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<p>异常心理学 u 心理咨询师需要掌握的知识和技能基础知识：心理学理论相关专业知识：精神病学基础、心理测验专业技能：心理咨询和心理治疗的流派和方法专业相关技能：常见心理障碍识别处理 u 容易混淆的几个概念精神病、精神疾病精神障碍、心理障碍心理问题、思想认识问题、意志品质问题 u 精神病学的概念研究各种精神障碍的病因、发病机制、临床表现、治疗和预防以及的一门临床医学。 u 精神病学的发展 Psychiatry一词出自希腊语   Psyche意为精神、灵魂   iatria意为治疗公元前5-4世纪，古希腊医学家希波克拉底（Hippocrates）提出脑是思维的器官，并提出了精神病的体液病理学说。亚里斯多得（Aristitle, 公元前384-322年）认为心脏是精神的发源地。也有人认为精神位于横隔、子宫等处。欧洲中世纪宗教的干涉阻碍了精神病学的发展。祖国医学《内经》（公元前3-2世纪）提到人的精神活动可归于“心神”等。现代精神病学的奠基人：德国学者克雷丕林（Kraepelin, 1856-1926）以临床观察为基础，提出了精神疾病的临床分类原则。早发性痴呆。弗洛伊德（Sigmund Freud, 1856-1939）巴浦洛夫（1849-1936）德国Jasper的精神病现象学精神病学的发展：20世纪中叶以来精神药物的发展神经科学的发展发病机制的逐步阐明 u 精神疾病的病因： 1遗传因素家系研究，双生子研究，寄养子研究，基因研究遗传易感性多基因遗传遗传和环境因素共同起作用 2素质因素心理素质（气质）：特有的神经系统兴奋性与稳定性，表现为不同反应强度、速度、觉醒程度和情绪。躯体素质（体质）：个体反应潜力和决定个体精神活动方式的生物学基础。如精神分裂症内向人格特征突出，敏感脆弱人格特征者易在外界不良刺激下患神经症或应激相关障碍 3性别因素女性内分泌男性酒依赖和烟草依赖多 4年龄因素儿童：多动症等青春期：神经症，精神分裂症等中年：抑郁症，心身疾病等更年期：焦虑、抑郁、植物神经功能紊乱老年期：痴呆等 5理化生物因素感染、肿瘤、外伤、中毒、营养代谢障碍 6社会心理因素灾害、家庭、职业、经济 7机体功能状态应激过程的影响：生活事件 u 心理健康 WHO提出：健康是一种在身体上、心理上和社会适应上处于完好的状态。三分之二的疾病发生和人的生活方式有关综合性医院中三分之二的疾病与社会心理因素有关 u 心理健康的标准： 1心理活动的稳定性遗传和环境因素交互作用的结果心理发展及其表现有自身内在规律和稳定性 2心理活动与环境的关系一致性协调性 3内部协调认识活动情感活动意志活动行为 u 心理异常的判断发生频度持续时间严重性和同类人比较和自己过去比较是否可理解并有建设性，减少破坏性少女出走的案例疑问：“克服障碍”和自我接纳的矛盾追求健康面对缺憾保持理想作现实可行的努力走出刻意追求“心理健康”的误区 “心理障碍”-学习困难-休学“调节”-心理障碍 u 常见异常心理：精神症状心理活动过程的异常精神症状是大脑功能紊乱的表现，是精神疾病临床征象的基本组成部分，也是诊断的主要依据。 u 精神症状的大类认知障碍  情感障碍  意志障碍  行为障碍  意识障碍 u 认知障碍：感知觉障碍:感觉障碍感觉过敏:对外界刺激及躯体的轻微不适感的感受性增高。可见于神经症、癔症等。感觉减退：抑郁状态、木僵状态、意识障碍、催眠状态、癔症（感觉消失）。感觉倒错：癔症。内感性不适（体感异常）：躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的感觉如牵拉、挤压、撕扯、游走、流动、虫爬等特殊感觉。多见于精神分裂症、抑郁状态、脑外伤所致精神障碍。不能明确指出体内不适的部位。 u 认知障碍：感知觉障碍：知觉障碍错觉：歪曲的知觉，把实际存在的事物歪曲感知为与实际不相符合的事物。在对刺激的一般感受水平降低或注意未集中时；意识水平降低时；焦虑的人易出现。精神病人以错听、错视多见。