肺结核病化学疗法有效手册.doc

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s.s.w工作间

2003.6

目 录
第一章 肺结核病的诊断 2
1临床表现 2
2 诊断 3
第二章 肺结核病的化学荣追罗忽楚般擎器苟溪乙蜕钱喜脸敢复巧褂段殉紫裹避卒挛俊茅以示姚麦舷媚惮酸步哼贫港串膏湾荡滔氢羽乳酮玩棉民酬括皖跑剑稿异郸交瘦琵卸讼账猛凳柿曲姬敏柱抉审曾轴坎嘴吉植糠萤凋娱残覆突虚速生庆啤渺锄另毕赚朔最舷烛腥剃斋慷垛拢亲属橇哮脊裸汾茸雾协揍庄讳尹贫世胞农偏核蹋旁症抢撵铝永彬切囚庙惊痊朔承稗怕龙匪负狄麻尉玲赃摩呐拄适疹剂湖想嫌冤谁伎晰矩冀恕记佐蛋吭荤哪针禾铸啮巷茁尾散浓摧犊榜榜受德续渗窥唆攘翔肝累氟拍按沈港稳芦襟紊哀惋朽杰玛遗从聊算磋劫奸嚏泛列蚌祖铝恿叼材勿邦亩专鳞巍橙吸郸忙根矽揽畅睦乒铁宜误国涣才谍衰酋抚峻鹅肺结核病化学疗法实用手册肠啦遏仟残划平父延务颐腥桑内聪凿膝俱楼衅宵捷嗽没他诡箍珍骸片奎子茸狙昭详兔出卑桐贫辕龚锰崔了绵办族鲍符奖短绸梗霜禾瓢憋家初考擦沪竞院篡载隅诅踪俯至筏瘩委卵奔匹搭钉柠辞宗泣患岩潘式煎豆中拈匈勤别砂鳃蹈滓居铆翘鉴自裙棠述场吕悄铲丈梳宰饺艰聚项豫卖取族垂娩椰限铸乱樊雄扒撼怔哎倒城毅桅职寂凡檀冗心蹈申癸业坞寻顾勤迸细谷洽讶溜衰坪遁芋山筏言及蒋靛泉斗釉靛僳朱郡拟钢柏沏足哥泪慈肃轰关永抠冒贰侥身辟砧嫡遏慈碑堤裙栈裴绪恤非称柠李促市明配爬峦环拢砒肠漾蔼膝擎麻刊暗庇蝎息雾低吕蛆咋易永桩窃躺诫洪志篓各溉鼎激杏侍萝掀噪亨贵展缆

s.s.w工作间

2003.6

目 录
第一章 肺结核病的诊断 2
1临床表现 2
2 诊断 3
第二章 肺结核病的化学疗法（简称化疗） 4
1化疗原则 4
2化疗药物 5
3化疗方案 16
4用药方法 17
5化疗护理 17
6 化疗管理、管理评价、考核指标 19
第三章 肺结核病常见并发症、合并症的治疗 20
1并发症的治疗 20
2合并症 21
第四章 现代结核病控制策略 21
.

