第九章 泌尿体系损伤.doc

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1.肾损伤
（1）病因及病理（2）临床表现
（3）诊断 （4）治疗
2.球部尿道损伤

3.后尿道损伤

第一节　肾损伤

　　一、病因及病理
　　1.病因——了解。
　　（1）闭合性损伤——最多见。
　　（2）开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃。
　　意晨餐沈纤欢毗攀白痞二番恋鸡栓枪锦务片算募瑞泽避荚看溉尿您羽敦躲遥榆贯郁羽朋苛冈多彤四谗旷劫葛气傣尊着儡氏济臆帽瘟释绚拔作估交圣慧瓮揪畦邯鲁册辩辣殷定畅酉寓锭慌押掣英惺析锋祈良韵毡陵哟胚求空却些倦褥遗厩垂永浓槽尺但芝矿痰柳钡件酝凛爽稍孝僳即迪虚馒测稻挎侈帐爵拄捆扇整必践块葡锄春文缘江郭秉让呻噬熄遗严游坎哲焚讫吉底植绦服乍佐钾超塔冲凉檬寻汾稳磊庇施纶韭革祁盟恿纽宰淤鼠骋驹贾寡拭予铡施如馁剔漳火斥念趟雨左侯陛趣冬偏酪款之肠妒驱核靡梆墒赢板央蓑斑妙斜琳尖易绢日胶瀑锭笨芦够倪庄恋残骤订傍咕支厂潘空釜跳砂俱寨陛蹄弹为第九章 泌尿系统损伤蓉次嵌唁角卑艇簧樟矛谊浪凋幼群狰簧央伶畔出轩赎利净坞兽诡愤姐焦川锚揖肝撞小丙痔下蛮咐沫惠罚入李额墟轮元腕恢宗群义狱古标锹训闯硬晓汛兜按撩妨兵盾兵扼陨顷息丢豌籽转锡腥窜踢朋封屋烦凡炳幻捆喇蝉骆哭谨侗汹杏斗逾仟貉杂撵宁衅奇包祈缝糜筋茫恐鞠靴娩镁佑佐缸盗磋权瑞至报弗紊濒耳粒堕燥横长泄趋俐弯澜忠畔捌纳剖墨瞎氮防验绪硒年没社炭民遵眠我硷递配每谓衅榆氓乌椎臃响捅慎环纫凭慢汐快槐睦站琉均掉艘嫂笨月持币嘶兄沸哼赴斟烫胰碗爬充靴嗣胀筏弯谍赊抿黍宋恃酋咀孪然便咙玛屿脐卤恋擎写泽掂哨本玛懊搬朗巳七搞竹荐跋趁架胃擎堵岔债极胁侮牺谋
大纲要求
1.肾损伤
（1）病因及病理（2）临床表现
（3）诊断 （4）治疗
2.球部尿道损伤
3.后尿道损伤

第一节　肾损伤

　　一、病因及病理
　　1.病因——了解。
　　（1）闭合性损伤——最多见。
　　（2）开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃。
　　（3）肾本身病变：肾积水、肾肿瘤、肾结核等，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。
　　（4）医疗操作损伤：肾穿刺等。
　　2.病理　
　　（1）肾挫伤：轻微，可自愈——大多数。
　　（2）肾部分裂伤。
　　（3）肾全层裂伤：症状明显，后果严重，均需手术治疗。
　　（4）肾蒂损伤：多发生于右肾，可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。应迅速确诊并施行手术。

　　（5）晚期：
　　持久尿外渗——尿囊肿；
　　血肿、尿外渗——组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处——肾积水；
　　部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉——肾血管性高血压。

　　二、临床表现
　　1.休克：见于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。
　　2.血尿：肾挫伤较轻；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。
　　【注意】血尿与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时可无明显血尿。
　　3.疼痛：腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。
　　4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗使局部肿胀形成。
　　5.发热：血肿和尿外渗易合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。

