结石病防治手册.doc

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结石病防治手册

◆胆囊结石发病原因
◆胆囊结石症状
◆胆囊结石诊断方法
◆肝胆系结石治疗方法
◆预防肝胆系结石再生的措施
◆肝胆系结石术后注意事项
◆肝胆系结石病例

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结石病防治手册

◆胆囊结石发病原因
◆胆囊结石症状
◆胆囊结石诊断方法
◆肝胆系结石治疗方法
◆预防肝胆系结石再生的措施
◆肝胆系结石术后注意事项
◆肝胆系结石病例

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◆揭秘胆囊结石
正常情况下胆囊是不会发生结石的，因为在正常胆汁中有一定比例的胆盐、卵磷脂使胆固醇保持溶解状态而不析出。要形成结石必须有一定的成石条件，即胆囊胆汁中抗成核因子减少，在促成核因子作用下胆固醇容易析出形成结石。

引起胆囊结石的原因有哪些？
1、长期高蛋白、高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇量增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。
2、某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。
3、不能按时进餐，胆汁在胆囊内滞留时间过长。
4、胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。
5、某些溶血性疾病或肝硬变时也可导致胆囊结石，但这种结石多半是黑色结石。
6、由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。
7、长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。

◆胆囊结石症状及临床表现
胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。

胆囊结石可以并发：1、继发性胆管结石；2、继发性感染；3、胆源性胰腺炎；4、胆囊结石可能会癌变。胆结石是胆囊癌发病诱因。胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸的刺激，容易使胆囊粘膜发生癌变。由于胆囊癌患者往往都有胆结石，因此诊断时经常误诊。

◆如何诊断胆囊结石？
胆囊结石的诊断，首先是根据病史，如常有右上腹部疼痛，并向右肩部放射，伴有发热等，其次是对病人进行体格检查，将所得的结果进行分析，再辅助一些必要的特殊检查，即可明确诊断。对那些无症状的胆囊结石主要依靠B型超声波检查来确诊。
现代超声显像是一种非创伤性，非侵入的诊断方法能够清晰地显示胆囊。胆囊结石的诊断率高达95%以上，能够发现直径0.3cm以上的结石。对怀疑有胆囊结石的病人，一般选用B超检查，即可明确诊断。同时也可以观察胆囊的浓缩功能和排空功能。

◆什么是胆总管结石？
胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多位于胆总管中下段。根据结石来源可分为原发性和继发性两类。原发性胆总管结石是在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管；继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。

◆什么是肝内胆管结石？
肝内胆管结石是指结石分布在肝内胆管的某一分支内，也可分布在某一区域肝叶、肝段的胆管内，临床上发现左侧多于右侧。因肝内胆管的结石顺着胆管进入肝外胆管时即形成肝外胆管结石，所以肝内胆管结石常伴发肝外胆管结石。

◆肝胆系结石手术治疗方法
一、三镜联合微创保胆取石术
二、经口取石术
三、电子腹腔镜下胆囊切除术
四、胆总管切开取石引流术
五、肝叶切除或胆总管空肠吻合术

◆肝胆系结石治疗国际金标准
三镜联合微创保胆取石术
“保胆取石”手术是目前国际领先的治疗胆结石疾病的手术方法。主要是在取净胆囊内结石的同时，保留患者胆囊和胆囊功能，维护人体正常的生理功能和平衡，充分体现了“微小创伤”的理念。
手术将WOLF硬性胆道镜、Olympus纤维胆道镜、迷尔腹腔镜三镜联合应用，通过在患者腹壁建立两个微通道，经微通道置入内镜进入胆囊，在内镜直视下清楚观察胆囊内及胆囊粘膜下病变并清除结石。手术综合利用“三镜”及现代医疗设备进行优势互补，完美弥补了单一器械的缺陷，能及时解决手术中的各种突发情况，确保安全取出患者体内结石，同时完整保留患者胆囊和胆囊功能，让患者手术后和正常人一样健康生活，对现代微创保胆取石新技术、新理念的健康持续发展意义重大

