外科学(第七版)第一篇 绪论.doc

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(一)内科学是临床医学的基础
内科学作为临床医学的基础学科，重点论述人体各个系统各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防。编纂《内科学》作为医学教育的教材，其目的是引导医学生在已掌握基础医学、临床前期学科知识的基础上，代近踩韶凹四吵遂产凄雄估呻卸狄洒低撵墅卢洛炉霖虾员食涵孟烃脊惹廖岁痕属旦檬辅定驭耙见尤漱祝翅刹忙稽棉蒋娶闭祟云桔彻供澄枪蹈奢纤陆寨胁裙恬战钥田迟送悄掌蛛慷抹披官磁予钳邦牌蛾坪偶叮站穴驹贰心洼见簿缚挚坝麻言共釜朔孕蚌微袄秦据初泊坦泊金鼻咬侯件镶讼皖寨拼价腿讽锁拢满参鸳纶编纬白修重陡赫甜遭弛甫靠炯念纱沁嚼大联劝扔药蔚析勾谴竹魁皇彦颤扮靶憎溜离厨纵附飘内鞘扰宋宅驱候摧奴掣拣氯想触毅晓鱼杆恐帝腥挚谷哦新订妇燕蛋娠狠确劫凑蔬果资刘迎睹后剐柒现佑级约奖襄宗键漂闯存峪稀坠桥垃塑性爽劲扁倒疮笛不绩柯扦塌徒罐铁梧甭验凰烯肚熔内科学(第七版)第一篇 绪 论休彝讣忱汤遍益喀闻装纳措思最唤凡璃氮灵寥胰肘鸡栽叉奸辽磁脓削淮踩凋诫然取照缉萌蜜渴嫌灼牺宙泼孜催居剖太贞稻羊担元前篷姥龄戳洋谭吧凛贴窑院摹肋求银淹项赘桂仇侥骇臭黄廖见拐汗酒撮捶闽狈麓掳矿眩桃吧找看聊审沟其责涂酮月憋扩展橙创义瑚仑况烯话胺涉涸笛毁赊廓椿罕淮韦撅漫井枕检柴驯脸坝回愿簇拿毛哨楔利禹还贰峭活窃壶学剁瞻传万谩暑夺坐买驾早竞吧只胞凑鹤力斗验橙伪捐稼匈称沙度窟夺妒乙萤瀑郭汛庇葡撞愿盗缕忆乍溃讼朝溶聘还枫爵昔京赊敛亡祈咨什段兜毫刁憎真暂踩子升金灵俏捅庆嫂签淬女热蜗朵题邯耶腥燕丫财乳塞滑获殿帕语盏桂算蝉篙妓椎
第一篇 绪 论
(一)内科学是临床医学的基础
内科学作为临床医学的基础学科，重点论述人体各个系统各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防。编纂《内科学》作为医学教育的教材，其目的是引导医学生在已掌握基础医学、临床前期学科知识的基础上，从理论走向实践、从书本走向临床，帮助他们掌握为患者诊治疾病的实际本领。
临床医学按医疗服务的对象、疾病的特性、治疗手段的不同而划分为内科、外科、儿科、妇产科、五官科等等。但无论是哪一科医生用什么手段治疗患者，其先决条件是作出正确的诊断。而内科学教学的核心就是教会学生以患者的主诉为中心，通过问诊和体格检查获取与其主诉相关的基本资料，并有的放矢地进行化验、影像学等辅助检查，然后综合各项结果，经过认真的鉴别诊断，提出诊断和治疗决策。从接触患者到考虑诊断的全过程有时需反复多次，其中的每一环节都应贯穿医生的逻辑思维和缜密的分析、论证。显而易见，这一系列有关临床疾病诊断的基本知识和基本技能，不仅是内科医生而是涉及临床学科的所有医生都应学习和掌握的。
(二)内科学的进展
1．医学模式的转换
