疼痛临床技术操作规范.doc

疼痛的测量与评估
疼痛的测量一般指用某些测量标准（mctric)对疼痛强度进行测定；疼痛的评 估则包括对疼痛全过程中不同因素相互作用的测量。通过疼痛的测量与评估可以 确定疼痛的强度、性质和持续时间，有助于对疼痛原因进行鉴别诊断，帮助选择治 疗方法和评价不同治疗方法的相对有效性。目前国内较常采用的定量测定方法分 别介绍如下，在临床工作中可酌情选用。
一、视觉模拟评分法
【方法】
无痛: ------------------------------- 最严重的疼痛
0 10
图1-1疼痛的视觉模拟评分法（VAS)
视觉模拟评分法（visual analogue scalc，VAS)是在白纸上画一条长10cm的直 线，两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”（图1-1)。病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某-点作一记号，以表示疼痛的强度，从起点至记号处的距离长 度也就是疼痛的量。
【注意事项】
(1)使用前需要对病人作详细的解释工作，让病人理解该方法的概念以及此法 测痛与真正疼痛的关系，然后让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置。
(2)可使用正面有0和10之间游动的标尺，背面有0到10数字的视觉模拟评 分尺，如果病人移动标尺，医生能够立即在尺的背面看到具体数字，可以精确到毫米。
(3)不宜用于老年人，因为老年人准确标定來标位置的能力不足。
二、口述描绘评分法
【方法】
口述描绘评分法（verbal rating scales. VRS)由医生在问诊时列举诸如烧灼 痛、锐利痛和痉挛痛等-些关键词，让病人从中选择来形容自身疼痛。有许多不同 的口述描绘评分法，通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列（表1-1)，最轻程度疼痛 的描述常被评估为0分，以后每级增加1分，因此每个形容疼痛的词都有相应的评 分，以便于定量分析疼痛。
【注意事项】
(1)等级的划分常常是取决于病人自身的经验，而非自发的临床疼痛。
(2)在采用不同的口述描绘评分法时，它们的结果难以相互比较。
(3)该方法的次序性度量仅能为疼痛感觉程度提供级别次序，而非疼痛程度变 化的数字表达。
(4)对细微的感觉变化不敏感，并且易受情感变化的影响。
(5)不同性质疾病对评分结果有影响，如恶性肿瘤患者常倾向于降低疼痛强度 的水平；慢性神经性疼痛患者常常使用多个形容词来描绘他们的疼痛感受，如烧灼痛、抽痛、刺痛、痒痛等。

表1-1各种疼痛强度口述描绘评分法

4级 5级 6级 12级 15级
1. 无痛 1.无痛 1.无痛 1.不引人注意的痛 1.无痛
2. 轻度痛 2.轻度痛 2.轻度痛 2.刚刚注意到的痛 2.极弱的痛
3. 中度痛 3.中度痛 3.中度痛 3.很弱的痛 3.刚注意到的痛
4. 严重痛 4.严重痛 4.严重痛 4.弱痛 4.很弱的痛
5.剧烈痛 5.剧烈痛 5.轻度痛 5.弱痛
6.难以忍 6.中度痛 6.轻度痛
受的痛 7.强痛 7.屮度痛
8.剧烈痛 8.不适性痛
9.很强烈的痛 9.强痛
10.严重痛 10.剧烈痛
11.极剧烈痛 11.很强烈的痛
12.难以忍受的痛 12.极剧烈的痛
13.很剧烈的痛
14.小可忍受的痛
15.难以忍受的痛
三、数字评分法
【方法】
数字评分法（numeric rating scalcs，NRS):① 11 点数字评分法（the 11-point numeric rating scale. NRS-11)，用0到10这11个点来描述疼痛的强度，0表示无 疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛；②101点数字评分法（the 101- point numeric rating scale,NRS-101)，其具体方法勺11点数字评分法相似，0表示无疼痛，100表示最剧烈的疼痛D
【注意事项】
(1)最好以小时为单位进行间歇评估。周期性动态评分能为疼痛随时间变化的规律提供详细资料，但不宜过度频繁使用，避免病人焦虑不合作。
(2)病人自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉，影响评分结果。
四、45区体表面积评分法
【方法】
45区体表面积评分法（the 45 body area rating score，BARS-45)是将人体表面 分成45个区域，每个区内标有该区的号码，身体的前面有22个区，后面有23个区 (图1-2),让病人将自己疼痛的部位在相应的区域图上标出，如果病人用笔涂盖了 一个区，则该区记分为1分，其余为0分。
【评分标准】
(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖了一个区的一小部分也是1分， 总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同颜色的笔表示不同的疼痛强度，分别为：无色表示无痛；黄色表示轻 度痛；红色表示中度疼痛；黑色表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比，各疼痛区占体表面积的百分比见 .表 1-2,
【注意事项】
(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。