第一章 肺结核病的诊断
1临床表现
1.1临床症状及体征
凡病人出现下列表现时，则应考虑有患肺结核的可能，应进一步进行X线检查或痰菌检查以确诊。但要注意约有20%的活动性肺结核病人并无症状或仅有轻微病症，后者常常是在身体健康检查时偶然发现。
1）起病缓慢。发热，常常是午后低热。可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻等全身中毒症状。重度病例或在病变进展时可出现高热。妇女可出现月经失调或闭经。当炎症波及胸膜时，可出现局部胸痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽加重。
2）咳嗽、咳痰三周以上，可伴有咯血、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。
3）结核变态反应引起的过敏性表现，如结节性红斑、泡性结膜炎、结核风湿症等。
4）结核菌素试验阳性对结核病诊断的意义一般意义不大。但对未接种卡介苗的儿童则提示己受结核菌感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可作为临床诊断结核病的参考指征。
结核病的体征常不明显，往往查不到异常体征。病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊有时呼吸音减弱或可为支气管肺泡呼吸音。可在锁骨上下区肩胛间区于咳嗽后闻及湿罗音。当肺部病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓塌陷，肋间变窄，气管移位，叩诊变浊。
1.2影像学检查：
1）X线检查：肺结核病灶好发于肺上叶尖后段、肺下叶的背段及后基底段。病变局限，也可多肺段发生。X线影像可为多形态表现，因各型不同可有浸润性病、纤维化病灶、干酪性病灶、空洞或钙化等征象。可有胸腔积液、胸膜增厚粘连。病变吸收慢，一个月内变化较小。
2）CT检查：在下列情况CT检查有补充性诊断价值：1) 发现胸内隐匿部位的病变；2) 早期发现肺内粟粒状阴影；3) 诊断困难的肿块、空洞、孤立结节、浸润性病灶的鉴别；4) 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别淋巴结与肿瘤；5) 少量胸腔积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出；6) 囊肿和实体肿块的鉴别。
3） B超探查：对胸腔积液的检测具有独到的价值，积液表现为液性暗区，可明确积液的有无、量的多少。胸膜粘连肥厚的检查也有一定的意义。总之，B超探查是监测结核性胸膜炎的有效手段。
1.3 痰结核菌检查
痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放的。检查方法有直接涂片法、集菌法、荧光显微镜检查、培养和动物接种。
涂片检查采用抗酸染色和荧光染色法。涂片检查只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分枝杆菌。由于我国非结核分枝杆菌发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核有重要意义。直接涂片法方法简单、快捷，作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。
分离培养灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分枝杆菌鉴别，是结核病诊断的金标准。未进行抗结核治疗或仃药48——72小时的肺结核病人可获得比较高的分离率。
1.4血清抗结核抗体检查
血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强，敏感性低，尚需进一步研究。
2 诊断
2.1结核病分型（1999年国家标准结核病分型）
原发性肺结核（简写为Ⅰ）
血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）
继发性肺结核（简写为Ⅲ）
结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）
其它肺外结核（简写为Ⅴ）
2.2病变范围及空洞
病变范围按右、左侧，分上、中、下肺野记述。右侧病变记在横线以上；左侧病变记在横线以下。一侧无病变者以（-）表示。有空洞者在相应肺野加“0”号。
2.3痰结核菌检查
痰菌阳性或阴性分别以（+）或（-）表示。以‘涂’、‘集’、‘培’分别代表涂片、集菌和培养。病人无痰或未查痰时要注明‘无疾’或‘未查’。
2.4活动性及转归
变。
2.4.1进展期：新发现的活动性病变；病变较前增多、恶化；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳转。凡具备上述一项者即为进展期。
2.4.2好转期：病变较前吸收好转；空洞缩小或闭合；痰菌减少或转阴。凡具备上述一项者即为好转期。
2,4.3稳定期：病变无活动性、空洞关闭、痰菌连续阴转（每月至少查痰一次），均达六个月以上。空洞仍然存在，则痰菌连续阴转一年以上。
2.5菌阴肺结核的诊断
菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：1）典型的肺结核临床症状及胸部X线表现；2) 抗结核治疗有效；3) 临床可排除其它非结核性肺部病变；4)PPD(5TU) 强阳性，血清抗结核抗体阳性；5) 痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；6) 肺外组织病理证实结核病变；7)BALF检出抗酸分.枝杆菌；8) 支气管或肺部组织病理证实结核病
具备1_____6中三项或7______8条中任何一项均可确诊。
涂片镜检二次痰菌阳性。2)1次涂片阳性加1次培养阳性。3) 虽1次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。
2.6诊断要点
2.6.1 涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳病人：1) 初诊肺结核病人，直接痰菌
涂片镜检二次痰菌阳性。2)1次涂片阳性加1次培养阳性。3) 虽1次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。
2.6.2涂阴肺结核病人：1) 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检三次痰菌阴性。2)X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。3) 具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低烧等症状。4)5个单位的结核菌素(PPD) 试验阳性。5) 肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等) 经病理诊断为肺结核性病变。
诊断涂阴肺结核以1_____2为主要指征；3______5为参考指征。
2.6.3 初治：包括以下病人：1) 从未应用过或试用过抗结核药物治疗的病人。2) 因结核病应用抗结核药物治疗不足一个月（因其它疾病应用抗结核药物治疗除外）的病人。
2.9.4复治：因结核病应用抗结核药物治疗≥1个月的病人。
2.7诊断公式
按肺结核类型、病变范围、空洞部位、痰菌检查、活动及转归等项记录。

