白血病患者口腔感染的护理研究.doc

白血病患者口腔感染的护理

白血病是血液系统常见的恶性疾病，主要表现为感染、贫血、出血、白血病细胞浸润，占癌症总发病率的5%。感染是急性白血病患者最常见的死亡原因之一，口腔是常见感染部位之一，特别是化疗后白细胞被大量杀伤，中性粒细胞也在减少，从而导致机体免疫力明显下降，更易并发口腔炎及口腔溃疡，给患者带来极大的痛苦，影响患者进食，导致水和电解质紊乱、低蛋白血症， 甚至败血症，阻碍患者接受进一步治疗，故加强口腔护理，积极防治口腔感染极为重要。
一、口腔感染的原因
１ 口腔内环境湿润, 营养丰富, 温度适宜, 利于多种细菌寄居。白血病在化疗期间, 化疗药物不仅杀伤白血病细胞, 而且可直接破坏口腔粘膜屏障, 加之免疫抑制剂及大量抗生素的使用, 致使患者抵抗力急剧下降, 造成各种细菌性口腔炎。
２ 口腔自洁作用减弱化疗药物导致的胃肠道副作用使患者饮水进食较少, 口腔寄生的正常菌群大量繁殖, 产生吲哚、硫氢基及胺类等引起口臭, 破坏口腔内环境, 导致口腔粘膜受损而形成口腔溃疡。
３　白血病患者由于鼻腔出血,常采用油纱条填塞压迫止血,迫使患者张口呼吸,致使患者口腔干燥、出血,病原微生物随之侵入。
４　局部损伤: 不正确刷牙、剔牙等习惯破坏口腔内黏膜屏障, 助长了口腔致病菌生长而导致口腔感染。
５　白血病患者住院时间长也是口腔感染的重要原因之一。由于条件限制,病房小,床距小,耐药菌株传播,不仅引起口腔感染,而且也是引起全身感染的重要因素。
６　白血病细胞能抑制骨髓正常粒系祖细胞的生成。加上化疗药物对骨髓的抑制，在诱导缓解期常发生显著的粒细胞缺乏症，极易并发各种细菌和真菌感染。
二、口腔感染的临床表现
主要表现为多处口腔黏膜糜烂，大小深浅不等的溃疡、口腔出血及牙龈增生、肿胀，也可蔓延到咽部、扁桃体等部位。参照世界卫生组织(WHO)标准将口腔炎症分为0～Ⅳ级。0 级：口腔粘膜无异常；I 级：口腔粘膜有1～2个＜1.0cm的溃疡，出现红斑疼痛；Ⅱ级：口腔粘膜有1个＞1.0cm的溃疡和数个小溃疡，但患者能进食；Ⅲ级：口腔粘膜有2个＞1.0cm的溃疡和数个小溃疡，能进流质饮食；Ⅳ级：口腔粘膜有2个以上＞1.0cm的溃疡或/和融合溃疡，不能进食。
三、口腔感染的预防护理
１保持口腔清洁　要求病人每次进食前用５%碳酸氢钠漱口水漱口，饭后用生理盐水250ml加庆大霉素4ml充分混匀后漱口。每日在三餐饭后进行口腔护理，护理的部位包括牙龈的内外面、牙齿的内外面及咬合面、颊黏膜、舌面及硬腭面。操作时动作要轻柔,特别是对于发生口腔溃疡及血小板低时,防止刺激黏膜及牙龈而引起出血及损伤。林立[10]报道蒸馏水漱口能预防化疗引起的口腔炎症。王金凤[11]研究表明采用冰水或其他含有止痛或缩血管药物的冰水漱口可预防和治疗化疗引起的口腔溃疡。
２口腔黏膜护理　为防止口腔出血和口腔溃疡处细菌播散引起感染,用软毛牙刷和棉签清洁口腔。有溃疡者停止使用牙刷,以防进一步损伤口腔黏膜,改用消毒棉球。
３矫正口腔PH值　口腔PH正常值为6.7～7.1，化疗患者口腔唾液分泌减少，PH值发生变化，常降至5.0～5.5，不能有效抑制口腔中的细菌。于化疗前、化疗中、化疗后14d内，每日清晨漱口前将PH试纸置于舌下2～3s，充分湿润，读出PH值。PH值低于6.6时予以朵贝液含漱；PH值在6.6～7.1之间,用生理盐水或凉开水含漱；PH值在7.1 以上，用硼酸漱口液含漱，使口腔PH值维持在6.6～7.1之间[12]。
