支气管炎、冠芥蒂.doc

石坡中心卫生院病历续页
住院号00754
姓名 杨孟科 床 号8
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石坡中心卫生院病历续页
住院号00754
姓名 杨孟科 床 号8

入院记录
姓名：杨孟科 出生地：洛南县石坡镇
性别：男 常住地址：洛南县石坡镇王村南湾组
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入院记录
姓名：杨孟科 出生地：洛南县石坡镇
性别：男 常住地址：洛南县石坡镇王村南湾组
年龄：62岁 单位：无
民族：汉族 入院时间：2011年12月23日10时
婚况：已婚 病史采集时间：2011年12月23日10时
职业：农民 病史陈述者：患者本人
发病节气：冬季 可靠程度：基本可靠
主 诉：咳嗽5天、发热2天加重伴胸闷不适1天。
现病史：5天前受凉后出现咳嗽，痰较多，呈阵发性发作，自己口服“止咳冲剂”治疗无效，2天前开始出现发热，周身不适，在村卫生测体温37.8 ,口服消炎药治疗，具体用药不详，近一天来感胸闷，偶有心前区疼痛不适，无食欲、饮食较少，夜休差，今晨急来我院住院治疗。
既往史：既往身体尚可，曾于前年患“冠心病”在我院住院治疗，经治疗病情好转出院，出院后患者时觉胸闷，气短。偶有心前区疼痛。间断口服“速效救心丸”症状时轻时重。否认急慢性传染病病史，否认糖尿病病史。否认输血史。否认有其它系统疾患。
过敏史：否认食物、药物及花粉过敏史。
个人史：出生并居住本地，起居规律。否认重大精神创伤史。吸烟，一天大约一盒，偶有饮酒。个人预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚，育子女2人。配偶及其子女均体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病病史。
查 体：T 37.5℃ P70次/分 R 20次/分 BP 140/80mmHg
神志清，精神差，问答切题，自动体位，查体合作。发育正常，营养适中，中老年体貌。呼吸匀称，未闻及异常气味。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结无肿大、无皮下结节。头颅对称，双侧额纹对称。双侧眼睑无水肿，眼结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无分泌物，口唇红润，牙齿有缺如、咽红可见充血、双侧扁桃体无肿大。颈软、抵抗感（-），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸节律正常，双肺呼吸动度一致，语颤正常存在，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿鸣，以右侧较重。心前区无隆起，心界叩诊向左下扩大，心率72次/分，律齐，心音有可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹壁无静脉曲张，无肠形及蠕动波，全腹无压疼及反跳疼，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，脐周叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无侧弯畸形、四肢活动自如，双下肢无凹陷性水肿。肛门生殖未查。神经系统检查:各生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
X线胸片：可见肺纹理乱粗，支气管炎表现。
心电图报告：心肌缺血。
血化验: WBC 10.2 X 10*9/L L 39 % N 6.5% RBC 4.1 X 10*12/L
HB 126g/L PLC 143 X 10*9/L

入院初步诊断：
1、支气管炎
2. 冠心病
住院医师：
入院诊断：
1、 支气管炎
2、 冠心病
住院医师：

首次病程记录
2011-12-23-10:00
患者杨孟科，男性，62岁，农民，以“咳嗽5天、发热2天加重伴胸闷不适1天。”为主诉于2011年12月23日10时以“支气管炎”收住入院。
5天前受凉后出现咳嗽，痰较多，呈阵发性发作，自己口服“止咳冲剂”治疗无效，2天前开始出现发热，周身不适，在村卫生测体温37.8 ,口服消炎药治疗，具体用药不详，近一天来感胸闷，偶有心前区疼痛不适，无食欲、饮食较少，夜休差，今晨急来我院住院治疗。
查 体：T 37.5℃ P70次/分 R 20次/分 BP 140/80mmHg
神志清，精神差，问答切题，自动体位，查体合作。发育正常，营养适中，中老年体貌。呼吸匀称，未闻及异常气味。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结无肿大、无皮下结节。头颅对称，双侧额纹对称。双侧眼睑无水肿，眼结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无分泌物，口唇红润，牙齿有缺如、咽红可见充血、双侧扁桃体无肿大。颈软、抵抗感（-），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸节律正常，双肺呼吸动度一致，语颤正常存在，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿鸣，以右侧较重。心前区无隆起，心界叩诊向左下扩大，心率72次/分，律齐，心音有可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹壁无静脉曲张，无肠形及蠕动波，全腹无压疼及反跳疼，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，脐周叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无侧弯畸形、四肢活动自如，双下肢无凹陷性水肿。肛门生殖未查。神经系统检查:各生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
X线胸片：可见肺纹理乱粗，支气管炎表现。
心电图报告：心肌缺血。
血化验: WBC 10.2 X 10*9/L L 39 % N 6.5% RBC 4.1 X 10*12/L
HB 126g/L PLC 143 X 10*9/L
鉴别诊断：
本病应与胸膜炎、支气管哮喘相鉴别。
诊疗计划：
1.内科一级护理。2.易消化饮食。3、注意休息，多饮水，按时按量服药。4、给予抗感染、止咳对症支持治疗。

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石坡中心卫生院病历续页
住院号00754
姓名 杨孟科 床 号8

入院记录
姓名：杨孟科 出生地：洛南县石坡镇
性别：男 常住地址：洛南县石坡镇王村南湾组
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