（4）不适用于头痛病人。
图1-2疼痛的体表面积评分法 表疼痛区占体表面积的百分比

疼痛区号码 占体表面积的百分比（%）
25,26.27 0.5
4,5,16 1.0
3，8，9，10，11，30，31 ,32,33 1.5
1 ,2,21,22,23，24,44,45 1.75
6，7，12，13，28，29, 36,37 2.0
38，39 2.5
14，15 3.0
19，20,42，43 3.5
34. 35 4.0
17,18，40,41 4.75
五、麦吉尔疼痛问卷表
【方法】
麦吉尔疼痛问卷表（McGill pain questionnaire,MPQ) 含有4类20组疼痛 描述词，每组词按程度递增的顺序排列，其中1〜10组为感觉类（sensory)，11〜15 组为情感类（affective)，16组为评价类（evaluation), 17〜20组为其他相关类（mis- cdlaneous),见表1-3。被测者在每组词中选一个勺自己痛觉程度相同的词（没 有合适的可以不选）由MPQ 可以得到3种测定方法：
表1-3 McGil疼痛问卷表

(1)疼痛评估指数（painrating index，PRI):根据被测者所选出词在组中的位 置可以得出一个数字（序号数），所有这些选出词的数值之和即疼痛评估指数。 PRI可以求四类的总和，也可以分类计算。
(2)选出词的数值(number of words chosen, NWC) 。
(3)现时疼痛强度（present pain intensity, PPI):用6分NRS评定当时患者全 身总的疼痛强度。即0〜5的疼痛强度：①无痛（0分）；②轻微的疼痛（1分）；③引 起不适感的疼痛（2分）；④具有窘迫感的疼痛（3分）；⑤严重的疼痛（4分）；⑥不可 忍受的疼痛（5分所以现时疼痛强度评估实际上是6点口述分级评分法。
【注意事项】
(1）原来假定MPQ和每亚小组中疼痛形容词的词汇在次序衡量方面是等距 离的，但在目前的研究中已明确，描绘疼痛所用词汇之间的差别是不等同的。有些 词汇虽然不在同一组内，但它们的意义极为接近，故难以区别。例如第10小组的 “绷紧”和第18亚小组的“箍紧”难以辨别；三大组所包含的业小组数目不同，每亚 小组所列出的描绘字数目也不相等，多者有6个词汇，少者2个词汇，所以“疼痛评 估指数”的算法不合理，合理的算法应是总体评级、每组的评分相加后，再算出其平均数，详细算法见表1-4。

表1-4麦吉尔疼痛调查表的总体评级法举例
感觉 情绪 评估
1.时隐时现1 11.疲劳* 1 16.烦恼的*1
时轻时重2 精疲力竭2 悲惨的2
搏动性痛*3 严重的3
跳痛4 难忍的4
抽击样痛5 忧虑的5
重击样痛6
（2）简化的 McGill 疼痛问卷（short-form of McGill pain questionnair， SF-MPQ):由于MPQ包括内容多，检测费时，较繁琐，Melzack又提出内容简洁、耗 时短的SF-MPQ(表1-5)。SF-MPQ仅由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描 述词以及PPI和VAS组成。所有描述词均用0〜3分别表示“无”、“轻”、“中”和 “重”的不同程度。由此可以分类求出PRI或总的PRI。 PPI仍用6分法评定。 SF-MPQ适用于检测时间有限同时又要获得其他疼痛强度信息如VAS评分结 果时。同典型的MPQ 一样，SF-MPQ也同样是一种敏感、可靠的疼痛评价方法， 其评价结果与MPQ具有很高的相关性。SF-MPQ也能对不同的疼痛综合征进行鉴别。