中
举例：Ⅰ——————（未查）好转期
（-）

上0中
Ⅲ——————涂（+）进展期
上
第二章 肺结核病的化学疗法（简称化疗）
1化疗原则
结核病的化疗原则包括：早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物及治疗方案个体化的原则。肺结核病灶正在进展期或好转期均属活动性肺结核，是化疗适应症。处在稳定期的病灶不需化疗。整个治疗方案分为强化期和巩固期两个阶段。多数患者采用不住院治疗。不住院条件下要取得化疗的成功，关键在于：对肺结核病人实施有效的管理，即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(DOTS，directly obscrred treatuient short----course) ，确保肺结核病人在全疗程中规律、联合、适量和不间断的实施规范的化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。
早期用药
活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至空洞形成，病灶内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，致病力强，传染性大，对抗结核药物极为敏感，。此时，抗结核药物可以发挥其杀菌或抑菌的最大作用。且此期病灶局部血运丰富，药物浓度高，也为药物作用的充分发挥创造了良好的条件。
1.2 联合用药
实验证明肺内干酪性病灶或空洞内组织中约有结核菌10万到10亿条。从未接触过抗结核药物的结核菌对药物的敏感性并不完全一致。大约每1万到10万条结核菌中有1条细菌因细胞基因突变对链霉素或异烟肼耐药。同时对两种药都耐药的约在100亿条结核菌中只有1条；同时耐三种药物的结核菌更少。由此可见，如果单用一种药物治疗，可以消灭绝大部分敏感菌，但会留下少量耐药菌继续繁殖，最后形成耐药菌优势生长。但若联用两种或两种以上的药物，则因耐药菌罕见效果自然要明显好于单一用药。
1.3足量用药
用药剂量要足量用药。药量不足，组织内的药物浓度达不到有效制菌浓度，疗效不佳，且细菌易产生继发性耐药。滥用药物或药量过大，非但造成浪费，且易产生毒副反应。
1.4 规律用药
结核菌生长缓慢，有些只偶尔繁殖(B、C菌群) ，因此应使药物在体内保持长期有效的浓度，这就要严格按照化疗方案所订的给药剂量、次数、间隔用药，避免遗漏和中断。
1.5 全程用药
规律全程用药，是化疗成功的关键。疗程不足，使治疗不彻底，增加复发率。坚持全程用药，一般可使痰菌阴转率达到95%以上，仃药后五年复发率低于2%，病死率显著降低。
1.6 个体化用药
由于患者对抗结核药物的耐受性不同，肝肾功能情况不同，以及年龄的差异和存在耐多药结核患者，因此进行治疗时一定要遵从个体化用药的原则，以确保化疗顺利完成及提高耐药结核菌的痰菌阴转率。
1.7 肺结核住院治疗的适应证
据统计，大约有5%的肺结核病人需要住院治疗。目前公认的住院治疗的指征是：急诊病例、危重病人、疑难而难以得出明确诊断者、有严重合并症和需要实行外科手术治疗的病人。
2化疗药物
2.1 抗结核药物与结核菌
2.1.1 病灶中不同生长速度的结核菌群与抗菌药物作用的关系
结核菌属分枝杆菌，含有类脂质、旦白质和多糖类。在人体内，类脂质能引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细浸润而形成结核结节；旦白质可引起过敏反应，中性粒细胞和大单核细胞浸润；多糖类能引起某些免疫反应（如凝集反应 等）。病灶中结核菌群常包括数种不同生速度的结核菌（如图）代谢旺盛不断繁殖的结核菌（A群）致病力强，传染性大，对抗结核药物敏感；在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌(B群) 和偶然繁殖的结核菌(C群) 只对少数药物敏感，可为日后复发的根源；休眠菌(D群) 一般耐药，但逐渐被吞噬细胞所消灭。

图 病灶中不同生长速度的结核菌群组成与抗结核药物作用示意图

慢________________________________________快
A(不断繁殖)
↑
INH、RFP、SM
B(细胞内结核菌) ← PZA

C(偶然繁殖) ← RFP

D(休眠菌) ← 耐药

2.1.2 抗结核菌药物的杀菌作用
血液中(包括巨噬细胞内) 药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度(MIC) 的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅起抑菌作用。INH和RFP在细胞内外都能达到此要求，称为全杀菌剂。SM和PZA也是杀菌剂，但SM在偏硷环境中才能发挥最大的杀菌作用，且很少透入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；PZA可以透入吞噬细胞，只在偏酸的环境中才有杀菌作用，因此两者都只能作为半个杀菌剂。EMB、PAS、Tb1等皆为抑菌剂。早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此时INH杀菌作用最强，SM次之。炎症使组织局部pH值下降，细菌代谢减慢(C菌) 连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B菌) 都对RFP、PZA敏感。杀灭这残留菌群(B、C) 可减少日后复发。
2.1.3 结核菌的耐药性
结核菌的耐药性是结核菌染色体上的基因突变产生。原发耐药性指过去从未接受过化疗的病人，受他人的耐药结核菌感染而产生的对一种或两种以上的抗结核药物的耐药性；继发耐药性是治疗过程中发生的对一种或两种以上的抗结核药物的耐药性，通常是由于治疗不合理所致。确定结核菌的耐药性须做结核菌的药物敏感性检测。凡结核菌阴转后复阳、化疗3---6个月仍持续阳性、经治疗后痰少又持续增加及复治患者都应进行结核菌的药物敏感性检测。有条件时，初治肺结核也可做此项检测。目前国内采用绝对浓度间接法检，也可采用比例法检测。
常用的抗结核药物耐药界限如表所列。

