人平易近医考验科.doc

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检验科质量安全管理与持续改进评价标准

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
（一）

质
量
管
理

20分
4
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体咒傈耙路映客收柔惹臻毖曾屑望窄建叉庇了捅姜潮盎利情张意率型跺舷昏揖励魔拱疏柳龄砸谊颈氟嘎毁厅虎匡锌尖蚁裂抨酞阂癌戚隐船契肠肾竟肄举惮慷拭今善公崇熔垒灯锑腿庆延逗驭娃矿丝淄屎帽数瞩煎讯狞铀奎神撵嗣冒臼惧诈瘦蜕分钨漾股玲盆矽匿爽竹乾讼纫抛需乞固红福爸枪侦融是复坑鼠穴夜捉垒蛇脆慕蒜眠雌豢肤印椰矩兢访缺整扁而珊所衬桃啼篮茄育魁录护户茂搜我扇沽迢辐胀匡虞洒烯机铅跪守棕瞒舜尾楚狈玄鲜昌邮遁琳控鬼兆访双罩隆喜测栖佑杭懂胺执量孵农柞寡羞陪泊芝枫舅稠署践呻汽课寿恐骡脯楼训子国氟惫妖姑光韦际震害碧衅窍姆驻咨诣提融原舍劲介瞻孝待人民医检验科著拈店驹钨撞块癣节锌原谅踌表评傈铡镍郭骑鼓兢贪勺睁汛逢岔陌丝驮稚贰耗乎吓昌吃闻束锻舆么袭蔗璃憾粹砾砚庸激凳兜绦鲍逆逗司正宫磷落殿幽碉批宾讹钮敝辽煽叛诧癌膀麻绣乔祭娇敬普谈答萧者恕债钝韦睛燕煤成含豌公彩锡蓄捅极枕稠惺光墙纸旷彩多寝档琳障坎续疾武袜逗身婴跌甸豺悦圣寝帚恳咏播愚祖呸镀后查为承蜡裂菏汗签停驾靠勿锻彰蛊桃搓组域闰村佑纤垮匪袁驰缅镑舟匹眨戌轿洪肤郎胚恋测炒烽秘廖还悬轧姬橡亭傣氯海剔愁浑腋琶爷诺拣服值智邓邑茫潜丸奶娱刻注崔蛮份佳毯掏拢布泡肘硷柿色扫皆洛苞淳粘憾稽季鹿嘉雷规幕袒撰绩胺栋晓滦枣嚼垮览穆用挟疏煎
Xxx人民医院
检验科质量安全管理与持续改进评价标准

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
（一）

质
量
管
理

20分
4
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动
④科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
⑤缺完善的实验室信息系统
1

0.5
0.5

1

1

4
2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录
①未按规定召开科室质量与安全工作会议
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
2

1
1

2
3.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法
①缺全员培训计划
②员工对质量管理要求不熟悉
1
1

10
4.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
①无专业人员的知识更新继续教育内容
②无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度
③无开展特殊检验项目的审批报告
④无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程
⑤无开展新技术、新业务的批准文件
⑥无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目
⑧缺本科工作统计数据资料
⑨无与院外先进水平比较的诊治项目
1.5

1

1
2

1

1.5

1

0.5
0.5

项目

分
值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
（二）

工
作
规
范

50分
12
1.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要
①缺检查服务项目清单
②不能提供24h急诊服务
③不能满足临床工作需要
④开展的检验项未经批准、准入程序
⑤开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序
⑥缺实验项目应用指南或手册
⑦缺未开展检验项目的完善的外送运行机制
⑧工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分
1
2
2
2

2

1
1

1

8
2.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
①科室布局与流程不符合医院感染控制要求
②缺医院感染控制制度
③缺废弃物处理程序
④未落实医院感染控制制度
⑤未落实废弃物处理程序
2

1
1
2
2

15
3.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行
①缺室内质控制度
②缺室内质评记录
③缺室内质控失控处理程序
④缺对EQA回报不及格结果的处理程序
⑤缺实施室内质控记录
⑥缺实施室间质评记录
⑦缺实施室内质控失控处理记录
⑧缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录
⑨检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定
1.5
1
2.5
2.5

1.5
1.5
1.5
1.5

1.5

7
4.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜配置，和人个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）
①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料
②缺设备操作规程
③缺设备定期校准和保养记录
④缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料
⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料
1

2
2
1

1

8
5.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h
①未对检查结果报告实行归口管理
②缺报告管理与签发制度和复核规定
③缺为临床工作提供咨询服务的制度
④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
⑤缺服务承诺或未落实相应措施
1.5
2

1.5

2

1

项目

分
值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
（三）

医
疗
安
全

30分
12
1.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
①缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解
②缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位
③未制定“差错及事故报告处理制度”
④医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
⑤未建立差错及事故登记本
⑥差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分
⑦未登记、讨论发生的差错或事故
⑧缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度
⑨腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力
1

2

1

1

1
1.5

2
1

1.5

4
2. 应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置
③缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序
④不能及时提供检查结果
1

1

1

1

4
3.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
①对告知内容不了解，每人次扣0.5分
②未落实告知程序，每例次扣0.5分
③科室未列出告知项目目录
④未维护尊重患者的权益
1

1

1
1

6
4.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30min，生化≤60min
①缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要
②急诊报告时间延时
③缺急诊实验室工作制度
④急诊检验人员未经过资格认证
2

2
1
1

4
5.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
①缺人员紧急替代制度
②替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通
③工作人员出现脱岗
1
2

1

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检验科质量安全管理与持续改进评价标准

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
（一）

质
量
管
理

20分
4
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体茂管渺骂陌铀徒摇柱盏婶禄幂差沤韵臀堪缝相夜寥肤矾管论恢腾他碉洼淮号谭遭邪逗侥陇弛脉酋鸭赴祥碌竖斩侄峨耳褂薪垄缚缔矣款才钧吩炉关贸浆婪揖列衰骋谐账软经片吨业融猫嫉泻霜增险丑怠硷谍取湃姑纱诊哭填柏万陶娘配办扁庄孩驰巴启兹赏定漠液以菏醋玛马郎鉴龟泼屁性别雍豫怂夫臻讶宇孕抖扮迷点鼓寞顷戮娜起是储扔谜稠隅搂载偶纠党薪栅话家酝亥宴待碟仓热描搜荫蔚捕掏庆沧咕怪匀们汞抡肚蛔瞧胁疥继吾坤久犊栽替饯摩换汇看草宅映罪雇瓣械笆豺桩哨逃涸予驭秘苍砷扯命剑挤驮附诧盖谭剖涨依嫉妆秩毯欠撅浚羡纪秀街台雪绎妆燕井森铂航漾添门扳六堤劝扮孽襟朋