六、行为疼痛测定法
(一)疼痛行为量表（UBA pain behavior scale)
该表是对疼痛引起的行为变化做定量测定的有效方法（表1-6)。此评分法将
10 种疼痛行为按严重程度和出现时间作二级评分（0，1/2，1)，患者的各项行为指 标的总积分即为其疼痛行为评分。UBA疼痛行为量表是一种使用简单、可靠、结 果可信的疼痛间接评价方法。为了提高评价结果的准确性，检测人员须接受一定 的训练.以统一其检测标准。

表1-6 MBA疼痛行为量表

疼 痛 行 为 评分
1发咅性主诉：语言性的 无 0
偶尔 1/2
经常 1
2发音性主诉：非语言性的 无 0
(呻吟，喘气） 偶尔 1/2
经常 1
3躺着的时间 无 0
(因为疼痛每天躺若的
时间:8：00～20：00) 偶尔 1/2
经常 1
4脸部怪相 无 0
轻微和（或）偶尔 1/2
严重和（或）经常 1
5站立姿势 正常 0
轻度变形 1/2
明显变形 1
6运动 观察不出影响 0
轻度跛行和（或）影响行走 1/2
明显跛行和（或）吃力行走 1
7身体语言 无 0
(抓•擦疼痛部位） 偶尔 1/2
经常 1
8支撑物体 无 0
(按医嘱不算） 偶尔 1/2
经常 1
9静止运动 能持续坐或站 0
偶尔变换位置 1/2
一直变换位置 1
10治疔 无 0
非麻醉性镇痛药物和心理治疗 1/2
增加剂量或次数和（或）麻醉性 1
镇痛药物和（或）失控
(二）六点行为评分法（the 6-point behavioral rating scale，BRS-6)
将疼痛分为6级，每级定为1分，从0分（无疼痛）到5分(剧烈疼痛，无法从亊 正常工作和生活）：
(1) 无疼痛。
(2) 有疼痛但易被忽视。
(3) 有疼痛，无法忽视，但不干扰日常生活。
(4) 有疼痛，尤法忽视，干扰注意力。
(5) 有疼痛.尤法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进贪 和排便等。
(6) 存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。
(三）疼痛日记评分法（pain diary scalerPDS)
由患者、患者亲属或护士记录每天每时间段内（4h或2h或lh或0.5h)与疼痛 有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位.在疼痛日记表内注明某时间段内某 种活动方式，使用的药物名称和剂量。疼痛强度用0〜10的数字量级来表示。睡眠过程按无疼痛记分(0分）。常用的疼痛日记评分见表1-7。

表1-7疼痛日记评分表
时间间隔　坐位活动时间 行走活动时间　卧位活动时间 　药物名称剂量 疼痛度0〜10
上午
6:00 〜
7:00 〜
8:00 〜
9:00 〜
10:00〜
11:00〜
12:00～
下午
1:00 〜
2:00 〜
3:00 〜
4:00 〜
5:00 〜
6:00 〜
7:00 〜
8:00 〜
9:00 〜
10:00〜
11:00〜
12:00～
上午
1:00 〜
2:00 〜
3:00 〜
4:00 〜
5:00 〜
总计
备注
注：0为无痛，L0为最剧烈疼痛
七、小儿疼痛的评估
{—)视觉模拟评分法（VAS)
在标尺的两端不用文字说明，只是一端画一敁露笑容的小儿面孔•表示无痛; 另一端为痛苦面容的图形，表示极端痛苦（图1-3)。