适应症：单纯胆囊结石，结石大于5mm，胆囊功能正常者可做保胆取石手术。
手术优势：
1、技术革新，科学保胆
利用软硬内镜优势互补，弥补了单一器械操作缺陷，技术更成熟，保胆率更高。
2、视野清晰，取石更干净
手术在内镜直视下进行，视野广阔清晰，能清楚观察胆囊内及胆囊粘膜下结石位置、大小，并能发现较小病灶，极大地提高胆囊结石取尽率。
3、并发症少，术后复发率低
清晰的手术视野结合先进的内镜设备，基本不伤人体组织，能极大地降低胆囊内结石残留，减少术后并发症。
4、安全无痛，术后恢复快
手术全程无痛，体表创伤极小，创口仅为0.5-2cm，术后1天即可下地活动、进食，3-5天就可出院，康复速度快。
5、保留胆囊，器官完整更健康
取石同时完整保留胆囊和胆囊功能，术后无饮食禁忌，无切胆后常见的消化不良、反流性胃炎等不良反应，生活品质得到保障。

经口取石术
随着新设备和新技术的出现，胆管结石的治疗手段发生了重大变化，经口插入电子十二指肠镜，在镜下先行内镜乳头括约肌切开术（EST），然后将特制网篮插入胆管内，套住胆石从口中取出。直径<1cm的胆总管结石可采用EST切开取石；结石直径>1cm宜行机械碎石后取石，以减少出血和穿孔的可能性。此法不需开刀，时间短（30分钟内），痛苦很小，轻松解决了胆石问题，为原发性胆总管结石或胆囊切除术后继发性胆总管结石的首选治疗方法。 
适应症：
1、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）证实为原发性胆管结石者；
2、胆囊切除术后，经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）证实为继发性胆总管结石者。
手术优势
1、经口腔取石，体表无创口
内镜经口腔进入十二指肠，在ERCP基础上完成对各类胰胆管疾病的精确诊断和治疗，患者无需开刀，避免了伤口感染和术后疼痛。
2、胆胰诊断金标准，确诊率高
ERCP是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准，能得到一个清晰的“胆管树”图像，可以鉴别结石的分布、胆管狭窄的部位与性质、有无胆管畸形、更能早期发现壶腹癌等。
3、生理干扰轻，患者痛苦小
 经口取石术操作时间短，减轻了麻醉和手术创伤引起的全身生理变化。电子十二指肠镜径细而柔软，头端光滑，对病人的刺激很小，仅需咽喉表面麻醉，给患者造成的痛苦小。
4、技术先进，成功率高
该手术基本适用于胆总管结石的治疗，在精细手术和先进设备保障下，使原本必须开腹手术才能治疗的胆管结石及相关疾病患者避免了开放性手术治疗的痛苦，治疗成功率高。
5、术后恢复快，并发症少
术后患者无实质性体表创口，减少因术后卧床而引起的肺部感染。一般3天就能出院。且手术中对患者体内组织损伤轻，极大地降低了术后并发症的发生。

◆预防肝胆系结石的措施
五忌：
一忌：胆固醇较高的食物，如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、松花蛋、鱼子及巧克力等。
二忌 高脂肪食物，如肥肉、猪油、油炸食品，油多的糕点也不宜多吃，因为过多的脂肪引起胆囊收缩，导致疼痛。
三忌 节假日或亲友聚会时大吃大喝。因为暴饮暴食会促使胆汁大量分泌，而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛等。
四忌 食辛辣刺激的调味品，如辣椒、胡椒等。
五忌 烟 酒 咖啡等，这些带有刺激性的食品会使胃酸过多，胆囊剧烈收缴而导致胆道括约肌痉挛、胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。

七要：
一要 多吃含维生素A的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、番茄、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果。
二要 用植物油炒菜，所吃的菜以炖、烩、蒸为主。
三要 常吃些瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木耳、海带、紫菜等。
四要 多吃些能促进胆汁分泌和松弛胆道后约肌、有利胆作用的食物如山楂、乌梅、玉米须（泡茶慢慢喝）。
五要 吃早餐 不可空腹的时间太长。
六要 经常运动 防止便秘。
七要 减肥。