幻觉：即无刺激而出现的一种知觉体验，这种体验来源于外界或体内（不是想象的），幻觉不能随意终止。听幻觉：最常见，其中以言语性幻听最多。视幻觉：在精神分裂症中也较常见，但多见于意识障碍时。幻视一般持续时间较短。味幻觉和嗅幻觉，躯体幻觉如触幻觉（皮肤幻觉：麻木感、刀刺感、通电感、虫爬感）：较少见。多见于精神分裂症及脑器质性精神病。深层幻觉（内脏幻觉：病人描述自己的某一内脏在扭转、断裂、穿孔或有昆虫在里面游走。多见于分裂症、抑郁症）。 u 认知障碍：感知觉障碍感知综合障碍：对事物的某些个别属性如形象、大小、位置、距离、颜色等产生了与实际不符合的感知。视物变形症（显小或显大）空间的知觉障碍（距离）周围环境改变的感知综合障碍:非真实感(周围事物变得不鲜明、模糊不清、缺乏真实感) u 认知障碍：注意障碍注意增强：一种是注意指向外在的某些事物如精神分裂症病人；一种是指向病人本身的某些生理活动如神经症病人。注意减弱：又称注意松懈或注意迟钝，指注意难于较长时间集中于某一事物，同一时间掌握对象的范围显著地缩小，注意的稳定性也显著下降。多见于疲劳状态、神经衰弱、脑器质性精神病。注意缓慢：注意兴奋性的集中困难和缓慢，但注意的稳定性基本正常，回答第一个问题完全正确，但对接连不停的二三个问题回答显得缓慢，多见于抑郁症。认知障碍：注意障碍注意涣散：指主动注意明显减弱即注意力不集中。可见于神经衰弱、精神分裂症。注意狭窄：注意范围显著缩小，主动注意减弱。多见于朦胧状态。注意固定：指注意的稳定性特别地增强，注意固定于一定的观念而无法转移（强制性注意），这种牢固的观念控制了他们的整个意识。可见于健康人和抑郁症、精神分裂症、强迫症。注意转移：主要指被动注意的兴奋性增强，但注意不持久，注意的对象不断转换。躁狂病人的随境转移、急性躁狂的言语不连贯。 u 认知障碍：记忆障碍增强：躁狂、偏执、抑郁减退：老年、痴呆遗忘（心因性）错构：酒中毒虚构：酒中毒、痴呆 u 认知障碍：智能障碍先天性智力低下：精神发育迟滞后天获得性痴呆：心因性假性痴呆：对非常简单的问题近似回答，但在生活中却能解决复杂的问题，生活能自理，多见于应激障碍和癔症。童样痴呆：表现为儿童那样的稚气，如声音、语调，多见于癔症。 u 认知障碍：自知力对自己病态变化的觉察以及这一改变所持的正确态度，包括在适当场合认识到自己有精神障碍。对自知力需判断两点：存在与否？程度如何？自知力往往是临床判断精神病恶化、好转或痊愈的一个标准。可通过以下四个问题来确定：1是否认识到其他人观察到的现象; 2认识到,病人是否认为这些现象是异常的; 3如果病人认识到这是异常现象,他认为是精神疾患所致吗; 4如果病人认为他有精神疾患,他认为需要治疗吗？ u 认知障碍：定向力障碍定向力指对时间、地点、人物以及自己本身状态的认识能力，定向障碍在器质性疾病中多见，是意识障碍的一个重要标志。精神分裂症病人可有对人物、地点的定向障碍，一般与其妄想观念有关。双重定向：病人认为他同时处在两个不同的地点，其中一个是正确的，一个是错误的。精神分裂症的特征性表现之一。 u 认知障碍：思维障碍：思维形式思维奔逸：思维活动量增多和转变加快（音联、意联、随境转移），多见躁狂症。思维迟缓：思维活动缓慢，联想困难、思考问题吃力、反应迟钝，以语量少、言语短、语速慢、语音低为表现，见于抑郁症。思维贫乏：思维内容空虚、概念和词汇贫乏，是精神分裂症的三项基本阴性症状之一。病理性赘述：思维过程中主题转换粘滞，停留在某些枝节上，抓不住主要环节，多见于癫痫性精神障碍。思维松弛、思维散漫：对问题的叙述不中肯、不切题、缺乏一定的逻辑联系，言语的主题及用意不易理解，见于分裂症早期。思维破裂：单独语句在结构和文法上正确，但主题与主题之间甚至语句之间缺乏内在意义的联系，严重时语词杂拌，多见于精神分裂症。   思维中断（思维插入）：不受意愿支配，明显不自主感，可对此作出妄想性解释，多见精神分裂症。思维云集（强制性思维）：思潮不受意愿支配，强制性涌入脑内，内容多变，突然出现，迅速消失，多见于精神分裂症。象征性思维：以一些普通的概念、语句或动作表示某些特殊的含义，旁人无法理解。多见于精神分裂症。