图1-3小儿的视觉模拟评分法（VAS)

(二）面部情绪评分法
将有编码1〜9的系列图画，表示不同程度疼痛的面部表情：眉收缩、挤眼、鼻 唇沟加深、双屑张开、嘴垂直拉开（唇角位紧、下巴明显下位）、嘴水平拉大、噘嘴、古 拉紧（舌呈高耸的杆状•舌边紧锐）及下巴抖动，让儿童选择。以代表他或她自己的 疼痛程度。可用于5岁以上的儿童。也可采用有类似面部表情的6张照片（(Ouc- her量表），分別放置在有规律的间距标记（0、20、10、60、80、100)的垂直直线上.数 值表示痛的程度（图1-4)，适用于3〜12岁的儿童。
(三）行为评估方法 【方法】
把儿童的行为用数字表示，评价指标包括哭闹、面部表情、疼痛主诉、躯体活动、腿的活动及其对触摸的反应等（表1-8)。

图1-4 Oueher量表

表1-8小儿术后疼痛的行为评分法
观察项目 评分标准 分数
血压 术前值±10% 0
术前值±20% 1
术前值±30% 2
哭闹 无哭闹 0
哭闹，对爱抚有反应 1
哭闹，对爱抚无反应 2
躁动 无躁动 0
坐卧不安 1
辗转反侧 2
焦虑 睡眠或安静 0
轻度焦虑 1
歇斯底里 2
体位 无特殊体位 0
腿屈曲 1
抓握阴囊或腹股沟 2
疼痛主诉 能睡眠，无痛 0
（适龄者） 不能定位 1
能定位 2

