湖南省岳阳市申请教师资格人员体检表.doc

湖南省岳阳市申请教师资格人员体检表

姓名

年 龄

性别

婚否

民族

相
片
籍贯

现住所

联系电话

既 往 病 史

本人签字：
以上栏目由申请人填写
五

官

科

裸眼视力

右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见

签名
左
左
左
辨色力

眼病

听力
左耳 米
右耳 米
医师意见
签名
耳 疾

鼻
嗅 觉

鼻及鼻窦

医师意见

签名
面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

医师签名
外

科
身高
公分
体重
公斤
医师意见

签名
淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

内

科
血 压

医师意见

签名
心脏及血管管

呼吸系统

腹部器官
（B超）
肝
脾
其 他

神经及精神

其他

妇科检查

医师签名
胸部透视

医师签名
化验检查
（附化验单）
肝功
血糖
其 他
医师签名

体检结论

负责医师签字:

体检医院

意 见

体检医院公章
年 月 日
说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。