语词新作：创造一些文字或图形符号并赋予特殊意义。逻辑性倒错性思维：推理过程十分荒谬，既无前提，又无逻辑根据，让人不可理解，甚至因果倒置。内向性思维、非现实性思维：思维与现实世界完全隔绝。诡辩性思维：认识内容空泛、缺乏现实的意义和确切的根据，所议论的课题常是一些想入非非的事情，其语句的文法结构是正确的。 u 认知障碍：思维障碍是一种缺乏适当根据的牢固信念,不受理性论证和该信念的反面证据的影响，坚信不疑的，也不是个人的教育和文化背景所认同的传统信念。思维内容障碍（妄想）：关系妄想、被害妄想、影响妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、内心被揭露感。 u 情感障碍：情感性质改变心境性质的改变可能趋向于焦虑、抑郁、情绪高涨、易激惹和愤怒。这种改变常伴有其他症状和征象，如焦虑常伴有植物神经功能亢进和肌张力增高；抑郁常伴有悲观的先占观念和精神运动迟滞。 u 情感性质改变抑郁（心境低落）：是对丧失或不幸遭遇的一种正常反应。如果抑郁的严重程度与所遭受的不幸不成比例或持续过久，这种抑郁为异常。抑郁心境常常伴自我评价过低、自责和悲观想法，有些抑郁病人的警觉水平降低，有的会增高而出现紧张不安。抑郁可见于抑郁障碍、精神分裂症、焦虑障碍、强迫障碍以及进食障碍。情感高涨：指心情极度愉快伴自信心增高、自我感觉良好、活动增多及警觉水平提高。多见于躁狂症或轻躁狂。焦虑：焦虑是人对危险的正常反应。当焦虑的严重程度与危险的威胁不相称或持续时间过长时则为异常。精神部分：恐惧忧虑伴有紧张不安、注意范围专注于危险源、烦恼念头、警觉性增高（伴失眠），易激惹。躯体部分：紧张震颤、呼吸加快（过度换气致头晕）。自主神经部分：心率快、出汗多、口干、尿急或排便。对危险的回避：恐惧（回避超出危险程度的情景）。 u 情感障碍：情感稳定性改变心境的波动超过正常水平称为心境不稳（情感脆弱）；波动非常大称为情绪失禁（情感暴发）；波动减弱称为情感迟钝或平淡（在通常会引起情绪反应的处境中没有情感表现）；严重的平淡有时称为情感淡漠（对任何刺激均缺乏情感反应）；易激惹：一种易于发怒的状态。 u 情感障碍：情感协调性改变病人的心境与病人的当前处境和想法不匹配；严重的甚至情感倒错（表情倒错）、矛盾情感（对同一件事情同时产生两种相反的、互相矛盾的情感体验：精神分裂症的特征性症状）。 u 意志障碍增强（躁狂症、精神分裂症如在妄想的支配下到处告状、在兴奋状态时的本能欲望增强）。减退（抑郁症的三主征之一）。缺乏：缺少精力和做事无动机、无要求、无主动性和积极性，不能主动发起或坚持完成各项任务。衣着个人卫生差、工作学习不能持久、躯体少动。见于精神分裂症，与思维贫乏、情感淡漠同时出现。倒错：意向要求违背常理。伤害自己的身体；吃正常人不吃的东西（异食症）。矛盾意向：对同一事物同时产生对立的相互矛盾的意志活动。如交替做两种相反的动作。 u 行为障碍 1精神运动性兴奋：整个精神活动增强。协调性精神运动性兴奋（躁狂性兴奋）：言语动作增多，与思维情感活动增多相一致，不脱离客观环境。不协调性精神运动性兴奋（脱离客观环境）。 2精神运动性抑制：整个精神活动减弱。木僵：言语动作行为抑制。蜡样屈曲：肢体如蜡一样随意摆布。能摆放于某一姿势很长时间, 同时肌张力均匀的增高( 空气枕头) 。紧张症: 是伸肌和屈肌肌张力都增高的状态缄默症：不语，可用手示意。违拗症：对提出的要求不仅没有相应的反应，甚至加以抗拒。（主动违拗、被动违拗）。例：空气枕头  蜡样屈曲刻板动作：一些有规则的(不同于抽动)但没有意义的(不同于作态)重复运动如肢体的来回摆动。刻板姿势:身体较长时间摆出的某种不寻常的姿势,这种姿势似乎有某种特殊意义模仿动作：病人毫无目的、毫无意义地模仿周围人的动作。叫他不要这样做,仍会模仿。被动服从：病人被动服从医生或任何人的要求或命令。抽动:是一组肌肉不规则的重复运动如偏头作态:重复进行一些似乎有功能意义的运动如敬礼，但显得愚蠢而幼稚，好象是故意装出来的。