【注意事项】
(1)在观察术后疼痛对小儿行为的影响时，术前应正确评价小儿的健康状况。正确判断患儿行为的改变。疼痛反应的个体差异在婴儿期已出现，并能影响个体 的疼痛行为，例如女婴对于疼痛的反应似乎比男婴更强烈。
(2)一些行为学反应在不同患儿可有不同的主观性内容，如哭闹既可反映疼痛，又可反映恐惧和焦虑。
第2章 诊断检查
正确的诊断来源于正确的病史和检查而要得到正确的病史和检查结果，临床医师首先必须对颈、腰、背部的解剖、生理功能及该部位各种创伤和疾病的临床表现有较深刻的了解。能正确地掌握和运用各种检查方法，并能将取得的病史和检 查结果加以综合分析和判断。因此，医师的业务素质和工作态度是取得正确的病 史和检查结果的首要因素。其次，患者的合作和表达能力也至关重要，而要得到患 者很好的合作，其关键也在医师。一个言语简单生硬、动作粗鲁，对患者的疾病表 现得漠不关心的医师，是很难得到患者信任的。必须使患者感到你很关心他的疾 病并想尽力帮助他，他才能和你有充分的合作。对于表达病痛的语言能力不强、不 精确者，医师更要循循善诱，切不可表现出不耐烦的态度和粗暴地打断患者的话， 这样做常常会使患者更为紧张而表达不清。
对于与患者的疾病可能有关而患者未能讲述的病史，医师应追加询问。有时 一个细节的疏漏就可能导致判断的错误。
病史和检查对颈、腰、背痛的诊断具有同样重要的意义，不可厚此薄彼.必须克 服重检查轻病史、重特殊检查轻临床检査的偏向。
第一节 病史的采集
询问病史首先耍询问患者来就诊的主要病痛是什么，引起病痛的原因和病痛 的持续时间，然后要患者较具体地谈一谈从发病到现在的疾病发展过程，着重应了解如下几个方面的情况。
一、外伤史
多数颈、腰、背痛的患者没有严重的外伤史，但有“扭腰”、腰部撞伤，扛抬重物 时“伤”了腰等主诉，这些患者多数是腰背部软组织如筋膜、韧带、关节囊等处的损伤或劳损。对有严重外伤史的患者，则除软组织损伤外，尚需考虑有无脊柱及其附 件骨折的可能，老年人的颈、腰、背痛往往与脊柱的增生、退变有关，可以没有任何 外伤史。椎间盘的病变一般认为与其本身的退变有关，但为何多发于青壮年及体力劳动者，则可能仍与反复的累积性损伤有关。
二、对疼痛的描述
疼痛是颈、腰、背痛患者的主要临床表现，应详细询问。对疼痛的描述主要包括:
(一）疼痛的部位和放射范围
应使患者尽可能准确地指出疼痛的部位和范围，用手指指出疼痛部位往往比单纯的口述要准确得多；如有放射痛，亦成指出其部位。一般颈部病变引起的疼痛可放射至项背部、肩部，直至上肢手部；腰骶部病变则可放射至臀部、大腿，小腿 及足部。放射痛的具体部位，则多与累及哪一神经根有密切关系。以下肢为例， 腰2.3.4神经前支主要参与组成股神经，故腰部病变影响到这些神经时，疼痛主要放 射到大腿前面、膝、小腿和足的前内侧；腰5神经主要参与坐骨神经腓侧部分的构 成，其放射痛主要位于大腿后外侧、小腿及足的外侧；骶1神经根的放射痛则主要 位于大腿和小腿的后外侧，足背外侧及足底外侧。
(二）疼痛的性质和程度
患者对疼痛性质的描绘可能各不相同，除了一般的痛以外，还有酸痛、胀痛、麻 痛、刺痛、牵拉痛、绞痛、灼痛、刀割样痛等。酸痛、胀痛、麻痛一般见于软组织的慢 性劳损和陈旧性损伤，亦可见于某些风湿或类风湿病变；刺痛、刀割样痛较多见于关节囊、韧带、滑膜等急性损伤；牵拉痛、灼痛多见于神经根受刺激所致；绞痛则需注意其他脏器的疾病，如肾脏、输尿管结石等。