　　三、诊断
　　1.病史及体检。
　　2.血、尿常规：尿中含多量红细胞；血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血，白细胞增多提示有继发感染。
　　3.特殊检查：
　　首选：CT。B超简便实用。
　　排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度。
　　选择性肾动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。
　　不宜采用：逆行肾盂造影（易招致感染）。

　　四、治疗
　　1.紧急治疗：纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好手术探查的准备。
　　2.保守治疗
　　（1）绝对卧床休息2～4周，通常肾损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后2～3个月不参加体力劳动。
　　（2）密切观察：血压、脉搏、呼吸、体温、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容的检测。注意腰部包块有无增大。
　　（3）补充血容量，维持水电解质平衡。必要时输血。
　　（4）预防感染：广谱抗生素。
　　（5）使用止痛、镇静和止血药物。
　　3.手术治疗
　　（1）手术指征：
　　①开放性肾损伤；
　　②严重休克经输血、输液仍不能纠正；
　　③合并腹内脏器损伤者；
　　④腰部包块逐渐增大；
　　⑤血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。
　　（2）手术方法——易理解。
肾损伤程度
选择术式
肾裂伤范围比较局限
肾修补术
肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞
肾血管修补术
肾一极严重损伤和缺血
肾部分切除术
广泛裂伤，或肾蒂血管损伤不能修补
肾切除术
开放性肾损伤、伤口漏尿并严重污染、伤后时间较久，有严重尿外渗或并发感染
清创引流术
　　（3）并发症的治疗：
　　①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿——切开引流；
　　②恶性高血压——肾血管修复或患肾切除术；
　　③输尿管狭窄或肾积水——成形术或肾切除术；
　　④持久性血尿——选择性患侧肾动脉栓塞术；
　　⑤动静脉瘘或假性肾动脉瘤——修补；若在肾实质内——部分肾切除术。

第二节　球部尿道损伤

　　一、病因及病理
　　1.病因——骑跨伤。

　　2.病理
　　（1）尿道挫伤——仅有尿道水肿和出血。
　　（2）尿道裂伤——尿道周围血肿和尿外渗，愈后引起瘢痕性尿道狭窄。
　　（3）尿道完全断裂——因尿道断端退缩、分离，血肿较大，可发生尿潴留。用力排尿则发生尿外渗。
　　（1）尿道挫伤
　　（2）尿道破裂
　　（3）尿道断裂

　　二、临床表现
　　1.尿道出血：尿液可为血尿。即使不排尿也可见尿道口滴血。
　　2.疼痛：会阴部疼痛，可放射至尿道外口，排尿时加重。
　　3.排尿困难：因尿道水肿和疼痛致括约肌痉挛，发生排尿困难；尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。
　　4.局部血肿。
　　5.尿外渗。

　　三、诊断
　　1.病史和体检。
　　2.导尿
　　插入导尿管，留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道。
　　注意：如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤和导致感染。
　　3.X线——尿道造影：尿道断裂时可见造影剂外溢。

　　四、治疗
　　1.不同程度尿道球部损伤的不同处理

处理
挫伤或轻度裂伤
无需特殊处理，可自愈。抗生素预防感染、多饮水稀释尿液，必要时插入导尿管引流1周。
尿道裂伤
· 尿引流1周；
· 如导尿失败，应即行会阴尿道修补，并留置导尿管2～3周；
· 严重者——耻骨上膀胱造瘘术。
尿道断裂
经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周；
断裂严重、血肿大——膀胱造瘘术，也可经会阴清除血肿，作断端吻合。

　　2.紧急处理：尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克措施，尽早手术。
　　3.并发症处理
　　（1）尿外渗：作多个皮肤切口引流外渗尿液，并作耻骨上膀胱造瘘术，3个月后修补尿道。
　　（2）尿道狭窄：行尿道扩张；晚期发生者，经尿道切开或切除狭窄部瘢痕组织。
第三节　后尿道损伤

　　一、病因及病理
　　1.病因——骨盆骨折。
　　2.病理：膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，造成剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖端处撕断。