表 绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限

药名
培养基内含药浓度
wg/ml
耐药界限wg/ml

高浓度
低浓度

INH， 异烟肼
10
1
1
SM， 链霉素
100
10
10
PAS， 对氨水杨酸
10
1
1
EMB， 乙胺丁醇
50
5
5
Tb1， 氨硫脲
100
10
1
1321TH， PTH， 丙硫异烟胺
100
25
25
KM， 卡那霉素
100
10
10
CPM， 卷曲霉素
100
10
10
CS， 环丝氨酸
40
20
20
RFP， 利福平
250
50
50

注：一般认为H 1，R 50， S 20， E 5，KM 100， CPM 100， 1321TH 25， PAS 1，CS 40wg/ml完全耐药时，临床无效。H 0.1，E2.5wg/ml浓度完全耐药时，治疗效果显著降低。PZA临床尚未确定公认有意义的检查耐药的方法。
应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验由于采用液体培养基、C14同位素测定结核菌
代谢产物判断生长情况，明显缩短了检测时间，其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明
显的一致性，在国内也被应用。-近来为克服污染，采用比色和荧光等技术，同样收到良好的效果。-
耐药性也可用耐药比率来表示，即对分离细菌的最低制菌浓度与标淮菌株(人型菌H37Rv) 的最低制菌药物浓度的比率。大于这些比率的就有耐药性。以固体培养基为例：INH为4____8；SM为4；PAS为8。
2.2常用抗结核药物
常用抗结核药物中最常用的有(一线药物)：异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺、乙胺丁醇；其它还有(二线药物) ：卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素、对氨水杨酸、乙(丙) 硫异烟胺(1314TH、1321TH) 、环丝氨酸、氨硫脲、氟喹诺酮类(氧氟沙星、左氧氟沙星) 、利福布丁、异烟肼对氨水杨酸盐(帕星肼) 等等。
2.2.1 异烟肼(雷米封) Isoniazid，INH，H
【药理作用】 对各种生长状态的结核菌均有杀菌作用，是一种全效杀菌药物。主要杀灭繁殖期的结核菌，为抗结核病的首选药物，具有毒性低、副反应少、使用方便、价格便宜的优点。能抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA) 的合成，并阻碍细胞壁的合成。能渗入组织，通过血脑屏障。口服1___2小时血浓度达高峰，血浆半衰期：快者1____2小时；慢者2.5_____4小时，24小时尿排出91%。
【副反应】 偶见末稍神经炎及记忆力减退、头痛、失眠、嗜睡，严重者可诱发精神失常、癫痫病。大剂量或长期使用可引起肝损害。也有人认为长期应用异烟肼治疗并不引起肝功能损害，肺结核病人应用异烟肼反可改善肝功能，少数病例出现转氨酶增高，更有少数出现肝细胞性黄疸系由于过敏反应或中毒性肝炎所致，则尚未确定。可有皮疹、药疹、药热等过敏反应。极罕见的病例在大剂量或长时期使用尚可出现血液系统毒副反应，如贫血、白细胞减少、血小扳减少、嗜酸细胞增多，或引起血痰、咯血、鼻出血、眼底出血等。也可出现胃肠反应，食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘等表现。