４改善营养状况　白血病患者新陈代谢亢进，更需要提供高热量、高蛋白、富有营养及维生素且易消化的饮食。评估患者的营养状况和饮食需要，应考虑患者的咀嚼、吞咽能力，胃肠功能、营养问题和潜在的并发症，选择食物及进食方式。避免油炸、坚硬、粗糙、带骨、带刺及咀嚼费力的食物。水果应切片或刨屑食，齿龈出血时予温凉流质饮食。当口腔出血或溃疡进食困难时，要根据病情为患者提供合适的饮食方式，以确保摄入足够的营养，增强体力及机体免疫功能。
５病房环境的保护　病人均住在2人或3人的普通病房，每天用万福金安消毒液拖地2次，紫外线消毒2次，每次30 min，并定时开窗通风，保持空气清新。平时病友之间少走动，减少探视，以降低交叉感染的机会。
６严密观察口腔情况　责任护士每日三查房，借助手电筒及压舌板仔细察看口腔粘膜。如有溃疡、感染等征兆，要积极给予相应处理。四、口腔感染的护理
４.１口腔粘膜溃疡与感染的护理　根据病人的主诉及体征，依据口腔溃疡评估标准，每日对病人口腔溃疡进行评估，以及时准确反映病人口腔溃疡的解剖学改变和严重程度，制订合理的护理方案[13]。
Ⅰ度溃疡，采用利多卡因冰水含漱，清淡饮食。Ⅱ度溃疡表面有脓苔，用3%过氧化氢溶液棉球轻轻擦拭，5%甲硝唑含漱后，再用利多卡因冰水含漱。Ⅲ～Ⅳ度溃疡加强口腔清洁，利多卡因冷开水含漱，维持口腔PH值于正常范围，鼓励进食，用2%利多卡因将雷尼替丁粉末调成糊状，餐后及睡前涂抹于溃疡面，每日4次。用此方案效果较好，溃疡均在3～5 d内愈合，Ⅳ度溃疡患者第2天疼痛减轻, 开始进流质饮食。
４.２口腔出血的护理　白血病患者口腔出血多表现为齿龈渗血，可用无菌棉球局部压迫止血，止血效果不明显时，可用肾上腺素棉球或明胶海绵片贴附牙龈止血；及时用生理盐水或1%过氧化氢溶液清除口腔内陈旧血块，以避免引起口臭而影响患者的食欲和心情；口腔粘膜及舌部有血泡者，口腔护理动作要轻柔；冰盐水漱口，可使血管收缩减少出血；出血严重者、血小板较低时应及时输注血小板悬液。
４.３齿龈增生的护理　牙龈肿胀者禁用牙刷刷牙，可用甲硝唑液和冰盐水漱口，起到止痛消炎作用。必要时用棉球蘸生理盐水或苏打水在口腔内擦拭，及时清除口腔内食物残渣；鼓励患者多进食营养丰富、易消化的食物，加强支持治疗，输入抗生素、成分输血，增强机体抵抗力；若牙龈浸润肿胀，经化疗药物治疗后，病情好转，增生之牙龈可迅速恢复正常[15]。
４.４疼痛控制　化疗前30 min口含冰片或冷敷，除了可预防和减轻化疗性口腔炎的发生外，还可通过降温起到一定的止痛效果。辅助性止痛方法多种多样，如听轻音乐转移注意力、放松疗法等。口腔溃疡疼痛不能进食者还可用2 %利多卡因含漱或用1 %丁卡因小量局部喷雾，以缓解口腔溃疡疼痛引起的进食困难。
五、心理护理
白血病患者容易产生绝望、悲观等情绪，同时化疗引起的各种不适及骨髓抑制并发的感染，溃疡疼痛致睡眠不良，更易使患者的意志、情绪低落，对进一步治疗失去信心。因此，在护理中护士应安慰、关心、鼓励患者，不流露出厌烦的表情，帮助患者消除焦虑、恐惧心理，经常巡视病房，了解患者的心理感受，以争取患者信任和配合，提高治疗效果。
六、结论
口腔感染发生率在白血病中虽然很高，但若重视预防及护理，可以降低其发生率并减轻感染程度，恰当的治疗护理也可将其治愈。因此，在白血病患者入院化疗时，常规给予口腔护理，使口腔保持清洁， 维持正常的功能，使病人舒适，增强抵抗力，也可及时发现异常，对症处理，能有效遏制细菌的侵入和繁殖，使口腔感染率下降，满足病人的基本护理需要，增强其治疗信心，减轻病人的痛苦和经济负担，促进化疗方案的顺利进行，提高病人治疗的依从性。
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