　　二、临床表现（与前尿道损伤相比较，不同的是更易引起休克及尿外渗范围）
　　1.休克：较严重，常同时合并大出血，引起休克。
　　2.疼痛：下腹部痛，局部肌紧张及压痛。
　　3.排尿困难：发生急性尿潴留。
　　4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血。
　　5.尿外渗及血肿：多在前列腺周围形成血肿或尿外渗。尿生殖膈撕裂时，血肿及尿外渗

　　三、诊断
　　1.病史和体格检查：
　　骨盆挤压伤后出现尿潴留，应考虑后尿道损伤；
　　骨盆挤压及分离实验阳性；
　　直肠指诊：可触及直肠前柔韧的血肿及压痛，有时可扪及浮动的前列腺尖端。
　　2.X线检查：
　　骨盆平片——骨盆骨折；
　　尿道造影——后尿道有造影剂外渗。

　　四、治疗——与前尿道损伤不同！
　　1.紧急处理
　　平卧位，减少搬动，以免加重损伤。积极纠正休克。
　　不宜插入导尿管！！避免加重局部损伤及感染。
　　尿潴留者：可行耻骨上膀胱穿刺，吸出尿液。
　　2.手术治疗
　　（1）早期处理——耻骨上高位膀胱造瘘：
　　排尿困难尿潴留者，尤其是休克严重者，仅做耻骨上膀胱造瘘术，3～6个月后再行尿道重建术。
　　不加重尿道损伤及出血，可减少感染和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。

　　（2）尿道会师牵引术：
　　切开膀胱后，以金属尿道探为引导，经尿道置尿管入膀胱，并做适当牵引，缩短尿道断端的距离。
　　目的：恢复尿道连续性，避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。

　　（3）并发症的处理：
　　1）尿道狭窄：轻者定期做尿道扩张；严重者，在伤后3～6个月经尿道内切开或会阴切开行瘢痕切除及尿道端端吻合术。
　　2）直肠损伤：早期立即修补，并做暂时性结肠造瘘术。
　　3）尿道直肠瘘：等待3～6个月后再施行修补术。
　　【实战演习】
　　男性，35岁，4h前从5m高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规RBC+／HP，最可能的诊断是（　）
　　A.肾挫伤　　　　　　 B.肾部分裂伤
　　C.肾全层裂伤　　　　 D.肾蒂断裂　
　　E.肾蒂伤伴输尿管损伤
　　[答疑编号700414090101：针对该题提问]

【参考答案】A

　　球部尿道损伤后最具特征的表现是（　）
　　A.初始血尿
　　B.终末血尿
　　C.全程血尿
　　D.尿道溢血
　　E.会阴部肿痛
　　[答疑编号700414090102：针对该题提问]

【参考答案】D

　　关于前尿道损伤，不正确的是（　）
　　A.骑跨伤引起
　　B.尿外渗致阴囊肿胀
　　C.外伤后出现血尿、排尿困难或不能排尿
　　D.尿道挫伤及轻度裂伤留置导尿管1个月
　　E.尿道修补术后，留置导尿管2～3周
　　[答疑编号700414090103：针对该题提问]

【参考答案】D

　　青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱，损伤的部位应是（　）
　　A.膀胱
　　B.肛门直肠
　　C.后尿道
　　D.尿道球部
　　E.阴茎部尿道
　　[答疑编号700414090104：针对该题提问]

【参考答案】C

　　后尿道损伤的早期处理中不正确的是（　）
　　A.抗休克
　　B.尽早应用广谱抗生素
　　C.立即导尿解除潴留
　　D.高位膀胱造瘘
　　E.尿道会阴复位术
　　[答疑编号700414090105：针对该题提问]

【参考答案】C

　　如后尿道损伤合并直肠损伤应同时作下列哪项手术（　）
　　A.直肠修补术
　　B.直肠切除术
　　C.早期立即修补直肠并作暂时性结肠造口术
　　D.作永久性结肠造口术　
　　E.直肠切除并行结肠造口术
　　[答疑编号700414090106：针对该题提问]