疼痛的程度较难正确地描述，而且每个人对疼痛耐受性和痛阈的高低可有较大差异，因而同样的疼痛刺激对某些人可能觉得十分严重、难以忍受，而对另一些人则觉得并不十分严重，可以忍受，因为我们还没有一个简单的方法来测定患者的疼痛程度，所以只能根据患者的主诉来描述。一般常用的描述有：难以忍受的剧烈疼痛表达哪些引起患者坐卧不安，深大呼吸，甚至大汗淋漓、不思饮食的疼痛；剧痛，表达哪些引起患若表情痛苦，呻吟不安，常保持一特定的体位、不肯随意活动、甚至拒绝医师检查的疼痛；严重疼痛。指疼痛较重，但尚能坚持者；中度疼痛，指疼痛明显，但不甚重者；轻痛及微痛指较轻微的疼痛
(三）疼痛与活动的关系
绝大多数颈、腰、背痛患者减少活动与卧床休息能使疼痛明显好转，但也有少 数患者卧床休息反使疼痛加重，这些多是严重的椎间盘突出、椎管内占位性病变等，因病变对神经根的挤压较重，站立及活动时患者可自行适当调整体位、减轻病变对神经根的挤压而使疼痛减轻，卧床休息时体位不易调整合适，故疼痛更重。典型的脊椎退变和骨质增生患者，往往在睡眠至黎明前腰痛明显，以致不得不很早就起床. 起床后开始活动时腰痛仍明显，但稍活动数分钟至十余分钟后，疼痛即明显好转。
(四）疼痛与体位的关系
腰痛患者常在某一体位疼痛加重，而在另一体位疼痛减轻。如腰椎间盘突出 患者，弯腰时神经根紧张，压迫更甚而使疼痛加重；腰椎管狭窄的患者则与此相反。腰后伸时椎管容量进一步变小而使狭窄更为严重，疼痛加重，弯腰及下蹲时则椎管容量加大而疼痛减轻。腰椎间盘突出的患者，还因突出物与神经根的关系不同，有的腰向患侧弯时疼痛加重，有的向健侧弯时疼痛加重。向患侧弯腰时腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的外上方，一般称为肩上型突出；向健侧弯腰而患侧腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的内下方，一般称为腋下型突出。腰背部筋膜及肌肉劳损者，多在弯腰时疼痛加重，而腰椎后小关节囊损伤者常有腰过伸性疼痛，但同时也可有前弯腰疼痛，这是因为腰后伸时可使已受伤的后小关节旗受到挤压而腰前弯时又可牵拉后小关节囊之故。
(五）疼痛与治疗的关系
应当询问患者对其腰背痛是否进行过治疗，治疗的方法和效果如何，这对推断病变的性质和部位也很有帮助。例如，某患者主诉2年前有腰扭伤史，后经常有左 侧下腰痛，并向左臀部及大腿后外侧放射，曾经数个单位诊断为腰椎间盘突出。检查腰3、4棘突间隙左侧有明显压痛并向左臀部及大腿后外侧放射，直腿抬高试验右 85°，左65°,两下肢肌力及皮肤感觉无明显改变。追问病史过去曾行普鲁卡因痛点 注射治疗后局部及下肢放射痛可明显减轻，但数天后又逐渐加重。乃用利多卡因 加少量醋酸强的松龙作腰4、5左侧后小关节囊注射，局部疼痛及下肢放射痛基本消失。1周后再行局部注射1次，症状完全消失，随访2年未复发。此例临床表现颇 似腰椎间盘突出，但有用小关节囊注射而症状明显好转的治疗史，因而考虑可能为 后小关节囊的损伤或劳损性病变伴随的臀部及大腿后外侧放射性疼痛，过去的治疗史对后来的正确诊断起了重要的作用。
第二节 软组织压痛点的检查
一、颈背肩臂部
发病因素分为两种。因急性损伤后遗或慢性劳损引起项颈、背、肩、臂部软组织发生无菌性炎症反应，炎性粘连、炎性纤维组织增生，炎性组织变性和孪缩引起 疼痛者，称为原发性颈、背、肩、臂痛。因腰骶部软组织劳损的放射痛持久不愈在 颈、背、肩、臂部形成继发性无菌性炎症病变引起疼痛者，称为继发性颈、背、唐、臂 痛。两者在治疗上有所不同，检查时应该加以鉴别。
(一)颈椎棘突压痛点