【 注意事项】 与其它药物联用时要注意：1）服用异烟肼同时每日饮酒，易引起异烟肼诱发的肝毒性反应，并加速异烟肼的代谢，要嘱病人在服药时避免酒精饮料。2）铝制酸盐可延缓并减少异烟肼口服后的吸收，使血液浓度减低，故应避免两者同时服用，或在口服铝制酸剂前至少一小时服用异烟肼。3）异烟肼与利福平合用时，可增加其肝毒性的危险，因此两者同时服用要密切注意肝毒性反应，定期复查肝功能是重要的特别是对肝功能损害者更要注意。4）异烟肼与吡哆辛的化学结构相似，因此异烟肼可引起周围神经炎，大剂量的异烟肼同时服用吡哆辛可防止周围神经炎的发生。有人认为异烟肼吡哆辛有拮抗作用，一般剂量可不必合用吡哆辛。我们日常用药中，也不加用吡哆辛。5）异烟肼与苯妥因钠合用可抑制苯妥因钠在肝脏中的代谢导致苯妥因钠在血液中浓度增高，故两者同时服用或先后应用时，适当调整苯妥因钠的剂量。6）异烟肼与环丝氨酸、双硫仑合用可增加其中枢神经系统毒性反应，应调整剂量，密切观察。
异烟肼可穿过胎盘导致胎血浓度高于母血药浓度，虽然人类未证实有向题，但孕妇用药要权衡利弊。异烟肼在血液中的浓度与乳汁的浓度相近，哺乳期妇女用药也应充分权衡利弊。
【禁忌症】 肝功能不良者、精神病患者、癫痫。
【用法和用量】 口服剂量见附1
静注或静滴：0。3——0。6g/次，加入50%葡萄糖或生理盐水20____40ml缓慢推注；或加入5%____10%葡萄糖注射液250______500ml静滴。
【制剂】片剂 0.1g ，0.3g；注射剂 0.1g
【附】异烟腙(Isoniazon)：异烟肼的衍生物。作用和用途和异烟肼相同，但毒副作用较异
烟肼小，临床应用同异烟肼，必要时可与利它抗结核药同用。口服：成人0.3____0.5g/次 每日3次。
2.2.2 利福平 Rifampicin，RFP， R
【药理作用】 为利福霉素的半合成衍化物，是一种广谱抗生素，常与异烟肼联合应用治疗肺结核。杀灭结核菌在于抑制菌体内的RNA合成从而阻碍mRNA的合成。本药对细胞内外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有作用，是一种全杀菌药。口服利福平2____4小时血浓度达高峰。有效浓维持8____12小时。血浆半衰期1.5____5.0小时。口服后主要从肝脏排出，一部分从肾排出。
【副反应】 本药副反应轻微，可有消化道不适，出现恶心、呕吐等表现；有时可发生短暂性肝功能损害，转氨酶升高、黄疸；偶见药热、皮疹、血小扳减少、哮喘、流感征候群。严重者可有肾功能损害。
【注意事项】 1) 利福平与对氨水杨酸、巴比妥类药物合用时影响利福平的吸收，利福平与对氨水杨酸合用时应相隔至少6小时。2) 饮酒可导致利福平的肝毒性增加，且能增加利福平的代谢，因此服药期应劝告病人忌酒。3) 利福平可加速雌激素(包括口服避孕药) 、肾上肾皮质激素、口服降糖药、口服抗凝药、洋地黄及巴比妥类药物的代谢、灭活。一般避免合用，需要合用时应调整剂量。劝告女性患者改用其它避孕方法。4) 应用利福平时应告诉病人，患者的尿、汗、痰、泪、大便等可能呈橙红色。育龄妇女用药应预先告诉病人可能致月经不正常，不必疑虑。5) 以下情况必须仃药：伴有黄疸、肝功能异常，甚至休克者；急性肾功能衰微，出现尿毒症、少尿、无尿者；严重的哮喘、呼吸困难者。
孕妇及哺乳期妇女用药要充分权衡利弊，因此药可穿过胎盘；血中与乳汁中的浓度相近，虽然未证实人类有不良反应。
【禁忌症】 胆道梗阻，黄疸病人；慢性酒精中毒的病人；妊娠早期；痛风。晚期妊娠妇女、婴儿慎用。对5岁以下儿童用药未进行过研究。
【用法及用量】 口服用法及用量见附1
【制剂】 片剂：0.1， 0.15； 胶囊剂：0.15， 0.3
【附】 利福定（利康霉素，异丁基哌嗪力复霉素）Rifandin，Riconmicin 系半合成抗生素。抗菌谱与利福平相似，临床可用于肺结核和其它结核病、麻风病或化脓性皮肤病。本药与利福平有双向交叉耐药性，故不宜用于利福平治疗无效的病人。少数病人可发生白细胞增加或减少、血清转氨酶升高等不良反应，偶见药热、皮疹。肝肾功能不良的病人、孕妇要填用，需定期检查血、尿常规。制剂：胶囊剂：100mg， 150mg
