乐山市城镇职工基本医疗保险实施细则.docx

乐山市人民政府关于印发《乐山市城镇职工基本医疗保险实施细则》的通知

乐府发[2000]185号
各区、市、县、自治县人民政府，市级各部门，市属各企事业单位：
《乐山市城镇职工基本医疗保险实施细则》已经市政府同意，现印发试行。
乐山市人民政府
二○○○年十一月二十二日
乐山市城镇职工基本医疗保险实施细则
（本实施细则根据四川省人民政府批复的《乐山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》制定）
第一章 参保范围和统筹办法
第一条 基本医疗保险实行全市统一政策，以市本级和各区、市、县、自治县为统筹单位实行分级管理，基金自求平衡。条件成熟后，过渡到全市统筹。
第二条 本市行政区域内所有城镇用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。
城镇居民中的个体经济组织业主及其丛业人员、自谋职业者及其他人员，条件成熟后，逐步纳入基本医疗保险。
有条件的乡镇企业及其职工，可以本着积极稳妥、区别对待的原则，逐步纳入基本医疗保险。
第三条 市属及市属以上用人单位，参加市本级基本医疗保险，由市医疗保险经办机构具体经办；其他用人单位按照属地管理原则，参加所在地的基本医疗保险。
邮电、金融部门属市级及市级以上且在市中区范围内的机构，参加市本级基本医疗保险，由市医疗保险经办机构具体经办；其设在区、市、县、自治县的分支机构或下属单位，参加所在地的基本医疗保险。
电力、铁路部门的机关、学校、疗养院等场所固定的单位，按照属地管理原则，参加所在地的基本医疗保险。其跨地区、生产流动性大的企业，以相对集中的方式参加基本医疗保险，由主管部门提出参保意见，报市劳动保险行政部门审核确定。
常驻本市以外的驻外机构，原则上参加当地的基本医疗保险。
第二章 参保程序及缴费办法
第四条 用人单位按照下列程序参加基本医疗保险：
（一）用人单位向经办机构如实填报《乐山市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》，并附《乐山市城镇职工基本医疗保险参保单位职工花名册》；
（二）经办机构自用人单位报送齐全有关资料之日起15日内，对所有资料进行审核，审核合格的，进行社会保险登记，并为参保人员制发基本医疗保险卡证；审核不合格的，由经办机构责成其重新填报；
（三）用人单位按经办机构核定的缴费基数和比例，自审核合格之日起10日内，按规定缴纳基本医疗保险费，并从缴清费用的次月起，开始享受基本医疗保险待遇。
参保单位必须成建制参保。参保单位瞒报职工人数或职工工资的，经办机构有权责成其重新填报，并由单位按《社会保险费征缴条例》承担相关责任。
第五条 经办机构应为每一个参保单位及其参保人员建立健全基本医疗保险单位台帐和个人帐户，并接受单位和个人的查询。
第六条 基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6%缴纳，单位职工平均工资低于上年度职工平均工资的（市本级参保单位以市上年度职工平均工资为准，区、市、县、自治县参保单位以当地上年度职工平均工资为准），以上年度职工平均工资重新核定单位缴费基数；职工个人按本人上年度工资收入的2%，由所在单位代扣代缴。
新建单位当年缴费以当地上年度职工平均工资为基数缴纳。
第七条 国有企业下岗职工参加基本医疗保险，应由单位单独填报《乐山市城镇职工基本医疗保险国有企业下岗职工参保花名册》，并经就业管理部门核实盖章有效。国有企业下岗职工的单位和个人缴费均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
第八条 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，由所在单位按各年缴费基数的6%（第一年）、5%（第二年）、4%（第三年）、3%（第四年）、2%（第五年）在每年一月份一次性缴纳基本医疗保险费。
第九条 参保单位的缴费基数实行一年一核。参保单位在每年的三月份将本单位职工工资情况报送经办机构核实确定该年缴费基数。参保单位未按规定及时报送或者报送虚假工资的，经办机构暂按上年度该单位缴费基数的110%进行征收。
参保单位的参保人员发生变动时，应在每月变动发生后5日内，向经办机构报送《乐山市城镇职工基本医疗保险参保人员变动表》，经办机构根据参保单位人员变动情况，适时调整其缴费基数和基金征收计划。
第十条 经办机构于每个月的10日前，向参保单位下达当月基本医疗保险费征收通知书，参保单位应在通知书下达5日内，通过银行托收或者直接到经办机构现金缴纳基本医疗保险费。
参保单位延期缴纳基本医疗保险费的，按日加收2‰滞纳金。延期超过一个月的为中断缴费。中断缴费除加收滞纳金外，还应加收利息。中断缴费期间，其基本医疗保险待遇按本细则第二十二条执行。
