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手法复位配合中药外敷治疗胸椎小关节紊乱症
摘 要：目的 探讨手法复位配合中药外敷治疗胸椎小关节紊乱症的机理及临床疗效观察。方法 将我院关节外科100例患者，按就诊序号随机分成两组，对照组（60例）单纯给予手法复位，治疗组（40例）运用旋转复位法、双手重叠按压法、扩胸顶背法复位后配合我院消定膏外敷。结果 经上述方法治疗后，治疗组痊愈34例，显效3例，有效 2 例，无效1例；对照组痊愈41例，显效4例，有效3例，无效12。治疗1～3疗程后两组比较有统计学差异（P＜0.05）。结论 手法复位配合中药外敷治疗胸椎小关节紊乱症临床效显著，值得应用推广。
关键词：胸椎小关节紊乱症　手法复位　中药外敷
胸椎小关节紊乱症是指上一胸椎的下关节突与下一胸椎的上关节突所构成的椎间关节，在外力的作用下使其发生侧向错移，导致疼痛与功能障碍。也称之为胸椎小关节错缝，或胸椎后关节滑膜嵌顿。多因睡姿不良、身体扭转姿势不当或受到暴力作用而发病，以背部疼痛和功能障碍为主，还可引起的一系列神经、软组织及内脏器官的症状[1]，如呼吸、消化、循环等多系统、多脏器的复杂病变，形成所谓的“脊柱相关疾病”，常被内科或神经内科收治，长期药物治疗而难以治愈，极大地影响了患者的正常工作和生活[2]。近年来，我院骨二科采用手法复位配合中药外敷治疗胸椎小关节紊乱100例，取得较好临床疗效，现总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
100例患者均来自2011年9月～2012年6月甘肃中医学院附属医院关节外科病例，治疗组40例,男26例,女14例；年龄最小为20岁,最大为60岁，平均年龄36岁。病程最短的1天,最长的12天。对照组60例,男38例,女22例；年龄最小为19岁,最大为72岁，平均年龄38岁。病程最短的1天,最长的18天。两组临床资料比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2诊断标准[3]
(1)病人多有旋转外力受伤史或长期驼背、低头工作等劳损史；(2)损伤后背部疼痛，活动不适，较重者深呼吸及咳嗽时疼痛加重，可有腹部疼痛不适等； (3)触诊可见，棘突偏歪或高突、凹陷，棘突间隙改变，患椎棘突、相邻棘突旁有压痛，患椎附近肌肉紧张、痉挛,病程久者可触及痛性筋结、条索等阳性反应物；(4)脊源性疾病的受累神经节段与错位胸椎节段相符；(5)X线片见棘突偏歪，两侧横突不等长，或椎间隙两侧不等宽，可伴有胸椎侧弯，偶见骨质增生，生理曲度改变等，少数病人可无异常表现；(6)须排除其它器质性病变，部分伴有心前区疼痛、心悸者行心电图等检查，排除心胸方面器质性疾病；伴有胆囊区疼痛者行 B超或其它检查排除肝胆疾病；对有胃区疼痛者行钡餐胃镜检查排除上消化道疾病。
1.3纳入标准 ①符合胸椎小关节紊乱的诊断标准；②年龄20～60岁；③X线排除胸段脊椎的其他疾患，如胸椎结核、肿瘤等；④除外合并有心脑血管、肝肾和造血系统等严重危及生命的原发病及精神病患者和妊娠临产患者。
1.4治疗方法
1.4.1准备手法 患者取端坐位或俯卧位。医者沿患者脊柱两侧胸椎小关节处，从第七颈椎开始依次向下，寻找压痛点,找到后应用正骨理筋手法，即采用点、按、揉，必要时辅以滚法、搓法等进行松解，反复约5～10min,使软组织尽量松解,然后进行手法复位。
1.4.2复位手法 根据患者情况酌情选用以下手法：（1）旋转复位法 以棘突右偏为例，患者端坐于方凳上，两脚分开与肩等宽，助手面对患者站立，两腿夹住患者左腿，双手压住右大腿根部，维持患者坐位。术者正坐患者之后，以手从患者胸前向左伸扳其左肩上方，右肘部卡其右肩。左手拇指推住偏向右侧偏歪棘突，然后瞩患者作前屈，右侧弯及旋转动作，待脊柱旋转力传到左手拇指时，用力将棘突向左上方推顶，可感到指下有椎体轻微错动，并伴有“咔嗒”弹响声，示关节错缝已复位，再用拇指从上至下作理筋动作，将棘上韧带理顺。棘突如左偏,则反向施术。（2）双手重叠按压法 患者俯卧，医生立于左侧,双手重叠于中段胸椎棘突之上，嘱患者做深呼吸,待呼气将尽时以寸劲按压，听到关节弹响声则提示关节复位。此法适合于脊柱甩鞭伤的新伤，复位成功时，可听到“放鞭炮”似的关节弹响声。（3）扩胸顶背复位法 患者端坐，两手交叉置于项枕部，医者立于患者背后，两手握住患者两肘部，并用一膝抵住患者背部的压痛点，在此姿势下，瞩患者俯仰，配合做深呼吸，同时医者两手用力将患者两肘部向后扳动，膝向前顶，使患者胸肋和肋椎关节活动，即可听到“咯咯”响声，证明已复位。
1.4.3中药消定膏外敷 消定膏主要是由紫荆皮、儿茶、大黄、栀子、赤芍、茜草、蒲公英、血竭、乳香、没药等药物组成，由甘肃中医学院附属医院制剂室提供，甘药制子：Z04010874，30g/盒。
1.5疗程　采用以上具体治疗方法，隔日施术1次，一周3次，3次为1个疗程。连续作1～3个疗程。
2 疗效观察