该处主要是斜方肌中上部附着处（起自枕外隆凸，枕骨上项线沿项韧带直至胸2的棘上韧带附着）、还有小菱形肌（颈6〜胸2项韧带）、上后锯肌（颈6〜胸2)、头夹肌（颈3〜胸6)、头半棘肌（颈3-7）、颈半棘肌（颈3〜胸4)、棘间肌等附着其上。当这些颈椎棘突软组织附着处和颈部肌肉在颈椎椎板所在部位出现无菌性炎症病变时，则会产生项颈痛或不适感，有可能引起项活动发声、颈活动受限、咽喉异物感，吞咽不适，舌麻木，舌增粗，说话不清楚、口张不大等征象，枕骨痛、头顶痛、头皮肿、异样感或麻木感等征象，以及眼花发胀、眼睁不大、视力减退以至完全失明、眼球后 刺痛、眼眶痛、飞蚊症等征象。检查方法：患者端坐，以左侧为例，检查者站于患者左方，以左手按住患者前额或下颌，使颈脊柱保持适度前凸位置。再以右乎拇指按住左颈椎棘突端侧方软组织附着处，逐一的顺次滑动按压。可查得压痛点。
(二）项部肌肉压痛点
除颈椎棘突压痛点外，少数重症的病例还会引起痉挛性斜颈，有的头部固定不动，有的不停地摇动。发病机制除与项部肌肉的变性挛缩有关外，还与背部、肩部以及锁骨上窝部软组织劳损有密切关系。特别是头夹肌的变性挛缩常是痉挛性斜 颈的主要发病原因之一。检查方法：在上述检查颈椎棘突压痛点的位置上，检查者的拇指稍向外移，位于颈椎棘突与颈椎横突之间的部位，按住项部伸肌群的肌腹作滑动按压，可查得压痛点。
(三）颈椎横突压痛点
颈1-4横突尖为肩胛提肌上端附着处，无菌性炎症病变时可出现颈旁侧痛。 颈3-6横突尖为前、中与后斜角肌上端附着处，无菌性炎症病变时可引起颈旁下方痛,这两种疼痛的不同发痛部位在临床检查中应作鉴别。检杳方法：可用双手示 指分别按在颈旁两侧所属的横突尖上，逐一顺次滑动按压，可查得压痛点。
(四）肩胛提肌肩胛骨附着处压痛点
此肌下端附着于肩胛骨内角，位于肩胛冈上方的脊柱缘上。无菌性炎症病变时，出现此处肩胛痛。向上多伴有枕骨旁与头颞部的放射痛。单侧病例的头颞部痛俗称“偏头痛' 严重病例需用双手托住下颌，支撑头部重量，方能减轻疼痛。检查方法：检查者用双手拇指分别按住肩胛骨内角此肌附着处，由内向外滑动按压：该处有无菌性炎症病变时，可查得压痛点。
(五）肩胛骨脊柱缘压痛点
小菱形肌与大菱形肌均附着于肩胛骨脊柱缘。前者在上中段（位下肩胛冈内方的脊柱缘），后者在中下段。两者附着处发生无菌性炎症病变时，特别是小菱形肌会出现严重的上背痛。检查方法，以右侧为例，检查者站立病人左方，以右手按住病人的右肩外方，左手放置在同侧肩关节上，将肩胛骨固定制动，右拇指按住脊柱缘部位与第2〜5指按住腋缘部位，可查得脊柱缘压痛点。
(六）冈上肌肩胛骨附着处压痛点
冈上肌附着于冈上窝。无菌性炎症病变时，可出现肩胛不适或酸痛。肩关节自主性外展时，也会加重征象，但临床上比较少见。检查方法：以右侧为例，检查者站于病人右方，用右拇指按在病人的右冈上窝，垂直此肌附着处的骨面做滑动按压，可查得压痛点。
(七）斜方肌肩胛骨附着处压痛点
此肌附着于肩胛冈上缘，由内向外，直至肩峰内缘与锁骨外段上缘。无菌性炎症病变时，发生肩胛不适与酸痛，颈后外上方痛。有时发生颈活动受限，肩外方痛，上举动作受影响和携物乏力等。单侧斜方肌过度痉挛或挛缩时，会使颈脊柱屈向病肩与头部向健侧外旋。病人常需用同侧手掌托住面颊，维持平衡，严重病例可出现颈脊柱向病肩极度屈曲与外旋，下颌与健侧冈上肌部位相接触。检查方法：在上述压痛点检查位置上，检查者拇指移向肩胛冈上缘，自内向外做滑动按压，可查得 压痛点。但其肩峰内缘（包括锁骨外段上缘）附着处往往压痛为最敏感。
(八）冈下肌肩胛骨附着处压痛点