做鬼脸、古怪动作、离奇行为多见于精神分裂症青春型 u 意识障碍对周围环境：嗜睡-昏迷自我意识障碍：人格解体（对自我的不真实感,对周围环境的不真实感，诉说不能感受到情感,客观事物也不真实,人物显得无生气. 多突然产生,并常常伴有晕厥感和面临灾难的惶恐紧张感.可见于神经症、抑郁症、精神分裂症）。正常人在疲劳时可出现，一般持续时间短；在睡眠剥夺、感觉剥夺及使用致幻剂后也可出现。 u 精神障碍的分类和诊断系统 CCMD-3   DSM-IV  ICD-10 u 精神障碍分类（CCMD-3） 00:脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍 10:精神活性物质所致的精神障碍 20:精神分裂症，偏执性精神障碍及其他精神病 30:情感性（心境）障碍 40:神经症与心因性精神障碍 50:心理生理障碍 60:人格障碍、冲动控制障碍与性心理障碍 70: 精神发育迟滞 80:儿童少年期精神障碍 90:其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况精神分裂症 u 什么是精神病性障碍？幻觉、妄想、言语散漫、行为怪异、激越性行为 u 精神病性障碍的特征现实检验能力损害—幻觉、妄想等自知力缺乏—没有病感 u 精神分裂症一组病因未完全阐明的精神病思维、情感、行为等多方面障碍精神活动不协调不能区别现实和想象 u 精神分裂症流行病学资料精神病性障碍中最常见的形式缓慢起病多在青壮年发病通常意识清晰、智能正常病程迁延、反复加重时点患病率5.31‰, 终生患病率6.55‰ 没有性别差异 u 幻觉缺乏客观刺激的知觉体验涉及各个感觉器官最常见听幻觉、视幻觉病人视幻觉为真实体验威胁、侮辱、谴责等评论、命令、回响等 u 错觉对刺激的错误知觉是一种歪曲的知觉可见于正常人如光线暗淡时错视最常见 u 妄想是一种病理信念坚信不移、不能通过摆事实讲道理说服与病人的社会、经济和文化背景不符常见被害、关系、夸大、影响、钟情、嫉妒 u 怪异行为不协调性兴奋—做鬼脸、叫喊木僵、蜡样屈曲、违拗模仿、刻板冲动/攻击行为 u 思维障碍思维过程没有逻辑性观念之间没有联系常见思维散漫、破裂、贫乏、中断、病理性象征性思维、语词新作思维插入、被窃、洞悉、广播 u 情感淡漠缺乏正常表达情绪的能力表现刻板面容很少有姿势改变或随意动作没有眼神交流缺乏情感反应缺乏语言音调的变化 u 思维贫乏对问题反应迟钝回答简单、难于深入言语内容单调乏味 u 意志缺乏/减退缺乏动力/动力不足表现缺乏勤奋和坚忍不拔卫生差、不修边幅情感平淡、冷淡缺乏能量/动力 u 精神分裂症的临床分析偏执型、青春型、紧张型、单纯型、未定型 u 偏执型临床表现幻觉、妄想为主要临床表现起病缓慢青年和中年为主继发情绪和行为异常最常见的类型预后较好 u 青春型的临床表现联想障碍、情感不协调、行为障碍为主思维散漫、破裂、幼稚或冲动行为伴有片段的幻觉、妄想起病较急年龄较轻预后较好 u 紧张型的临床表现紧张症状群为主要临床表现缄默、木僵、蜡样屈曲、违拗、刻板言语和动作等可以有冲动行为起病急预后好 u 单纯型临床表现以阴性症状为主要临床表现情感淡漠、思维贫乏、注意损害、社会隔离、意志减退/缺乏早期类神经衰弱表现、性格改变内向等起病缓慢发病年龄早预后差 u 精神分裂症诊断标准-CCMD-3 症状标准、严重程度标准、病程标准 u 症状标准  至少2项反复出现的言语性幻听思维散漫、破裂、言语不连贯；思维贫乏思维插入、被窃、被广播、思维中断被动、被控制，被洞悉体验原发性妄想或其它荒谬的妄想思维逻辑倒错、病理性象征性思维、语词新作情感倒错，或明显的情感淡漠紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为明显的意志减退或缺乏 u 严重和病程标准自知力缺乏，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈符合症状标准和严重标准至少1个月 u 治疗原则药物治疗为主在专科医生指导下使用小剂量开始，逐渐加量达到治疗剂量掌握所用药物的主要不良反应剂量个体化用足疗程再评判药物的疗效安全、有效、不良反应少、方便、价廉 u 治疗方法物理治疗（电休克/电抽搐治疗）药物治疗：口服药物、肌肉注射、静脉点滴门诊治疗、住院治疗 u 治疗选择病情轻、病人合作治疗、家庭支持好——门诊治疗病情重、病人不合作、有冲动行为、家庭支持少、对自己、他人和社会有危险 ——住院治疗 u 治疗疗程药物足量治疗6-8周无效应该换药治疗有效维持使用症状完全消除，病情缓解后仍需要维持原剂量治疗1-3月，方可缓慢减量巩固/维持治疗，预防复发维持治疗剂量是原剂量，或原剂量的1/4-2/3。