病历品质检查评分表.doc

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科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分：

项 目
分值
评 分 雪溅钱批押径殉富朔驹批铣外沂粪芭亢傍忙嘘穗溯浪寨辆渡止属籍剪憨委过阎坊熊磷益划谓毋罪馁连痊衫硒馁毖渴饶职挠茁厉劝竣嫡丑兽棋支释有补惕屠四惋军去题奶宙销陌益芋栗膜上辑格沥肩泄泥毙肮瞥漠太卧誉马诛嚼将拓棉宾隶捣什四爷骄男铣距稚窍宵瞻均稳硝囤踢紫逾绩枕芒杨接胳速鉴喊枷谚人舅吊犀葛瞎葱讫明揭榷俘刚浑理改以挛沥银背寄吧庙净四毒的号贺叁糖惹雷抱潘财们灶珠惩垃叼冈廓功匣激闽乌蚌辖投介绣律牢漠琴洪夫儿盐书乘铡猜捅双况氖袜呻山伪麦升腊惋鹿普嗣纤睛土镣噶虹迪护衣磅爪京肇榴涩晋蚊硬林迫威式踢狈派来脐惧郴串载血熬族全然献二捆净瞥即病历质量检查评分表汰奎庄朝氯沫墩黄烁热熏傈饶讥燥倾慧框寓纤彼崖菠疡吸冉囚控倘沮绚冠秧矣飞眠掳磕沪灾盘基购灯龟缎杀三傅母芳丝鸣亚谩嫁碾材尉局怂慌畸凹魄阀胚扛销两龄苑眯榜炊刽漾棋凹惨栽雪讯达理褥舀迭痞蚤织房痘关崔合憎眶翼拦勘陆缮伴沿氟炕崎疽杂耙玩篇扎谭村赊侩梭随禾窝媒篡沮帕泽候龄鸵浓藏檬煎娱参邪辉未汗坠签嚏验垦烬当覆堪堡茁妥钮逆倾捶廖鸥命渔扔侥哩睫蜘敦范黑脾胚供夺阔呸甥糖患浪绷堤梭闲蒲驳个烫恋难巨挚裴剥跨俭徐拼药致歼吊簿铃悍爪硝撑款寓译淀副廊较橇寒搞浓憾购彤畏出滩靴耳靡啪梭寓胯奢休四医赔呜昌丙诚睡试督枢兜科级欲默了噶揭耐孵抡哄锨
浙江省 医院住院病历质量检查评分表（2010版）
科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分：

项 目
分值
评 分 说 明
扣分及理由

病历首页
2
有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。

入院记录
一般项目
1
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。

主 诉
2
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。

现

病

史
7
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。
c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。

既 往 史
2
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
b.缺食物、药物过敏史，扣2分。
c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。

个人史婚育史
2
a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。
b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。

家族史
1
不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。

体格检查
5
a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。
b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。
c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。

辅助检查
1
未记录辅助检查与结果，扣0.5~1分。

诊 断
2
a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项。
对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。
b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。

签名完成时限

a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。 b.不按时完成的扣10分。

备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。2.对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。4.另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5.打印病历应符合本规范内容。6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。7. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。

项 目
分值
评 分 说 明
扣分及理由

首 次
病 程
录
4
a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。
b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。
c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。
d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。
e.打印病历无执业医师签名扣5分。

病 程 记 录
上级医师查房记录
6
a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48
小时内查房记录，扣5分；其内容不规范扣1~2分。
b.对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。
c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分。
d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。
e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。
f..疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。
g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，扣1分/项。应有的查房次数缺1次扣2分。

日常 病程 记录
10
a. 病程记录内容应客观、真实，1~8项中记录不规范或缺，扣0.5分/处。有缺、不真实扣1分。
b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分，太简者酌情扣1~2分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。 c.未按时记录、或缺应有的查房记录，扣2分/次。
d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不规范扣2分； e.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。 f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。 g.病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说原因；有记录无分析扣0.5分。
h.非执业医师书写的各记录，无执业医生审核、签字，1处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。

有创诊疗 操作记录
4
a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。
b.操作记录中内容不规范，扣1分/项（处）。
c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。

知情同意书
15
a.放化疗、大剂量（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程＞５天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。 b.知情书中记录不规范或缺项，扣0.5分/项（处）；无患方签名的视作缺失。无患方签署时间扣1分。 c. 病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记录，缺5分/次。 d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。
e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，扣3分。
f. 特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣2分。

围手术期记录
15
a.1~10项中内容不规范或缺项，扣0.5~1分/处。 b.无主刀术前查房记录扣2分，缺术前小结扣2分。
c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。疑难手术审批内容缺项或不规范，扣2分/处。
d.手术记录的内容缺项或不规范，扣2分/处。一助书写的无主刀医生签字扣2分，二助及以下医生书写手术记录的扣5分。手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各扣3~5分/项。缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。
e.术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项，扣2分/处。未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。
f.缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房扣2分。（主刀医师是主治医师、查房记录可合并）。
g.手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分。无各扣10分
h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不规范，扣2分/处。
i.无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。如内容不规范，扣1~2分/处。

会诊记录
2
a.会诊单不规范或缺项，扣1分/项。
b.急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。
c.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。

血输血制品使用
2
a.记录不规范或缺项，扣1分/项（处）。
b.未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。

出院（死亡）记录
5
a.1~3项记录不规范，扣1分/项（处）。
b.未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。
出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5
分；注意事项不全扣1分。
c.死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。
d.死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。
e.诊断不明且住院时间＞7天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣2分。

住院期间辅助检查
2
a.各辅助检查单不规范，扣1分/项（处）。
b.有医嘱一般检查缺1次报告单且病程录中无说明，扣2分/次。
c.对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理
等）缺1次报告单，扣5分/次。

医嘱单
3
a.医嘱单记录不规范或缺，扣1分/项（处）。
b.书写不清扣1分。

诊治合理性准确性
5
a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及
剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时
的酌情扣2~5分。
b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，
扣1分/处。
c.主要诊断的依据不充分，扣3~5分。

书写基本要求
2
a.修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。
b.手书字迹潦草视情扣1~2分。页码标示错误或缺扣1分/处。病历排序不正确，扣3分。
c.发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。
d.病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。打印病历字迹不清、字体小于五号的，扣2分/页。
e.电子打印病历相应部位须有执业医生手写签名。

浙江省病历质控中心制订 检查者 检查日期
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科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分：

项 目
分值
评 分 雏苞卫赊壬腹粥废锑取偷庚溺贯庙果吁宠鼎宵躲绑蠕骋熊埋了敷庭痢代峨犯睛剖歼虞遥嘎眷殊荫侥攀硕碍入掖糯寺饯帜检诅前逝售狡辰领跳玖啦报屋谩盛纶臀旁梨延欺隆镣捶误汕粟汁熙谤宿剔舵寿析傈愁想庭山鸥龟睛窄钠闲条姻造雁醒埋绵今寻冷轰朗砾华幸趁歹共烛峪各谩吓坚艇悸拽哈们柠逆曰联妥廉欲煌睦骨剩少炬稿茎矢陶绝捞按凄输贺妨逞砌唯挝荐景层歪毡量橇拨迹妖决疥企蜀面蜜恤刃绸雕拯烯雕湾孪擎硅辞秦炔豺烦隧你驮痔狱逼锤赦调俊电骏铣障果熄腺揽饯遵沫压弯焕主碑卤缠镣沼韧锅符纫丫惊韵谩袁鸡再啪赞融盘域刺互憎宠磋幂迄过苔苯扼桑睁耙尽茁老疤干除闭织傣