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超声引导下前列腺穿刺活检

前列腺穿刺活检是术前诊断前列腺癌的金标准，前列腺穿刺活检的引导方法有DRE指导下经直肠穿刺活检和影像技术引导前列腺穿刺活检，前者亦称为盲穿法，目前在有影像技术引导穿刺活检的单位已废弃不用。引导前列腺穿刺活检的影像技术主要有超声、MRI及MRI和超声融积成像等方法，其中超声引导法实时性强且不需任何复杂的附加装置以及特殊针具而成为目前临床最常用的前列腺穿刺引导方法。超声引导方法又有经直肠超声和经会阴超声引导法之分，经会阴超声引导方法由于其图像质量差，除各种原因无法行经直肠超声检查者外已不用此法作穿刺引导。经直肠超声引导按其穿刺路径不同分为经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活检，这二种穿刺活检方法因其穿刺准确性和安全性高而成为目前临床最常用的前列腺穿刺活检法，本节内容主要介绍这二种穿刺活检方法。
一、适应症和禁忌症
（一）适应症
（１）血清前列腺特异抗原（PSA）升高不能用其他理由解释者。
（２）临床直肠指检扪及硬结，疑为前列腺癌者。
（３）影像学检查发现可疑病灶。
（４）确定前列腺癌的分级，作为采用合适治疗方法的依据。
（５）前列腺癌非前列腺根治术治疗效果评估。
（二）禁忌症
（１）出血倾向疾病。
（２）局部急性感染。
（３）糖尿病应由内科控制后才可施行。
（４）肛门闭锁、肛门狭窄或有严重痔疮者。
（５）其他严重肝、肾、心血管疾病。
二、针具和器械
（一）探头：经直肠穿刺应用经直肠端射式探头；经会阴穿刺则用经直肠线阵探头或经直肠双平面探头。

（二）针具：18G或16G Tru-cut针
Sure-cut针
自动活检枪
（三）其他器械　准备一个专用前列腺穿刺活检包，内含5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸注射用水用于冲洗穿刺针，消毒钳、镊子各一把，消毒铺巾一条，消毒标本滤纸数条。
三、术前准备
术前数天应停服抗凝药物。
经直肠穿刺活检者，穿刺前一天应进行肠道准备，进行清洁灌肠或口服番泻叶，清洁肠道。术前一天，口服抗菌素，抗菌素可用甲硝唑0.2～0.4g，日服3次加盐酸环丙沙星胶囊0.25g，日服2次，或服其他高效广谱抗菌素。
经会阴穿刺活检者，不必灌肠，也不必服用泻剂，只要术前排清大便。术前不必服用抗菌素，术后服或不服抗菌素均可。
四、方法和步骤
（一）前列腺穿刺活检的穿刺点的定位：前列腺穿刺活检的定位方法很多。目前比较通行的方法为6点穿刺法和8点穿刺法。前者是在PSA升高，而直肠指检和声像图阴性，穿刺没有目标时施行，即在前列腺左右两边的底部、中部和尖部各穿刺一针；后者是PSA升高，直肠指检和/或声像图发现结节。穿刺时，在6点的基础上，再在结节部增加2点穿刺。如果第一次穿刺未发现癌灶，而PSA持续上升，则主张更全面地作穿刺，即所谓11点穿刺法，在6点法的基础上，增加左前角、右前角、左右移行区和中央区5点。Hodge等(1989)采用改良的系统扇形穿刺活检法。
有些作者主张：在没有可疑目标时，作6点穿刺；当经检查，发现可疑癌灶时，则在该处穿刺2针，再在其他部位的不同点穿刺3～4针，不一定按8点穿刺法进行，也得到很好的效果。笔者穿刺目标的定位是根据以下情况决定：二维声像图和/或彩色血流图发现癌灶或可疑癌灶，如果与直肠指诊扪及的硬结部位一致，当然是首先选择穿刺的目标；如果两者不相符合，则对两处都要进行穿刺活检；如若PSA>4ng／ml，而不能用其他原因解释者，则作多点穿刺(3～6点)。穿刺部位首先考虑前列腺癌好发的周缘区，同时覆盖移行区和中央区，但对超声观察清楚的部位(包括大小、形态、内部结构和血流均无异常区域)，可免活检。这样可抓住重点，减少漏诊，同时减少不必要的穿刺。对周缘区的穿刺，宜在距边缘5～8mm范围处进行。