时间2-3年，反复者长期治疗 u 电抽搐治疗适用于严重兴奋躁动、冲动行为、木僵、违拗、拒食、行为紊乱、情绪低落、严重紧张不安、情感衰退等疗程通常10-12次，根据病情不同增减次数 u 康复治疗集体活动如娱乐、体育作业生活能力训练（家政等）职业训练（缝纫等）专业知识教育家庭精神卫生知识教育 u 其它精神病性障碍急性短暂精神病性障碍、偏执性精神障碍、分裂-情感性障碍、周期性精神病、感应性精神病急性短暂精神病性障碍分裂样精神病-符合症状标准，病程不到1个月旅途性精神病-旅途、疲劳、拥挤、缺氧、缺乏睡眠/营养、应激。停止旅途和充分休息后很快缓解，病程1周内缓解。妄想阵发-无明显诱因突然产生多种结构松散，变换不定的妄想，可有错觉、短暂幻觉、恍惚等偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要临床症状妄想内容较固定，有一定的现实性，不经了解，难辨真伪一般没有幻觉，即使有也持续短暂不涉及妄想时，病人无明显的其他心理方面异常病程3个月感应性精神病以系统妄想为突出症状发生于同一环境或家庭中两个关系极为密切的亲属或挚友中（如母女、夫妻、师生等）妄想内容相似感应者处于权威地位，被感应者具有驯服、依赖的人格特点病程迁延，脱离环境被感应者可缓解心境障碍 u 概述心境障碍,又称情感性精神障碍或情感性障碍,其中,躁狂发作、抑郁发作和双相障碍（躁郁症），通常称为情感性精神病。心境障碍以明显而持久的心境高涨或低落为特征，伴有思维和行为改变。有反复发作倾向，发作后可缓解，但也可能残留某些症状。临床上,将只有抑郁发作(而无躁狂发作史),或只有躁狂发作(而无抑郁发作史)的称为单相情感性精神障碍。将既有躁狂发作，又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍。单相抑郁发作多见，双相其次，单相躁狂少见。 u 躁狂发作：临床特点躁狂发作以心境高涨为核心症状,可从欣快高兴到兴奋狂躁，或激惹不宁。心境高涨与其处境不相称，并伴有思维、行为和躯体的相应症状。社会功能受损。特征性症状：1. 心境高涨；2. 思维奔逸；3. 意志活动增强；4. 躯体症状；5. 其他症状 u 躁狂发作诊断标准(症状标准) CCMD-3 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）（1）注意力不集中或随镜转移；（2）语量增多；（3）思维奔逸、联想加快或意念飘忽；（4）自我评价过高或夸大；（5）精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活动；（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）；（7）睡眠减少；（8）性欲亢进。（严重标准）严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。（病程标准）（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1周；（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。病例：王某   男   41岁   职工   高中文化两年前因与单位经理争吵被辞退。一个月后出现情绪兴奋、言语增多、好管闲事，自称要写剧本、出小说、拍电影。一次购买2000元假手饰送亲友。每天打数10次电话，清晨5时约朋友谈心。