖动）,22,临床表现,运动和感觉障碍,运动：肌肉软瘫或无力,感觉：减退或丧失,体温控制障碍,肢体痉挛,肌张力增高,腱反射亢进,阵挛,23,大小便控制障碍,排尿功能（,S2-S4,）障碍,反射（自动）性膀胱（,S2,以上损伤）,膀胱感觉消失，排尿反射存在，,非反射（自主）性膀胱：（,S2-S4,损伤）,膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态,排便功能（,S2-S4,）障碍,反射（自动）性排便（,S2,以上损伤）,非反射（自主）性排便：（,S2-S4,损伤）,24,性功能障碍,仍可以有生育功能,男性：勃起异常,女性：月经紊乱,25,诊断,病因,外伤,非外伤,损伤类型,完全,不完全,损伤水平（部位）,颈、胸、腰、马尾,26,康复评定,心理评定,损伤程度分级,肌肉功能评定,日常生活活动(ADL)能力评定,预后预测,27,康复评定,损伤程度分级,2019年美国脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASCIA）,评定表,分级及其标准,肌肉功能评定,28,29,30,ASIA损伤程度分级,级 别 临床表现,A,完全,性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能,B,不完全,损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能,C,不完全,损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下,D,不完全,损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上,E,正常,感觉或运动功能正常,31,康复评定,肌肉功能评定,肌张力,肌力（ASIA）,日常生活活动（ADL）能力评定,巴氏指数（,Barthel Index,，BI),功能独立性测量（,Functional Independent Measure,，FIM),预后预测,损伤平面与预后的关系,32,痉挛评定,（Ashworth spasticity scale,ASS）,33,改良,Ashworth,痉挛量表 （,Modified Ashworth Scale，MAS）,0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力,1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力,1,+,肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力,2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动,3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难,肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,Bohannon RW,Smith MB.Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle,spasticdity,.Phys,Ther,1987,67:206-207.,34,综合痉挛量表（,Composite Spasticity Scale，CSS）,腱反射,0分：无反射,1分：反射减弱,2分：反射正常,3分：反射活跃,4分：反射亢进,肌张力,0分：无阻力,2分：阻力降低,4分：正常阻力,6分：阻力轻到中度增加,8分：阻力重度增加,阵挛,1分：无阵挛,2分：阵挛1-2次,3分：阵挛2次以上,4分：阵挛持续超过30秒,结果判断,0-6分:无痉挛;7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛,1.,燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2019，17，263-265.,2.燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4（1）：88-91.,35,痉挛频率量表(,Penn),（Spasm Frequency Scale,）,0分,没有痉挛,1分 刺激时引起轻度痉挛,2分 每小时痉挛出现1次,3分 每小时痉挛出现1次以上,4分 每小时痉挛出现10次以上,Penn RD,Savoy SM,Corcos,D,Latash M,et al.Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity.N Engl J Ned,1989,320:1517-1554.,36,髋内收肌群肌张力评定（Adductor Tone Rating),0分 肌张力不增加,1分 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45,2分,髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45,3分 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45,4分 需要2个人才能将髋关节外展到45,Snow BJ,Tsui JKC,Bhart MH,et al.Treatment of spasticity with botulimum toxin:a double blind study.Ann Neurol,1990,28:512-515.,37,被动活动关节时关节活动,0正常,I屈曲90,38,疼痛评定,39,100,40,60分以上：良,ADL基本自理,5941分：中,ADL部分自理,40分以下：差,ADL明显或完全依赖他人照顾,2040分：ADL部分依赖,20分以下：ADL完全依赖,BI,41,功能,独立性,评定,（,FIM,）,评分标准表,功能水平,评分标准,评分,独立,完全独立：,活动中不需帮助。,所有,活动能规范、安全地在合理,时,间内完成，不需修改和辅助设备。,7,不完全独立：,活动中不需,他,人帮助，但可能,有以下情况：活动中需,要辅,助设备；活动时间比正常长；需考虑安全。,6,部分,依赖,监护,帮助者与病人没有身体接触；或需,帮助,准备必需用品；,或,帮助,戴上矫形器。