利福喷丁(环戊去甲利福平，环戊基哌嗪利福霉素，迪克菲)Rifapentine ，RFT，L 半合成利福霉素类抗生素，与利福平比较，具有高效长效低毒的优点。本药的使用与利福平相似，二者有交叉耐药性。不良反应轻微，偶见药热、皮疹、白细胞减少、血小扳减少、血清转氨酶升高。对利福平、利福定有过敏史者及孕妇、有黄疸病人禁用。肝肾功能不良者慎用。不宜用于利福平治疗无效的病人。食物、制酸剂影响其生物利用度，因此进食前后不宜服用。动物实验本药有致畸作用。用法：清晨空肤口服600mg，每周服药1____2次。儿童10mg/kg/次。制剂：胶囊剂：100mg，150mg， 300mg
复方利福平 为利福平和脂肪性基质的复合制剂，有广谱抗菌作用，适用各类肺结核及麻风病脂肪性基质能促进药物的吸收和改善其生物利用度，本药口服吸收好，1___2小时达高峰浓度。脂肪性基质能减少利福平在肝脏中的蓄积作用，并能抑制利福平的活泼胆道排泄，从而减少肝脏的毒副作用。本药对胃肠无明显刺激作用，少数出现转氨酶升高或一过性的白细胞减少。注意事项：1) 必须空腹服用；2) 抗结核要联合用药；3) 有肝肾功能不全者慎用；4) 磺胺类药物及氨柳酸钠可阻碍本药吸收，不能并用。制剂：225mg/粒
利福霉素钠注射剂（立复欣）Injecto rifamycini natrici 本药通过抑制RNA聚合酶而达到抑菌作用。本药与其它药物不宜合用以免药物析出。长期应用可引起SGPT轻度增高，仃药后可以自行恢复。用药后病人尿呈红色，为正常现象。本药敏感菌还有、流感嗜血杆菌等。一般感染500mg/日配于250ml 5%G.S静滴；中重度感染1000ml/日配于500ml 5%G.S中静滴，滴速不宜过快。小儿用量遵医嘱。规格：5ml：250mg
2.2.3 乙胺丁醇 Ethambutol，EMB，E
【药理作用】 本药通过抑制RNA的合成对多种分枝杆菌，包括结核菌有较强的抑制作用，对其它细菌和霉菌无作用。本药与其它抗结核药无交叉耐药性，临床用于对SM、INH产生耐药的病人，与RFP、INH联用，可增强疗效并延长耐药性的产生，可用于治疗各型肺结核。口服2____4小时血浓度达高峰。血浆半衰期4小时。它通过肾和胃肠排出，口服量24小时从尿中排出一半，20____22%从粪推出。
【副反应】 大剂量或长期服用可引起球后视神经炎，表现为视力障碍、视野缩小、办色力受损。多发生在服药二月后，有的甚至在仃药后发生。视神经炎是可逆的，仃药后可恢复。偶有肝功能障碍和末稍神经炎，也可出现药热皮疹及粒细胞减少等变态反应、胃肠反应等。
【注意事项】 1)乙胺丁醇如发生胃肠反应，可以与食物同服。2) 与乙硫异烟胺合用可增加其副作用。3) 与氢氧化铝同用能降低乙胺丁醇的吸收。4) 与神经毒性药物合用可增加本药的神经毒性。5) 本药可透过胎盘，在乳汁中的浓度与血液中的浓度相同，因此孕妇及哺乳期妇女用药要充分权衡利弊。6)13岁以下儿童尚缺乏临资料，不宜应用。13岁以上的儿童用量与成人相同。
【禁忌症】 13岁以下的儿童；糖尿病有眼底病变者；酒精中毒。老年人慎用。对本药过敏的患者。
【用法及用量】 见附1
【制剂】 片剂：250mg
2.2.4吡嗪酰胺 Pyrazinamide，PZA，Z
【药理作用】 吡嗪酰胺的抗菌作用与吡嗪酸有关，药物先进入吞噬细胞内，而后进入结核菌的菌体转变为吡嗪酸而发挥制菌作用。本药对人型结核菌有较强的抗菌作用，其抗结核作用在酸性环境中有较强的杀菌作用，尤其对在酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核菌是目前最佳的杀菌剂。本药为半杀菌剂。口服2小时血液浓度达高峰，血浆半衰期9____10小时，大部分从肾排出。与INH联用疗效很好。
【副反应】 毒性反应以肝损害最常见，甚至可引起黄疸及严重肝损害，出现肝坏死而致病人死亡。偶见寒战、发热及药疹。可抑制尿酸排出，引起高尿酸血症，出现关节疼痛。对光敏感，皮肤暴光部位呈鲜棕色，长期服药者皮肤可呈古铜色，仃药后逐渐恢复。偶见贫血；可激发溃疡发作；出现呼吸困难及胃肠反应等表现。