◆三镜联合微创保胆取石手术后注意事项：
1）维持理想体重，增加饮水量；
2）饮食要有规律，不可不吃早餐、暴饮暴食，少食过油腻的食物，饮食宜蒸煮、忌煎炸；
3）生活起居要有规律，避免过于疲惫；
4）适量运动，避免长时间以坐姿从事工作；
5）保持心情愉快，注意心理护理；
6）尽量不穿束紧胸腹的紧身衣物；
7）保持大便畅通。如果2～3天未解大便，可服用一些缓泻剂如麻仁丸、便塞停、果导片等。若有便秘症状，须积极治疗；
8）根据医生的指导定期到医院进行复查。

◆结石，营养过剩是祸根
随着生活水平的提高，营养过剩已经不是什么新鲜问题了，营养过剩导致的肥胖、高血压、高血脂等疾病也已为人们所熟知，可另外一种疾病却被人们所忽视，这就是结石。近年来，不仅各种结石的发病率连年攀升，且平均发病年龄也有下降之势。
常见的结石主要是有胆结石、肾结石等。胆结石，是指胆管系统任何部位发生结石的疾病，可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石三种。我国曾有大型调查显示，在饮食习惯中，凡蛋白质、脂肪或糖类中任何一类吃得多者，其胆囊结石或胆固醇结石发病率都较高。
国外研究发现，发达国家居民偏爱食用动物性蛋白质和脂肪及精糖类食物，他们的肾结石发病率明显偏高。我国居民经常食用菠菜、甜菜、浓茶等，也容易发生。由此可见，肾结石的发生也是“祸从口入”。

1、为什么患了胆囊结石应首先考虑保留胆囊？
㈠ 因为胆囊是人体重要的消化器官和免疫器官，已知有九大功能：① 储存胆汁的功能；② 吸收和浓缩胆汁的功能；③ 餐后突击性排泄胆汁的功能；④ 维护胃肠道正常的生理功能；⑤ 调节胆道流体压力的功能；⑥ 分泌功能（分泌粘液蛋白和消化酶等功能）；⑦ 调控Oddis括约肌的功能；⑧ 胆汁酸肠肝循环功能；⑨ 免疫功能。
㈡ 胆囊切除后，可能会出现消化不良、腹胀、消化液返流性疾病、胆囊切除术后综合症等不良后果。另外，切除胆囊后可能会增加胆总管结石发病率。所以，有功能的胆囊应尽量保留。

2、哪些胆结石患者不能做保胆取石手术？
1）胆囊萎缩；
2）胆囊癌变；
3）肝内胆囊；
4）Mirizz综合症；
5）术前检查证实胆囊已完全丧失功能；
6）身体状况差，术前评估不能耐受手术者。

3、三镜联合微创保胆取石手术的手术时间多长？有几个手术切口？
三镜联合微创保胆取石手术的时间取决于胆囊结石的位置、数量和大小及病人个体状况。通常情况下手术时间为45分钟至1个小时左右，但遇多发性结石和息肉、巨大结石或胆囊颈（管）嵌顿结石，手术时间可长达2-3小时。手术通过两个小切口完成取石：第一个切口在肚脐处，约0.5cm；第二个切口在右上腹，约1-2cm。伤口采用可吸收线缝合，毋需拆线，以不干胶贴粘贴即可。

4、三镜联合微创保胆取石手术会出现胆漏或切口感染的并发症吗？
胆道手术理论上是会出现胆漏或切口感染的可能。但四川结石病医院的三镜联合微创保胆取石手术是在严格的无菌条件下把结石彻底取净，确保胆囊管通畅后对胆囊实行严密的缝合。自手术开展以来，尚无胆漏或切口感染案例发生。