第十一条 企业撤消或依法宣告破产时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并为在职职工缴足当年应缴纳的基本医疗保险费，为退休人员（含提前五年退休人员）按上年度当地退休人员人均医疗费实际发生额，一次性缴纳10年的基本医疗保险费；企业转制或分立、合并时，由转制或分立、合并后的企业继续为退休人员缴纳规定的基本医疗保险费，也可以比照撤消、破产企业一次性为退休人员缴纳10年基本医疗保险费的办法办理。个别缴费确有困难的企业，经同级人民政府批准，可以按乐府发（1999）85号文件和乐市劳险（1999）26号文件规定的标准执行。
本细则实施后，已经交市社保局按《市属国有转制企业退休人员基本医疗费用临时管理办法》（乐市劳发[1999]53号）管理的市属国有转制企业退休人员，仍按原办法管理，待条件成熟后，纳入基本医疗保险，由市本级基本医疗保险经办机构按本细则管理。
第三章 统筹基金和个人帐户
第十二条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。统筹基金主要支付住院医疗费用，以及部分支付需长期门诊治疗的特殊疾病医疗费用；个人帐户包括个人缴费和统筹基金划入部分，主要用于支付门诊医疗费用及住院医疗费中应由个人负担的费用。
统筹基金和个人帐户单独核算，不得相互挤占。
第十三条 经办机构为每个参保人员建立个人帐户。其月划入额为：
在职职工（含下岗职工）月划入额＝本人月缴费基数×2%+年龄值×个人实足年龄
退休人员月划入额＝上年当地职工月平均工资×2%+年龄值×个人实足年龄
年龄值由各统筹单位劳动保障行政部门在每年五月核定，从当年七月使用到次年六月。
第十四条 个人帐户划入金额及其利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。
第十五条 参保人员因工作调动需要办理个人帐户转移时，应由所在单位持本人基本医疗保险卡证，到经办机构与办理人员变动同时办理。经办机构应收回其基本医疗保险卡证。在同一统筹单位内转移的，不转移个人帐户资金，只转移个人帐户关系；在本市不同统筹单位转移的，应同时办理个人帐户关系和资金的转移；转往本市以外的，一次性结算个人帐户余额，并同时终止保险关系。
第十六条 基本医疗保险基金的利息，分别记入统筹基金和个人帐户。计息办法：当年征缴的部分，按同期活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按同期三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照同期三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第四章 基本医疗保险待遇及结算办法
第十七条 基本医疗保险实行起付标准（即起付线）和最高支付限额（即封顶线）管理。起付线按定点医疗机构等级由劳动保障行政部门分别确定，于每年六月底以前公布，从当年七月使用到次年六月。起付线以下费用，由个人帐户支付或个人负担；起付线至封顶线之间的费用，符合基本医疗保险支付范围的，按规定比例由统筹基金和个人分担。封顶线以上费用自行解决，也可以通过开展补充医疗保险、参加商业保险等途径解决。 封顶线（含由统筹基金支付的特殊疾病门诊医疗费用）是指一个参保人员在一个年度内统筹基金累计可支付的最高限额。
第十八条 基本医疗保险住院费用实行单次结算。住院医疗总费用扣除下列费用后，由统筹基金按规定比例支付：
（一）基本医疗保险支付范围之外的医疗费用；
（二）基本医疗保险部分支付费用的诊疗项目，个人按规定应先支付30%的费用；使用《基本医疗保险药品目录》“乙类”药品所发生的费用，个人按规定应先支付的25%的费用；
（三）该次住院起付线；
（四）超出封顶线以上的费用。
第十九条 起付线计算办法为：
（一）起付线以定点医疗机构所在地上年度职工平均工资为基数；
（二）起伏线计算比例：一级及未定级定点医疗机构为7%；二级定点医疗机构为10%；三级定点医疗机构为12%；
（三）因急症、急救在异地定点医疗机构住院和转往异地签约定点医疗机构的，起伏线分别为市上年度职工平均工资的13.5%（在职职工）和12.5%（退休人员）；
（四）同一次患病住院期间发生转院，起付线只计算一次，就高不就低；
（五）年内多次住院的，从第二次起，起付线按10%逐次降低，但最低不应低于该次住院起付线的50%。
第二十条 封顶线计算办法为：各区、市、县、自治县为当地上年度职工平均工资的四倍；市本级为市上年度职工平均工资的四倍。
封顶线由劳动保障行政部门确定，于每年六月底以前与起付线同时公布，从当年七月使用到次年六月。
第二十一条 统筹基金支付比例为：
（一）本地签约定点医疗机构住院：在职职工为80%；退休人员为85%；