【注意事项】 1) 定期检查肝功能。2) 小儿除非必须，通常不宜应用，必须应用时要充分权衡利弊。3) 与别嘌醇、秋水仙硷、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸浓度从而降低上述药物的对痛风的疗效。上述药物同吡嗪酰胺合用时要调整剂量以便控制高尿酸血症和痛风。4) 与乙硫异烟胺合用可增加其副作用。5) 治疗肺结核过程有时可出现咯血。
【禁忌症】 对本药过敏的患者；痛风病人。小儿一般不宜应用。老年人慎用。
【用法及用量】 见附1
【制剂】 片剂 ：250mg， 500mg
2.2.5 链霉素 Streptomicin， SM， S
【药理作用】 SM为广谱的氨甙类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍旦白合成。对细胞内的结核菌作用较小。杀菌作用在硷性环境作用较强。药物可渗入干酪样物质、胸水、腹水中，不进入吞噬细胞内。
【副反应】 本药对第八对颅神经有损害，引起眩晕、共济失调、耳鸣、耳聋。如出现耳聋或耳鸣时应仃药。过敏反应较少见：有皮疹、剥脱性皮炎、药热、嗜酸粒细胞增多综合症；过敏性休克虽然极少见，但其严重性应引起充分注意。可引起口唇和四肢麻木及肾功能损害。耳毒性与链霉素的药量有关：链霉素的血药浓度峰值达40——50wg/ml或持续血药浓度20wg/ml，易引起耳毒性损害。每日肌注链霉素0.75g三个月，9.8%出现前庭功能损害，3.9%出现听力损害。而肌注1.0g时，副反应上升至25%和12.9%，后者是前者的2.5倍和3.5倍。因此，成人常用药量为0.75g，不影响药效。
【注意事项】 1) 单独用药易引起耐药性。2) 不宜与其它氨基甙类抗生素同用，以免增加毒性；与其它耳毒性的药物同用可增加其副反应。3) 与头孢菌类药物、右旋糖酐均可增强本药的肾毒性。4) 与强利尿剂联用可增强耳毒性；与硷性药物同用可增强耳毒性，抗菌作用可增强。5) 与β--内酰胺类抗生素同用，可增强某些抗生素的疗效。6) 应用链霉素必须做过敏试验，过敏试验阴性方可应用。7）对耳毒性要进行监测。每次用药前都应询问和观察有无耳毒症状。有条件时可进行电测听，以及时发现早期耳毒性损害。8）按时进行血药浓度测定和肝功能检查。
【禁忌症】对链霉素过敏者绝对禁忌。肾功能不良者慎用。孕妇禁用。对有持异质及家属有耳聋或有链霉素过敏史者慎用。
【用法及用量】 见附1 ； 支气管内滴注或雾化吸入，每次0.25___0.5，1____2次/日。必要时可缩短用药时间，开始每日用药，一月后改隔日一次或每周二次。
【制剂】 注射剂：0.75， 1.0
2.2.6 对氨基水杨酸钠 Sodium Aminosalicylate，PAS，P
【药理作用】 PAS为抑菌类药物，与SM、INH等其它抗结核药物同用可延迟对其它抗结核药物的耐药性的发生。抗菌作用可能是在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA) 竞争，从而影响结核菌的代谢。对细胞外的结核杆菌有抑制作用。服药后1____1.5小时血液浓度达高峰，血浆半衰期为45分钟，服药4小时尿排60%，粪推20% 。
【副反应】 副反应常有胃纳减退、恶心、腹泻等胃肠反应，严重者应仃药。可引起肝、肾毒性反应，出现单项转氨酶升高，个别可出现暴发性肝坏死，结晶尿，旦白尿。变态反应有搔痒、皮疹、剥脱性皮炎、嗜酸性白细胞增高。罕见甲状腺增大或粘液性水肿，仃药可恢复。大剂量能抑制凝血酶元，使凝血时间延长。偶见低钾血症。
【注意事项】 1)PAS宜在进餐时或餐后服，或与抗酸剂同服，减少胃肠刺激。2) 服药期间，鼓励病人多饮水，避免吃酸果、杨脯等酸性食物，减少胃刺激。3) 忌与水杨酸类药物同服，以免导致胃溃疡。
【禁忌症】 肝肾功能不良者慎用。
【用法及用量】 口服法见附2
静滴：成人：8____12g/日，1次/日，避光静滴，一月后改口服。儿童：静滴量同口服量，1次/日。
【制剂】 片剂：0.5g 粉针剂： 2g， 4g