5、经口取石术如何操作的？
1、患者俯卧位，内镜经口插入镜经食管、胃和幽门达十二指肠降部，找到十二指肠大乳头。2、将高频乳头切开刀导管由乳头开口插入，置刀丝于乳头开口11点处，通电烧灼。经过电切、电凝多次切割，切开约1cm长，乳头括约肌已切开，EST即完成。
3、对于小于1cm的胆管结石，乳头括约肌切开后即可用取石篮套取结石。
4、对于直经大于1cm的结石，则经十二指肠镜插入一种特制的碎石网篮入胆总管内，套牢结石后使其粉碎，再用取石网篮取出。

6、什么是电子十二指肠镜？
电子十二指肠镜是内窥镜系列中的重要一员。它的构造与电子胃镜相似，均由内镜、视频处理器和电视监视器三部分组成，不同的是电子十二指肠镜为侧视镜，并且比电子胃镜长。其导像系统是由微型图像传感器（CCD）和电缆代替，图像更清晰，色泽更逼真，分辨率更高，更经久耐用。
电子十二指肠镜是肝、胆、胰、胃、十二指肠疾病诊断和治疗的重要工具，是微创外科的重要组成部分。其用途除ERCP外，目前它还应用于胆总管结石经乳头切开取石、取出胆道蛔虫、鼻胆导管引流等的治疗。
电子十二指肠镜在临床应用上有很多优势：能在监视器的直视下进行各种操作，配合默契且安全，因此操作起来灵活、方便，易于掌握。第二，由于镜身的细径化，在镜身插入体腔时，使患者的不适感降到了最低程度。第三，它具有很高的分辨能力，可以观察到微细结构，大大提高了诊断能力。第四，便于教学、临床病例讨论。第五，患者本人也可以直接参与观察，可消除紧张情绪、提高检查兴趣和信心。

7、什么叫做逆行胰胆管造影术（ERCP）？
ERCP（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP），是应用电子十二指肠镜经口直接观察十二指肠乳头及开口，经此开口插入导管注入造影剂，在X光透视下观察胰胆管、胆囊的显影并拍片，称之为逆行胰胆管造影术，即经内镜逆行胰胆管造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。
随着ERCP技术的广泛开展和日趋成熟，该技术已由诊断过渡到治疗。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。

8、经口取石术要做哪些术前准备？
⑴术前禁食水6～8小时。
⑵作碘过敏试验。
⑶术前用药：安定10mg、哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌注，也可静注解痉灵（Buscopan）20mg。
⑷检查前15～20分钟口服表面麻醉药祛泡剂一支（达克罗宁混合剂）。
5. 检查患者凝血机制。
9、患者行经口取石术时难受吗？
事实上，现在的病人行经口取石术时不适感是非常轻微的。
首先，行经口取石术前病人要常规用药，抑制了咽喉部、胃肠的反射，有条件的病人还可在静脉用药下施行无痛操作；
第二，操作的时间很短，一般都在30分钟以内完成；
第三，电子十二指肠镜径细而柔软，头端光滑，对病人的刺激很小。
所以说，病人行经口取石术时的痛苦很少。
10、什么是内镜下乳头括约肌切开术（EST）？
内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）是在ERCP的基础上发展起来的。它是经口插入电子十二指肠镜至十二指肠乳头，用特制的乳头切开刀将乳头括约肌切开，经切开的乳头取出胆石或蛔虫。EST是电子十二指肠镜的一项崭新的治疗功能，其应用范围和适应症目前正在不断扩大。

11、经口取石术后要安置鼻胆道管，什么叫做鼻胆管引流术（ENBD）？
鼻胆管引流术是现代肝胆外科中的一项常用技术。它是将一导管通过电子十二指肠镜从十二指肠乳头插入胆总管内，未端经鼻腔引出，达到将胆汁引流出体外的目的。常用于梗阻性黄疸病人的减黄和胆、胰重症病人的辅助治疗。

12、如何预防结石再生？
1、根据结石成分分析报告，了解结石形成原因。
2、制定针对性的营养干预计划，指导日常饮食。
3、以中西医结合的方式配合患者的恢复和调养。
4、合理运动、加强锻炼，养成良好的生活习惯。
5、配合医生进行定期复查

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