,5,最小帮助,病人用力,75%,以上。,4,中度帮助,病人用力,50%,以上。,3,完全依赖,最大帮助,病人用力,25%,以上。,2,完全帮助,病人用力,25%,以下。,1,42,的临床意义,126,分：完全独立,108-125,分：基本独立,90-107,分：极轻度依赖,72-89,分：轻度依赖,54 71,分：中度依赖,36-53,分：重度依赖,19-35,分：极重度依赖,18,分：完全依赖,FIM,126-108分:独立 107-54分:54有条件依赖 53-18分:完全依赖,43,脊髓损伤与预后的关系,损伤,平面,功能肌群平面,剩余的功能能力,生活能力,C1-4,C4,C5,C6,C7,8,T1-6,T12,L4,颈肌,膈肌、斜方肌,三角肌、肱二头肌,胸大肌、桡侧伸腕肌,肱三头肌、桡侧腕屈肌、指深屈肌,上部肋间肌、上部背肌群,腹肌、胸肌、背肌,股四头肌,依赖膈肌呼吸，可用声控方式操纵某些活动,电动高靠背轮椅，有时须辅助呼吸,可在平坦路面上驱动高靠背轮椅，须用上肢辅助具及特殊轮椅,用手驱动轮椅，独立穿上衣，基本独立完成转移，使用改装过的汽车,独立完成床-轮椅（厕所、浴室）转移,独立操纵轮椅，使用连腰带的支具持腋杖短距离步行,用长腿支具持腋杖步行，长距离需要轮椅,不须轮椅，带短腿支具持腋杖步行,完全依赖,高度依赖,大部依赖,中度依赖,大部自理,大部自理,基本自理,基本自理,44,脊髓损伤康复治疗,45,恢复机制,早期,消除了局部神经轴索受压引起的传导阻滞,神经失用（neuropraxia）的恢复,后期,神经轴突再生（regeneration）,轴突末梢发芽（sprouting）,邻近的失神经支配的肌肉重获支配,残存功能的肌纤维因负荷增加而产生适应性肥大,神经缺血坏死区域常成犬牙交错状,在损伤节段附近存在神经功能的部分保全区（zone of partial preservation,ZPP）,ZPP的功能恢复，可使损伤水平下降1-2个节段,46,康复治疗原则,早期介入,SCI后即刻,入院后开始,手术后开始,循序渐进,体位,活动量,治疗次数,医、护、治疗师协作,Team,时间,病人、家属主动参与,保持疗效,治疗贯穿于生活中,持之以恒,47,康复时期及其目标,急性期,时间：SCI后即刻SCI后6-8周,目标,保持呼吸道清洁与畅通,保持良肢位,预防压疮,亚急性期,时间：SCI后8-12,目标：同急性期,恢复期,时间：SCI后12周以后,目标,改善平衡能力,辅助步行训练,学会操作轮椅,提高ADL能力,预防并发症,48,上下楼梯训练,平地行走训练,ADL训练(以IADL为主）,站立平衡训练,(静态/动态,原地步行）,坐-起训练,（坐位平衡,站起-坐下）,认知功能训练,床-椅转移训练,ADL训练(BADL为主）,床上坐起及床边坐位训练,(静态/动态）,床上运动(良姿位,主动/被动）,瘫痪康复治疗程序示意图,注：BADL：基本日常生活活动,LIADL：复杂日常生活活动,49,压疮的好发部位预防,50,“一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五减压”,一平,经常保持床铺平整、干燥、无皱帮,二翻（身）,每2小时翻身一次，防止局部受压，发生褥疮,三清（洁）,经常用温水抹洗患处皮肤,四按（摩）,经常按摩受压部位皮肤,五减压,坐轮椅时每隔2030分钟用手臂力撑起身体一次，使臀部离开坐垫，每次坚持510秒或更长时间,压疮的预防,51,床上正确姿势的摆放,仰卧位,抗痉挛体位,抗痉挛支具,52,床上转身,利用固定扶手,借助于惯性摆动,53,床上转身,俯卧转成半坐位,仰卧转成半坐位,54,床上力量训练,活动肢体,55,从卧位到直腿坐,56,手膝（四点）跪位,在,帮助,下,利用体操球,坐位平衡练习,57,康复治疗,直立活动：站立斜床,作用,预防,体位性低血压,下肢关节挛缩,骨质疏松,肺部、泌尿系感染,改善,肺部通气,膀胱、直肠功能,注意事项,角度,时间,58,康复治疗,步行训练,站立训练,肋木站立,平行杠内站立,59,Walkabout:截瘫患者的新希望,60,瘫患截者损伤平面与配戴WALKABOUT的指征,适用于T,10,以下不完全性损伤和,12,以下完全性损伤。,WALKABOUT是利用钟摆原理工作的，在互动式铰链装置的帮助下，患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢缠绕在一起。,61,互动式行走器又称为中部固定髋关节矫正器，主要由2个部分组成：双侧带关节的膝踝足矫形器（KAFO），用于支撑双下肢。WALKABOUT互动式铰链装置，连接双侧KAFO，帮助双下肢交替移动。,62,康复治疗,物理治疗：神经肌肉电刺激,63,3.,主机,1.,手托,2.手指感应器,电子手托构造,:,4.,电极,64,刺激手腕,刺激拇指,刺激手腕及拇指,F,unctional Electrical Stimulations,65,电刺激前,电刺激后,66,康复治疗,借助于腋杖行走,67,持拐杖的步行练习,摆至步行,摆过步行,68,康复治疗,减重训练,69,轮椅的种类,70,轮椅的使用,71,轮椅的使用,72,轮椅的使用,73,日常生活活动功能训练,进餐,洗漱,穿衣,入厕,74,膀胱功能训练：留置导尿管,目的,维持膀胱正常的收缩和舒张功能,重新训练反射性膀胱,方法,定期开放导尿管，让膀胱适当地充盈和排空，促进膀胱壁肌肉张力的恢复,步骤,定时开放导尿管，每34小时开放导尿管1次,开放同时,嘱患者做排尿动作,用手按压下腹部,做缩肛及仰卧位抬起臀部动作,睡眠后导尿管持续开放,75,膀胱功能训练：间歇导尿,优点,泌尿道感染率较低,合并症少,注意,每46小时导尿1次，睡前导尿管留置开放,每次导尿前半小时，让患者试行自解，一旦开始排尿，需测定残尿量,如果残尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间，以至逐渐停止导尿,76,物理因子治疗,超短波,直流电刺激,电脑中频,直肠电刺激,77,C3-4脊髓不完全性四肢瘫患者直肠电刺激治疗前后膀胱功能的变化,78,康复治疗,其它,中医：,针灸,按摩,心理支持,79,新的治疗方法：,神经干细胞移植,?,80,课程小结,概述,解剖学复习,SCI流行病学,临床表现,功能评定,康复治疗,治疗原则,治疗方法,其他新的方法？,81,问题解答 ANY QESTION?,82,THANK YOU!,泸州医学院康复医学科 [phone],川南康复医学网 scarm,83,