此肌附着于冈下窝的大部分骨面3上方附着于肩胛冈下缘，内方附着于肩胛骨脊柱缘的外缘。外方紧靠小圆肌附着处，下外方邻界于大圆肌附着处。无菌性 炎症病变时，出现肩胛不适与酸痛，常伴有肩胛骨活动发响。冈下窝的疼痛常放射 至肩后方，相当多病例的肩后方痛还会向肩前方放射，引出肩胛骨喙突部或肱二头 肌长头处的疼痛，冈下窝的疼痛还可传射至上臂，前臂麻木，有时出现类似臂丛神经刺激征象。冈下窝痛与胸脊柱背伸肌背痛一样，均会向前胸放射，引起心悸、胸闷、 胸痛，呼吸不畅、哮喘等征象。检查方法：以右侧为例，检查者站于病人右方，右手按住肩上部制动，左手的第2〜5指按住肩胛骨脊柱缘和拇指按在冈下窝部，拇指 对冈下肌附着处做滑动按压，可査得压痛点。
(九）小圆肌和大圆肌肩胛骨附着处压痛点
小圆肌起于肩胛骨腋缘上段的背面，位于冈下肌附着处上段的外侧。大圆肌 起于肩胛骨腋缘下中段的背面，位于冈下肌附着处下段的外下方;大圆肌下段附着 处占据肩胛骨下角背面的外侧。两者均会出现肩前方、上臂、手指及胸壁放射痛、 麻木或麻痹，常误诊为“颈椎病”的“脊神经根型” 对肩前方放射痛也常误诊为“肩胛骨喙突炎”或“肱二头肌腱鞘炎”。小圆肌肩胛骨附着处压痛点的检查方法：检査者一手握住患侧上臂近段，保持肩关节于直角位。另-手第2〜5指按住肩胛骨脊 柱缘与拇指按住腋缘，当拇指沿腋缘背面滑动按压时，可查得压痛点。大圆肌肩胛骨附着处压痛点的检查方法：在冈下肌肩胛骨附着处压痛点检查的位罝上，检査者拇指向下移至肩胛骨下1/3段的背面，位于大圆肌附着处滑动按压时，可查得压痛点。
(十）肩胛骨喙突压痛点
该处上方为喙肩韧带与喙锁韧带附着处，下方为喙肱肌、肱二头肌短头和胸小肌附着处。原发性劳损引起疼痛者临床上极为少见，绝大多数是冈下肌和大、小圆肌等劳损的肩前方放射痛，压痛点可在喙突处查得。压痛点检查：先在肩胛部作冈 下肌与大、小圆肌按压，引出肩前方放射痛，若推拿后肩前方痛未减轻，才可诊断原发性肩胛骨喙突软组织劳损。
(十一）胸锁乳突肌下端压痛点
此肌上端起于颞骨的乳突部，下端分两头，胸骨头附着于胸骨柄上前方，锁骨 头附着于锁骨内段上缘。它是锁骨上窝部软组织的组成部分之一。当锁骨上窝部 软组织劳损时，必伴有此肌附者处的劳损性病变。严重病变者，还可引出乳突部疼 痛并发颞骨部疼痛。极其严重病例还会引出前胸征象，如胸痛、胸闷、呼吸不畅等，以及沿腹壁直至大腿前方，小腿内方或趾的抽搐或发紧等。检查方法：检查者站 在病人背后，双手拇指分别按住两侧胸骨柄上前方，做滑动按压，以后再按住锁骨 内段上缘，做滑动按压，均可査得压痛点。
(十二）前斜角肌压痛点
此肌也是锁骨上窝部软组织的组成部分之一，附着于第1肋骨的斜角肌结节上。锁骨下动脉在附着处的后方，由前向后横行通过。膈神经在其前方，由后上方向前下方斜行通过。臂丛神经在其后方，由前上方向后下方斜行通过。有病变时，除颈根外前方不适与疼痛外，还会引起上肢的血管和神经等征象。向前放射，引起胸锁关节痛、吞咽不适、咽喉异物感等征象；向上放射至耳根，出现耳鸣、重听、耳根痛，放射至面颊出现面颊痛、面颊麻感、内眼角痛、鼻翼痛、牙痛、枕骨旁痛与头颞部 痛；向下放射至胸大肌部位，引起前胸痛，还可沿同侧腹壁直至大腿前方放射；向侧方放射，沿上臂、前臂及手指，引起类似臂丛神经剌激征象和上肢血运障碍。检查方法：检查者用拇指在锁骨上窝处第1肋骨的斜角肌结节上，做滑动按压，可查得 压痛点。
(十三）胸脊柱背伸肌群压痛点
胸脊柱棘突旁背伸肌群劳损，会出现背痛、背部沉重感、心悸、胸闷、胸痛、呼吸 不畅、哮喘等类似“冠心病”征象。若此肌群变性挛缩时，还会引起项部不适、吊紧感或枕骨痛等征象。检查方法：检查者用拇指沿椎板逐一深压，横行滑动按压时可 查得压痛点。