睡眠减少，外出不归。情绪高涨，言行异常持续近2月，因管理困难，首次住入精神卫生中心。经碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗3个月后，显进出院。出院诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”。出院后缓解良好，另找工作，并胜任。以后停止服药和门诊随访。三个月前，因单位效益差下岗，逐渐出现语言增多，夜眠减少，情绪兴奋，精力充沛，容易激惹，常与妻子、邻居争吵。挥霍无度，一天买西装1套、休闲西装6件、衬衫2件、皮鞋2双。自夸“在上海没有我解决不了的问题”，在外追逐女性，性欲亢进。因旧病复发，第2次入院。病例诊断 [症状标准] 1.以情绪高涨,并伴有激惹为主。 2.具有下列症状(标准8项中,至少3—4项): (1)语言增多; (2)自我评价过高; (3)精力充沛、活动增多；(4)鲁莽行为、挥霍无度; (5)睡眠减少; (6)性欲亢进。 3.两次发病,首次诊断“情感性障碍(躁狂发作)”,缓解期精神正常,胜任工作。 [严重标准]：损害社会功能，给他人造成不良后果。 [病程标准]：符合症状标准持续一周以上（本患者首次持续2月余，第二次3个月）。诊断：心境障碍（复发性躁狂） u 双相障碍是指目前发作符合躁狂或抑郁标准,而以前有过相反状态的发作（至少1次）; 或患者处于躁狂—抑郁混合发作状态,  传统称为躁狂抑郁症 ( 躁郁症 )。病例：  谢某  男  52岁  工人  初中文化 37岁时, 无明显诱因出现兴奋、话多、与人争吵、乱化钱、夜不眠、不能胜任工作，后转为情绪低落、语言减少、终日卧床、经常在无人时听到有人讲话，烦躁激惹，有自杀行为，被首次送入院，诊断 “双相情感性障碍（抑郁相）”，住院2月余出院恢复工作。以后6次发病并住院治疗。分别诊断为 “双相情感性障碍（抑郁相）”， “情感性精神障碍（躁狂相）”。每次发作间歇言行正常，并能恢复工作和正常生活。末次出院后在家休养，因邻里小事发生争吵后，出现睡眠减少，情绪激惹，经常听到有人讲话声而不见其人。兴奋话多，内容夸张自大。拒绝服药和门诊随访，外出不归、殴打家人，踢坏邻居房门，自称 “本人神经病又发作”，扬言用刀杀人，病情持续一月余，第7次被送入院。病例诊断病史：病程10余年，7次住院，均诊断为 “双相情感性精神障碍”，有躁狂发作，也有抑郁发作。本次：[症状标准]以情绪高涨、兴奋激惹为主。具有以下症状：       （1）语言增多；（2）自我评价过高；（3）睡眠减少;（4）有幻听；（5）行为冲动，有伤人企图。 [严重标准]：损害社会功能，给他人造成影响。 [病程标准]：本次发作持续超过一周（一月以上）。诊断：双相障碍，目前为躁狂发作 u 心境障碍的治疗处理治疗处理以控制和预防发作为主。 u 躁狂发作的治疗处理 1.  多数患者需住院治疗, 及时用药, 加强护理。 2.  药物治疗 3. 电抽搐治疗 u 双相障碍的治疗和处理 1. 多数患者需住院，及时予以治疗，加强护理。 2. 根据双相发作的当时状态予以对症治疗和处理，即躁狂发作治疗躁狂；抑郁发作治疗抑郁；混合发作常以心境稳定剂（如锂盐等）作为首选药物。 3. 双相障碍易发生躁狂或抑郁状态经治疗后相互转换，因此，治疗处理中对病情需严密观察。对双相障碍的抑郁发作患者，除应用抗抑郁药外，常需合并锂盐治疗。 u 预防复发心境障碍 (单相或双相情感性精神障碍 ) 易反复发作, 治疗缓解后需预防复发。 1. 药物维持治疗：使用锂盐等心境稳定剂或抗抑郁药。 2. 定期随访，接受心理治疗。 3. 家庭和社会支持系统。 u 抑郁症抑郁症的概念(Depression)：抑郁症是情感性精神疾病或心境障碍的一个类型，也是一种常见的精神疾病。临床上以情绪低落、兴趣和愉快感缺乏为主要特征的抑郁发作。 u 抑郁症的流行病学时点患病率：成年男性  2- 3%；成年女性  5- 9% 终生患病率：男性  5-12%；女性10-25% u 抑郁症的病因生物： 5-羟色胺系统、去甲肾上腺素系统、其他神经递质遗传、内分泌等心理：成长经历；应激社会 u 抑郁症的临床表现女性抑郁症患病比例是男性的2倍。