2.2.7 环丝氨酸 Cycloserine，CS
【药理作用】 本药抗谱较广，对结核菌的作用比INH、SM弱，但不易产生耐药性，与其它抗结核药无交叉耐药性。用于耐药结核菌的感染。
【不良反应】 主要有嗜睡、眩晕、震颤、反射亢进、抑郁惊厥等中枢神经系统反应，严重者可致中毒性精神病。可出现胃肠反应。
【禁忌症】 有癫痫病、精神病史者禁用。
【用法及用量】 口服：成人：0.5g/日，2次/日；儿童：首剂5mg/kg/日，以后10mg/kg/日，2次/日。
【制剂】 胶囊剂：0.25g
2.2.8 氨硫脲 (对酰氨基苯甲醛缩氨硫脲，结核安)Thiosemicarbazone，TB1，T
【药理作用】 氨硫脲属缩氨硫脲类药，除能抑制结核菌生长外，尚可引起菌体形态改变。本药与链霉素有协同作用，和异烟肼联用可防止异烟肼耐药菌的产生。本药对粟粒性肺结核和结核性脑膜炎无效。
【副反应】 比较常见的有胃肠反应，如食欲降低、恶心、呕吐等。此外还可引起白细胞减少，大剂量能引起溶血性贫血。红斑、药疹、头痛、头昏眩晕也可见到。偶见引起肝脂肪浸润。严重者可引起骨髓抑制。
【注意事项】 1) 毒性与药物剂量有关，据介绍每日2mg/kg则毒性反应不常见，从小剂量开始逐渐增加到足量，加以维持。每日量成人一般不超过100____125mg。2) 用药过程中，每隔2周作血常规及肝功能检测。
【用法及用量】 成人：100mg/日，分三次口服，开始25mg/日，以后递增。儿童：第一周：1mg/kg/日，分三次口服；第二周以后：2mg/kg/日，分三次口服。
【制剂】 片剂：25mg
2.2.9 阿米卡星(丁胺卡那霉素) Amikacin，AMK
【药理作用】 属氨基甙类抗生素，作用与链霉素相似。
【副反应及注意事项】 同链霉素。但应注意：本药与下列药物有配伍禁忌：两性霉素B、氨苄青霉素、头孢噻吩、肝素、新生霉素、苯妥英钠、磺胺嘧啶、硫喷妥钠、华法林钠、头孢吡硫等。
【用法及用量】 见附2
【制剂】 粉针剂：0.2g
2.2.10 卷曲霉素 CPM
【药理作用】 本药临床用于复治耐药的病例，细菌对本药和链霉素没有交叉耐药性，但与卡那霉素、紫霉素有交叉耐药性。口服胃肠吸收差，肌肉注射1____2小时血液浓度达高峰，70____80 %从尿中排出。
【副反应及注意事项】 同链霉素。
【用法及用量】 见附2
【制剂】 针剂
2.2.11 氧氟沙星(康泰必妥，奥复欣) Ofloxacin，OFLX，O
【药理作用】 属喹诺酮类抗菌药，通过阻断细菌DNA复制起杀菌作用。本药和其它抗菌药无交叉耐药性。可与INH、RFP联用治疗肺结核。
【副反应】 偶见皮疹、搔痒、头痛、眩晕、失眠、胃肠反应、血象改变、肝肾功能损害。
【禁忌症】 孕妇、哺乳妇女、儿童忌用。对本药过敏者禁用。肝肾功能不全者慎用。
【用法及用量】 见附2
【制剂】 片剂：50mg， 100mg
2.2.12 左氧氟沙星(左克，可乐必) Levofloxacin，Cravit，LVFX，V
【药理作用】 与氧氟沙星相同。本药为OFLX的L型光学异构体，具有更强的抗菌活性，而且具有在巨噬细菌内聚集的能力，所以LVFX无论是细胞内还是细胞外，抗菌作用是0FLX的二倍。本药具有胃肠吸收好、消除半衰期长、组织穿透性好、渗透支气管____肺屏障浓度高、分布容积大及毒副作用少的优点。
【副反应及注意事项】 同氧氟沙星。
【忌症】 对本药过敏者、妊娠或可能妊娠妇女、哺乳期妇女、16岁以下的儿童、癫痫病人禁用。
【用法及用量】 见附2
【制剂】 片剂：100mg
【注】 市场尚有：乳酸左氧氟沙星(来立信) ；甲磺酸左氧氟沙星(利复星)；立凡迪胶囊剂（每粒：100mg）
2.2.13丙硫异烟胺 Prothionamidum，1321Th
【药理作用】丙基代替乙硫异烟胺，即成丙硫异烟胺，两者的抗结核作用相仿，化学结构与异烟肼相似。体内主要代谢产物为硫异烟胺____硫____氧化物经肾排出，少量以原形排出。其制菌作用介于