大学生阳光科普志愿者活动合作项目申请书.doc

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附件3

项目书编号

中国肝炎防治基金会
大学生阳光科普志愿者活动
合作项目申请书

项目名称：
申请经费： （元）
申请组织/单位（学校主管部门）：
项目负责人： （签字）
联系地址：
邮政编码：
联系电话：
电子邮件：

　　　　　（申请单位盖章）

　　　　　　　　　　填报日期： 年 月 日

* 请递交至：
电　邮： cfhpc@ 　 　　　　 电话/传真：[phone]
地　址：北京市宣武区南纬路27号 中国肝炎防治基金会收 邮编100050
一、简表
项目
信息
名称

申请金额（元）
执行时间
年 月至 年 月
项目
负责人
姓名

性别

职业/职务

项
目
组
主
要
成
员

姓名
所在组织/单位名称
项目分工

需要提供的物资资助和其他扶持

项目摘要（简要介绍一下项目，如项目会持续多长时间，在什么地方开展，使多少人受益，项目将如何开展，项目有哪些人参与，需要多少资金等）：

二、项目立论依据
对所申请的项目活动，阐明其意义（解释为什么要解决项目中提到的问题，建议用数据说明；也请介绍一下项目实施地的基本情况，如人口、人均收入、学校名称、学校规模、影响卫生习惯的风俗等一切有助于理解实际情况的信息）：

三．项目活动实施方案
1. 项目的目标人群和目标（目标即可衡量的成果，你的目标必须切合实际、具体、而且在一定的时期内能够实现，最好有可以量化的指标）：

2．项目的活动内容（活动内容即描述该项目组织哪些活动，注意应该与目标契合）：

3、项目的督导与评估如何进行（是指如何监督和评估项目实施是否达到目标，项目资金使用是否合理，可以阶段性评估和最终评估相结合）：

4、项目可持续性如何保证（项目结束后，有哪些后续活动，可以让阳光科普继续开展）：

四、项目工作基础
1. 组织/单位执行能力和既往相关工作情况描述（含人员、设备及其它资源）（简单介绍一下你的组织名称、历史、目的、以往成绩，以及你们为何有能力实施这个项目，以及和其他组织/单位是如何相互合作的）：

2.申请组织是否有配套资金及其他形式的资源，这些资金及资源的来源或金额：

3. 项目负责人简历（项目负责人必须是直接参与项目管理和组织实施的责任人。）

五、项目的进度安排、活动内容和预算

时间（月份）
活动内容（应与“活动内容”相对应）
预算（元）

预算及所需物资详细说明（请列出每项资金的具体用途和计算依据，以及需要中国肝炎防治基金会提供的宣传品等物资资助的品种、数量，预算应与上表相符）：

六、申请者承诺：
我保证如实填写本表各项内容。如果获准立项资助，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守中国肝炎防治基金会有关规定；按申报的计划认真开展科普工作，保质保量完成项目活动的实施；按照项目管理规定使用项目经费，接受财务审查。
项目负责人(签章)：
身份证号码：
年 月 日
七．单位意见（项目申请组织所在学校、院系、单位对于项目出具的意见，项目申请组织应取得所在单位的同意和支持，并加盖单位公章。）

单位领导签字：
（盖章）

八、合作协作组织信息（我们鼓励积极与其他组织合作，如与当地卫生部门、疾病控制部门、医院、医学会、专家委员会、义工组织、青年志愿者协会、教育部门、民间组织、社区居委会、企事业单位等。）
单位名称
联系人
联系方式
项目分工

九、账户信息（用于发放项目资金，必须使用事业单位帐号或民办非企业单位帐号）
我组织/单位接收中国肝炎防治基金会阳光科普志愿者项目款的账户信息为（一般应由学校主管部门通过学校帐户代收代管该专项经费，并接受中国肝炎防治基金会副理事长的财务审查。）：

开户银行：
户 名：
帐 号：

（ ）事业单位帐户 （ ）民办非企业单位帐户

负责人签字：
身份证号码：

（单位盖章）

年 月 日

9

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