资源描述
急性心肌梗死临床路径执行表单
适用对象：第一诊断___急性心肌梗死_（ICD-10：I21.900B~V）
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天
时间
住院第１天（急诊溶栓）
住院第２天（溶栓后第1日）
住院第３天（溶栓后第2日）
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
□ 初步的诊断和治疗方案
□ 告知患者及家属病情危重
□ 完成病历书写（入院录，首程，溶栓知情同意书，告病危第一天主任查房记录、抢救记录）
□ 完善检查
□ 决定是否行急诊溶栓
□ 上级医师查房
□ 确定诊断
□ 完成上级医师查房记录
□ 完善检查项目
□ 收集检查检验结果并评估病情
□ 观察穿刺点有无出血、感染等
□ 根据病情调整药物及治疗措施
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 继续完善检查项目
□ 收集检查检验结果并评估病情
□ 观察穿刺点有无出血、感染等
□ 根据病情调整药物及治疗措施
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 监护室一级护理
□ 心电血压监护
□ 卧床
□ 吸氧
□ 记24h尿量
□ 饮食：根据患者情况
□ 测血糖（糖尿病患者）
□ 心梗健康教育
□ 阿司匹林 100mg qd
□ 氯吡格雷 75mg qd或替格瑞洛90mg bid
□ 低分子肝素 40mg 皮下注射 q12h
□ 他汀类药物
□ β阻滞剂及ACEI，根据病情，尽早使用
□ 患者既往疾病基础用药
临时医嘱：
□ 阿司匹林 600mg po st
□ 氯吡格雷 600mg po st或替格瑞洛180mg po
□ 大分子肝素50U/kg，iv
□ 冠脉介入手术
□ 备皮
□ 血常规、尿常规、粪常规+隐血；
□ 肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖（空腹和餐后2小时）、DIC全套、CRP、proBNP、动脉血气分析、甲功三项、肿瘤全套、AA+ADP诱导的血小板聚集率；
□ 心梗一套（q8h*3，qd*3）、心肌酶谱（q8h*3，qd*3）；
□ 胸部X线片、心电图（q8h*3，qd*3）、床旁心超、床旁动态心电图。
长期医嘱：同前
临时医嘱：
□ 完善检查
□ 对症治疗
长期医嘱：同前
临时医嘱：
□ 完善检查
□ 对症治疗
护理工作
□
□
□
□
□
□
□
□
□
变异
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间
住院第____天（手术日）
术前 术后
住院第__4__天
（手术后第3天）
诊
疗
工
作
□ 不适用
不适用
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 继续完善检查项目
□ 收集检查检验结果并评估病情
□ 根据病情调整药物及治疗措施
重
点
医
嘱
□ 不适用
□ 不适用
长期医嘱：同前
临时医嘱：
□ 完善检查
□ 对症治疗
护理工作
□
□
□
□
□
□
□
□
□
变异
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间
住院第_5_天
住院第_6_天
住院第_7_天
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 继续完善检查项目
□ 收集检查检验结果并评估病情
□ 根据病情调整药物及治疗措施
□ 鼓励早期下床活动，遵循循序渐进的原则
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 继续完善检查项目
□ 收集检查检验结果并评估病情
□ 根据病情调整药物及治疗措施
□ 鼓励早期下床活动，遵循循序渐进的原则
□ 上级医师查房，评估病情，确定有无并发症和恢复情况，明确是否出院
□ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□ 向患者交代出院后的用药及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱：同前
临时医嘱：
□ 完善检查
□ 对症治疗
长期医嘱：同前
临时医嘱：
□ 完善检查
□ 对症治疗
□ 出院带药
□ 出院后心内科门诊复查
□ 不适随诊
护理工作
□
□
□
□
□
□
□
□
□
变异
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
护士
签名
医师
签名
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