2.1疗效标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[4]:痊愈，症状与阳性体征基本消失，功能正常；显效，症状与阳性体征明显好转，功能大部分恢复；有效，症状与阳性体征有一定改善；无效，原症状与体征无改善。
2.2治疗结果 两组患者临床疗效比较，见表1。
表1　两组临床疗效比较(例)
组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率(% )

治疗组
40
34 3
3 2
1

97.5
对照组
60
41
4 3
12
80.0
与对照组比较，P<0. 05。
3 讨论
胸椎小关节紊乱症,属中医“骨错缝”范畴，清·吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》说“背骨，自后身大椎骨以下，腰以上之通称也。先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结，若脊筋隆起，骨缝必错，则成佝偻之状。”本病好发于青壮年，以T2～3多见。胸段脊柱因有胸廓的其他组织加强，比颈、腰段脊柱稳定，故损伤错位的机会较少，但由于胸椎小关节的椎间盘及韧带组织发生退变，关节囊、韧带受到牵拉，神经受压或刺激，使相应的组织产生紧张或痉挛疼痛[5]，同时局部肌肉、韧带的痉挛收缩、僵硬， 脊柱受到牵拉或反射性保护导致关节面不对称，关节囊充血水肿，滑膜嵌顿及关节周围的韧带,神经组织损伤刺激而出现的胸肋部疼痛，导致呼吸活动阻碍，甚至出现胸腔，腹腔脏器的功能性改变[6] 。
3.1胸椎小关节结构特点 胸椎小关节由三个关节组成，即胸椎关节突关节，胸肋关节及肋横突关节。胸椎关节突关节是由相邻对应上、下关节突组成， 构成椎间孔后壁，关节面呈额状位，关节突关节囊内滑膜丰富，容易形成嵌顿。胸椎关节活动范围小，相对稳定。但在扭转外力或长期姿式不正情况下，也可发生急、慢性损伤，导致关节紊乱[7]。胸肋关节由肋骨小头与椎体的肋凹及椎间盘关节，胸交感神经节位于肋骨小头前方，关节囊较松弛，外力或退变等原因可形成骨缝错移。肋横突关节内外侧分别由肋颈韧带和肋结节韧带连接，与肋结节与在功能上是联合关节。胸椎小关节均属微动关节，奠定了手法基础。肋骨及胸廓有弹性，能产生变形与复位并可传递[8]。
3.2胸椎小关节错缝的辨证分型[9] ：（1）前后滑脱式错位 胸椎棘突前凹或后凸，压痛，此型较多适用于双手重叠按压法整复；（2）左右旋转式错位 上下两个椎体棘突偏歪，方向相反，压痛，此型较适用于旋转复位法整复；（3）侧弯侧摆式错位 单个棘突偏歪压痛为侧摆式错位，而两个以上相邻的棘突向同一侧偏歪压痛为侧弯式错位，此型也适用于旋转复位法整复；（4）倾位仰位式错位 相邻棘突间距发生改变并压痛，上宽下窄为仰位错位，而上窄下宽为倾位错位，此型适用于扩胸顶背复位法；（5）混合式错位 兼有上述两种以上错位体征，综合运用以上多种手法。
通过对100例患者的分析，我们认为治疗胸椎小关节紊乱症首先应该准确定位病变节段，通过触诊检查患者，从压痛点、形态、位置变化等方面了解病变的部位、性质，根据患者年龄长幼，体质强弱，病情轻重，棘突的突、陷、偏歪等具体情况，辨证选用具体方法。治疗时应该使病变部位处于整复中心，使病位受到最大作用力，无关部位应尽量远离，减少对力量的缓冲，才能达到较佳疗效。
祖国医学认为“不通则痛，通则不痛”。由于胸椎小关节错位，局部筋膜受损可致气血阻滞，经络不通，从而导致胸背部的疼痛及功能障碍，合理运用此类手法，可迅速解除胸椎小关节紊乱症的症状和体征。准备手法，有活血化瘀、通经止痛，功效，能缓解或消除病损处肌肉紧张或痉挛，松解黏连，改善局部血液循环和代谢障碍，促进致炎、致痛物质排泄，从而达到舒筋活络减轻疼痛的作用。通过旋转复位法、双手重叠按压法、扩胸顶背复位法等手法，可以滑利关节，纠正其解剖位置的失常，解除崁压，使其错缝得以整复，使脊椎重新调整了力学平衡，从而减轻或消除对神经根刺激、压迫和牵拉，有效改善了血液循环，达到通则不痛之目的[10] 。胸椎复位后局部外敷中药消定膏，具有活血化瘀，消肿止痛的功效，同时加速了小关节局部及周围软组织无菌性炎症的吸收，能迅速缓解胸背部的肿胀及疼痛，对于胸椎小关节紊乱症的治疗起到了积极地促进作用。二者相结合，临床疗效显著，值得应用推广，且发病后治疗越早，疗效越好。
需注意的是手法复位操作时应在患者全身放松下进行，配合呼吸，不可屏气，助手与医者应同时用力，动作协调一致，且要快速果断，用力要稳，掌握好力度及角度，不能刻意追求响声，否则效果不显著或加重患者病情。另外，在纠正小关节紊乱施术前，必须拍胸椎 X 线片和做必要的检查，以排除结核、骨折、肿瘤、骨质疏松等，另外对年老体弱者、妇女妊娠、经期、严重内脏器质性病变者，患有急性传染病者或施术部位感染、出血、有皮肤病者等都严禁治疗[11]。
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