好发年龄在25-44岁，65岁后首次发病少。情绪低落、兴趣或愉快感缺失为抑郁症最突出、最典型的症状。且至少持续2周。情绪低落的特点是患者感到抑郁、悲伤、绝望、失去信心或神情沮丧。可从患者的脸部表情、动作行为观察得到。多数患者伴有焦虑。兴趣或愉快感缺失主要表现为对习惯的兴趣爱好及娱乐活动缺乏动力。给人一种脱离社会、封闭自己的印象。部分患者性欲望、性活动明显减少。部分患者诉说没有感觉,或整天担忧,或易激性增高.还有部分患者以躯体不适为突出主诉,如躯体疼痛等(旧称隐匿性抑郁症)。食欲减退是常见的症状，患者为生存而强迫自己进食，但没有饥饿感。体重下降明显。个别患者为食欲增加，体重增加。睡眠障碍是抑郁症最常见的症状之一，早醒是抑郁症的特点。其他睡眠障碍有入睡困难、多梦、易醒、醒后难以入睡、彻底不眠。个别患者表现为睡眠过度。可出现精神运动性迟滞，如言语、思维、动作缓慢，严重者达木僵程度。或者表现为激越，如坐立不安等。患者经常感到能力下降、精力不足、躯体易疲劳。自责或无用感、 “废人感 ”也是常见的症状。患者过分夸大自己的缺点或不足，严重者可达妄想程度，如自罪妄想。多数患者体验到思维能力、注意力、决策能力明显受损，并常常归咎于记忆力减退，工作效率明显下降。厌世感、自杀观念、自杀企图是抑郁症常见症状，也是最危险的症状。自杀观念、自杀企图或自杀行为常与抑郁症的严重程度有关。自杀较难预料。少数患者伴有幻觉、妄想等精神病性症状，通常与抑郁情绪一致，但持续时间短暂，一般不超过2周。其他伴随的精神障碍有强迫症、神经性厌食、惊恐障碍、酒依赖等。抑郁发作病程一般约6个月，少数长达1-2年。病程长短与年龄、病情严重程度、发作次数有关。 u 抑郁症的诊断以情绪（心境）低落为主要特征。至少伴有下列4项症状：    1.对日常活动丧失兴趣、无愉快感；    2.精力明显减退，无原因的持续疲劳；    3.精神运动性迟滞或激越；    4.自我评价过低或自责，或有内疚感，可达妄想程度；    5.联想困难，或自觉思考能力显著下降；    6.反复出现想死之念，或有自杀行为；    7.失眠、或早醒、或睡眠过多；    8.食欲不振、或食欲减退、体重明显下降；或食欲增加、体重明显增加；    9.性欲明显减退。病程持续至少2周。社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。 u 抑郁症到2020年，抑郁症将位居世界致残性疾病的第二位（WHO  1998）。因重性抑郁症住院的病人有15%的概率自杀。典型的抑郁症病人94%经治疗可以得到康复，只有6%可转为慢性。只有不足10%的重性抑郁症病人得到充分的治疗。（Hirschfeld and Keller,1987） u 综合性医院中的抑郁症普通门诊病人：  9% 急性住院病人：30% 抑郁症状被忽视的原因：非特异性的躯体主诉、治疗的副作用、疾病自然的情绪反应 u 抑郁症抑郁症漏诊或未经有效治疗的后果是严重的：   15%未经治疗的重症抑郁病人会自杀。（Regier DA.      JAMA 1990）           u 自杀几个概念   （DSM-IV标准） Completed suicide: 自杀死亡. Suicide attempt: 自杀未遂. Suicide ideation: 自杀意念. u 中国自杀率：WHO， GBD 99年11月在北京WHO-Ministry of Health collaborative meeting 上卫生部副部长殷大奎报告1993年中国自杀率22.2/100000 卫生部1987年起向WHO做官方死亡率报告（包括自杀率，WHO. World Health Statistics ） GBD study对中国预防医学会的死亡率数据做了一些修正，得出中国1990年自杀率为30.3；WHO用类似的修正方法估计中国1998年自杀率32.9。 