（二）因急症、急救在异地定点医疗机构住院和转往异地签约定点医疗机构的：在职职工为70%；退休人员为75%；
（三）参保人员应在本统筹单位签约定点医疗机构就医。本地与异地签约定点医疗机构名单由各统筹单位确定。急症、急救应在定点医疗机构就医。否则，其发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十二条 参保单位延期或中断缴费，经办机构应停止其参保人员个人帐户划入，统筹基金从最后一次缴费30日后，停止支付其参保人员一起医疗费用，按规定补缴后，才能恢复其基本医疗保险待遇。
参保单位在中断缴费期间（最后一次正常缴费30日后起至足额补缴之日止）发生的应由统筹基金支付的医疗费用，在其足额补缴后，统筹基金支付总额不超过补缴总额，统筹基金支付不足部分，由用人单位或个人自行解决。
第二十三条 医疗费用的结算办法如下：
（一）住院医疗费：
正常缴费的参保人员在本点签约定点医疗机构住院，入院时应交纳相应的自费预付金，用于支付住院医疗费中个人负担部分。出院时其住院医疗费中属于个人负担部分，由定点医疗机构与参保人员结清，其自费预付金多退少补；属于统筹基金支付部分，由定点医疗机构和医疗保险经办机构定期结算。
下列情形发生的符合基本医疗保险规定、应由统筹基金支付的医疗费用，由参保人员个人或所在单位与定点医疗机构全额结清后，再由参保人员所在单位自该参保人员出院之日起15日内到医疗保险经办机构结算。医疗保险经办机构应自单位报送齐全有关资料之人起一个月内，按照基本医疗保险有关规定，及时审核、拨付有关费用：
1.参保人员在本地签约定点医疗机构住院，出院结算时所在单位未按规定缴纳基本医疗保险费的；
2.参保人员因急症、急救在异地定点医疗机构及转往异地签约定点医疗机构发生的住院医疗费用。
（二）门诊医疗费：
参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生门诊医疗费或药品费用，符合基本医疗保险规定的，从个人帐户中支付，不足部分由参保人员用现金支付。从个人帐户中支付部分，由定点医疗机构或定点零售药店与医疗保险经办机构定期结算。
（三）特殊疾病门诊医疗费用结算按《乐山市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗管理办法》规定执行。 第二十四条 参保人员在定点医院、定点零售药店发生的医药费用，应由定点医院、定点零售药店按月向医疗保险经办机构申报结算。经办机构自定点医疗机构、定点零售药店或参保单位报送齐全有关资料之日起15日内，按照基本医疗保险有关规定及时审核，及时拨付。逾期未报送的，经办机构有权予以拒付。
第二十五条 基本医疗保险实行专用处方和住院诊疗费用专用凭证制度。专用处方和住院诊疗费用专用凭证是基本医疗保险费用结算的必备要件，其样式由市劳动保障行政部门统一制定。其中，住院诊疗费用专用凭证必须经参保人员本人或其家属签字方为有效。
基本医疗保险费用具体结算办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第五章 附则
第二十七条 企业职工工伤、生育发生的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围，按原资金渠道解决；原享受公费医疗的机关事业单位职工的工伤、生育发生的医疗费用，在机关事业单位工伤、生育保险制度建立前，列入基本医疗保险支付范围。
第二十八条 基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准按照国家、省、市有关文件规定执行。
第二十九条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，具体管理办法按《乐山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（乐市劳发[2000]23号）和《乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（乐市劳发[2000]24号）规定执行。
第三十条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按照有关规定享受医疗补助政策。
第三十一条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不适用本细则。
第三十二条 在实施本细则的过程中，市劳动保障行政部门可以依法制定缴费与医疗保险待遇挂钩以及补充医疗保险等具体办法。
第三十三条 参保人员在按规定可以享受基本医疗保险待遇之前发生的一起医疗费用，由原资金渠道解决。
第三十四条 本实施细则应用中的具体问题，由市劳动保障行政部门负责解释。