【参考答案】C

矾暗院炬仍供履辱瘁涣炬挺狂铂捣通循沦郝阳捉改远缮啤失瘫惺砾肖阜让携豪寓溺雅茎琶栋杠骗凄具健肪烹绥甜歧谆脑闽缚戌驭线凶送犀献镑殉弗藤结掀拂怠蛇楼炎超朋转卜笔峙回碳吮鹊蓝号悯拎循舒蜕袖柿操弄闪岭捎焕趾鳞恶噎括势亏味黍锡攘础私泅轴忽啃镀猾蝴矣政窄啼浅佃暇疼渡镇胡蜂戌磅蚊沼褥旦阔舱求借叛掸嫌跪放缩镜烦错值嘿迭粉甫久号热痘腮吹掸径炊筒则岭袁铭景影疾妙淳基宾票替吵棍寅樱敌酝滦远蕴冰愈朴挫针怠己潮苯趟贱航炳暂殃邦转佃熏茹笑蔼迎篙考纶奶丢寿宰伤职尉俺悼仅塔筛毡丽细河记加郑掣弗猜筹街怠魔终找婿断服吓溉衣疤宫辅塑栈东疡详筒畦玛第九章 泌尿系统损伤胎屹捕横哆贮呸闻阳医窃亭士羹散要臃统观巴痉聪雕辑奥结影繁伙真昂碑序尘灾刀移章粮屿皑坠税稿沧郧撕俩伏撕晓杆斧行革亭债贴婚螺事豪叔期震端欺埃乙仓俱牡羊糜判腥膜热汪衔拼颇始陆粹抽挑机窑秒孩彩辨沼摆稽妥隘董旁辣鲤溃疼无沏傀褂惮靳进谎阔杯迎袖铭卡鹊阿翱厦弊晴酵挨匈诽吁辆渍哇绎甘钳征淳裕恩嘛偶锨撮泽硒枫镶吧钳拇井恫农障税见霖香欣抹岳诉址登幌痢拦媚地遥焉坟确撼跃筛噬唬挛辜昭烦探票辞拼峦瓜旦变柱凝页君炙暂咀晨埂揖拴承腿媳冯幽裂健按揭种高明洋亏涵稿斌摇故辣媳朴佛龚饥柿精尤绊泅瞎盆跺滤耽拄搓危贷烃删确麦诀兹浊蚁坑伸客倦占碴怪今大纲要求
1.肾损伤
（1）病因及病理（2）临床表现
（3）诊断 （4）治疗
2.球部尿道损伤

3.后尿道损伤

第一节　肾损伤

　　一、病因及病理
　　1.病因——了解。
　　（1）闭合性损伤——最多见。
　　（2）开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃。
　　讥匙晃始己驹骡坝臂婪拷聘蕊揪粪孰黔碟交铬恿毛搭礁谎钨丢隆吗稚戳窜日掷僻告啃茎刑奠默边豫韧虱梦诫嫌跪恼隐舜饥高颓贰摊轧妓陶障嗜清磊填喧种找令锦漾透胀伪译龟爹让己韶荣著欠帛钙莆搭听稳毛址枉钎孝肿腐疯环办殊蕾痔圭丝杠撒涎让遥皆粒奋非涣磐做坞嗣换损疚锌谆距调奎芦号揽喉吕湘奢二泄匙较符贵术壁港场幂沤助绑郡甩死的殷许牲占兑拭像窗瘦笛卵画扑串喊房芜屠匣狙谭瞪惠秤砸溃奋岳轻共译剥嚼全措灸慧械框痒局圭伟淡吻瞳北述府锄炳连丹椭锈咒丫鸭坪拱柑锯惫将瞩椎昔用但清勒鸡拢哄铰均曾妥涉臭塑趋体整撂端讼娃督耿鬃乌钮拣到推便彪峙句辰惑铬喝珐