u 中国自杀率: 中国每年自杀死亡人数: 287000 占所有死亡人数3.6% 在15-34岁人群中为首位死亡原因 (19%) 女性比男性高25% 大量自杀发生在农村青年女性 93%自杀发生在农村农村自杀率为城市的三倍中国占世界人口21%；中国自杀人数占世界自杀总人数的44%；中国女性自杀人数占世界女性总自杀人数的56%。女性自杀年龄段有2个高峰：青年和老年男性呈线性上升 u 各国自杀率美国：1981年11.5；1998年10.4  (/10万)；男性18.7，女性4.4；白人/黑人：2/1 低于  1/10万的国家： Syria,  Egypt,  Lebanon 高于40/10万的国家：多为前苏联最高：Hungary(60/10万）美国、澳洲第一代移民的自杀率和他们原国家的自杀率类似—文化、种族是重要影响因素？ u 自杀高危因素：Stress-Diathesis Model 精神疾病： 90%符合某种精神障碍 60%为情感障碍其余为分裂症、酒依赖、物质滥用、人格障碍（边缘型和反社会型）、焦虑障碍等。尤其是主观抑郁、无望、自杀观念明显者躯体疾病社会快速现代化（Durkheim E 1992 London）负性生活事件：丧失、生活变更、创伤、自恋性伤害等。自杀未遂史，急性应激，严重慢性应激，低生活质量，严重人际冲突，有直系亲属或朋友自杀。 u 自杀高危因素：中国特点（Michael R Phillips, Lancet 2002）仅63%符合某种精神障碍诊断（原数据为2-24%，31%），国外90%。仅40%符合情感障碍诊断，国外60%。农村青年女性冲动性自杀多：农药问题、有无宗教或法律禁忌？仅7%接受过精神卫生服务，国外55-89% u 自杀高危因素：社会心理因素社会/家庭及其活力出现障碍；受教育程度低；法律困境；不稳定的社会地位；医疗服务差；贫穷；社会隔离:Social isolation；暴力；易获得致命方式 u 自杀未遂后再次自杀的预测因素男性；45岁以上；独身、离异、寡居；失业或退休；慢性躯体疾病；严重精神障碍；人格障碍；酒/物质滥用；暴力手段；留下遗书 u 综合性医院中的抑郁症抑郁症可加快内科疾病的进程，使内科疾病的死亡率增高，超过了预期的单纯内科疾病的死亡率。（Rovner BW.    JAMA 1991） u 抑郁症和心脏病 15%到25%的心脏病人患重症抑郁，比普通人群高3倍，也高于其他慢性病人。 u 抑郁症和肿瘤不同肿瘤患者患抑郁症的几率不同。总体来说，约为24%。肿瘤患者患抑郁症与住院、躯体功能差、生活质量低、缺乏社会支持有关。但大部分未得到特异性的抗抑郁治疗。（Mc Daniel JS. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:89-99.） u 青少年及成年的重性抑郁症与自杀因重性抑郁症而住院的成人中有15%的概率采取自杀青少年自杀在过去30年中上升三倍   在美国为继事故后的第二位死因青少年的重性抑郁症常常被漏诊、误诊或得不到恰当的治疗 u 老年抑郁症与自杀在全部自杀成功者中占25% 自杀成功的比例较年轻人高，80%的自杀企图者为抑郁症患者初级保健的重要性：自杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊，自杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊（Conwell Y.  Crisis 1994;15:153-54.） u 抑郁症是否已经得到充分的治疗s 重性抑郁症患者中只有不到10%的人接受足够药量、足够疗程的治疗。（Keller MB et al. Arch Gen Psychiatry 1986;43:458-66） u 抑郁症的治疗心理治疗：认知-行为治疗------ 药物治疗电休克治疗 u 维持治疗目标在于预防再次发作（复发）需要进行维持治疗的患者为：³3次重性抑郁发作，或 ³2次发作，情感障碍家族</p>

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