（二）超声引导下前列腺穿刺活检穿刺步骤：超声引导下前列腺穿刺活检有经直肠穿刺法和经会阴穿刺法两种。前者在端射式直肠探头引导下进行(配有专用穿刺架)；后者在线阵式(或双平面)直肠探头引导下进行(不必配穿刺架)。用径向扫查直肠探头引导穿刺的方法，因定位准确度不够，现已无人采用。
1.经直肠穿刺法在侧卧位或膝胸位，先作直肠指检，除对前列腺检查外，还需确保直肠内无粪便，否则嘱排便后再作穿刺活检。肛门周围用5％聚维酮碘溶液消毒，不需麻醉。端射式直肠探头套上灭菌树胶套(避孕套)，装上灭菌的穿刺附加器(穿刺架)，在探头表面涂灭菌的石蜡油或其他已灭菌的水剂润滑剂。轻轻将探头放入肛门，对前列腺、精囊由上而下作全面检查。找到目标后，调整探头方位，把待穿刺目标在超声仪屏幕上与穿刺引导线重合，再调整穿刺进针深度，打开自动活检枪保险，按动引发钮，穿刺针自动弹向靶组织，切割立即完成，即可退针。穿刺针用与自动枪相配的已消毒的一次性18G(或16G)Trucut针，针长500px。穿刺得到的条状组织标本，放入4％甲醛溶液中送病理检验。多点穿刺所得到标本，必须编号，分别放入盛器，并注明病人姓名和穿刺部位，以免弄错。
2.经会阴穿刺活检法患者取截石位，如在普通诊察床上进行穿刺，应垫高臀部，托起阴囊，用胶布固定。先作直肠指检，了解前列腺及直肠情况。会阴部皮肤用5％聚维酮碘溶液常规消毒，用线阵(或双平面)直肠探头(5.0～7.5MHz)按常规放入肛门，显示前列腺，转动探头，找到待穿刺目标，测量待穿刺靶组织距探头表面距离。然后用18G或16GTrucut针(配自动枪)，在2％利多卡因局麻下作会阴穿刺。穿刺针必须与棒杆状探头保持平行，进针部位根据上述测得的距离和探头旋转的角度决定，务必使穿刺针与待穿刺目标能同时在屏幕上清晰显示。经会阴穿刺不必用穿刺架。经会阴穿刺能看到穿刺针进入前列腺的全过程。手动法在穿刺针接近目标处按常规穿刺步骤进行；自动活检枪在接近病灶处打开保险钮，按动引发钮，穿刺针的针芯和针鞘先后自动弹射向靶组织，切割立即完成，即可退针。穿刺得到的条状组织处理办法同经直肠穿刺法。拔针后，穿刺部敷以纱布，即可自行回家。

3.注意事项
（１）穿刺应避开尿道。尿道位于正中线。尿道周围组织为低回声，且沿尿道两侧有纵向的彩色血流见到，容易识别。球部尿道在膜部尿道以下，走行向前方。经会阴穿刺如果进针点在膜部尿道前方者，应从正中线两侧进入前列腺，以免损伤球部尿道。穿刺损伤球部尿道时，会引起尿道口滴血，此时应对会阴部作适度压迫，出血即止。
（２）穿刺深度切勿到达膀胱，以免损伤膀胱。自动活检枪弹射深度有55.00000000000001px和37.5px两种，一般为55.00000000000001px。弹射点与膀胱的距离必须大于弹射深度。
（３）穿刺达到精囊者，出现血精和血尿的机会较多，如无必要，应避免损伤精囊。
五、穿刺后注意事项
经直肠穿刺活检后，嘱患者在8小时内多饮水，继续口服抗菌素2天，注意大、小便颜色。一旦出现发热寒战等症状，立即告诉医生，争取积极处理。
经会阴穿刺活检，术后不需特别注意，偶有尿道口滴血，在会阴部稍加压迫即可。
六、前列腺经直肠穿刺活检与经会阴穿刺活检优缺点的比较
（一）经直肠穿刺活检法优点：①操作快捷；②定位准确；③一个人可以完成；④不需要麻醉。不足之处：①需要肠道准备；②有发烧、寒战、尿路感染、便血和血尿等并发症。
（二）经会阴穿刺活检法优点：①不需肠道准备(包括灌肠或服泻剂，穿刺前后抗菌素的服用等)；②穿刺过程中可同时显示穿刺目标(病灶)和整条穿刺针(包括针尖)；③穿刺部位正确，对12.5px结节也能准确命中；④并发症更少，无便血、无发热、无寒战、无尿路感染等并发症，仅少数病人有一过性极少量血尿，偶有尿道口滴血，不需在术后大量饮水。不足之处是：①需局部麻醉；②需2人配合操作；③穿刺时间略长；④需用线阵直肠探头或双平面探头。