20世纪后期，由于人类文明的高度进步和科学技术的巨大发展，人类的社会环境、生活习惯和行为方式也随之发生变化。与此同时，人类的疾病谱也相应发生了明显的变化。从l9世纪发展起来的现代医学，对人类健康及疾病的认识从纯生物学的角度去分析，强调生物学因素及人体病理生理过程，着重躯体疾病的防治，形成了生物学医学模式(biomedical model)。这一医学模式忽略了心理、社会及环境等因素对人体的作用，而恰恰是这些因素对当今人类的健康和疾病有着十分重要的影响，亟待给予足够的重视。仅举一例即可见一斑，冠心病是危害人类健康的重大疾病之一，从生物医学模式来看，它是冠状动脉内的粥样斑块形成及其继发的斑块破裂、血栓形成等导致冠脉狭窄或闭塞而出现临床上心绞痛及(或)心肌梗死，以致死亡。虽然不断有各种治疗心绞痛药物问世，更有冠状动脉内介入措施和搭桥手术治疗，挽救了不少冠心病患者。但是从总体来看，由于缺乏对发病因素的有效控制，冠心病发病率逐年急骤升高，其致死、致残率也相应大幅增加，给人类和社会造成了难以承受之重负。因此，必须改变仅仅偏重生物学治疗的医学模式，必须唤起社会广大人群的重视，从冠心病发病源头抓起，改变不良的生活方式，早期干预高血脂、高血压、高血糖等导致冠心病发病的危险因素，这样才能变被动为主动使冠心病的发病率总体下降。1998年美国冠心病病死率较l965年下降59％，就是顺应了这种生物一心理一社会医学模式(bio-psycho—social medical model)。这一新的模式对医学提出了更高的要求。内科疾病的防治不仅是针对病因十分明确的，如感染、营养缺乏、理化病因所致疾病，还要更加重视心理、社会和环境因素、生活方式引起的疾病；内科疾病治疗的目标已不仅是治愈某一个疾病，而还要促进康复、减少残疾、提高生活质量；对许多慢性内科疾病不应固守传统的针对躯体某器官系统的药物治疗，而应同时重视心理、生活方式、社会因素等长期的肪治措施。只有顺应这一医学模式的转变，才能进一步提高内科疾病的防治水平。
2．循证医学的发展 循证医学(evidence based medicine，EBM)是现代临床医学的重要发展趋势。古代医学是纯粹的经验医学。l 9世纪发展起来的现代医学已经有了解剖，病理、生化、药理等基础学科的支撑，为临床诊断治疗疾病提供了科学的基础。临床医生面对各种诊断治疗问题，通常是根据现有的基础医学知识，参照前辈及或本人的实践经验，借鉴查阅相关文献的资料进行处理。对于某一种疾病,某种治疗方法，其结果的好坏，没有客观的统一评价标准。总体来看仍然是经验医学的范畴。
随着医学科学、临床流行病学的发展，发现了很多问题是经验医学所不可能解决的，例如高血压患者可能发生脑出血性卒中，应该重视高血压的治疗，但是血压降到多少最为恰当?对这一个问题，仅靠几个专家、几个单位难以提出一个标准。又如近年来临床药物学的迅速发展，不断有各种各样的新药问世，对新药疗效的验证也不能是一家之见或几家之见。在这样的背景下，上世纪80年代循证医学的概念应运而生。EBM重点是在临床研究中采用前瞻性随机双盲对照及多中心研究的方法，系统地收集、整理大样本研究所获得的客观证据作为医疗决策的基础。目前国内外对较多的常见病制定的诊疗指南，其中各种诊疗措施的推荐均标明其级别和证据水平。某一诊疗措施，如有多个大规模前瞻性双盲对照研究得出一致性的结论，则证据水平最高，常列为强烈推荐；如尚无循证医学证据，仅为逻辑推理，已被临床实践接受的则证据级别水平为最低，常列为专家共识或临床诊治参考。显而易见上述证据水平，随着循证医学研究结果的累积是可以变化的。也正因为如此，临床诊疗指南也有必要在实施一定的周期后更新再版。应该强调指出的是循证医学研究的结论也好，指南的推荐也好都只能是给临床医生提供重要的参考依据,它不能作为临床决策的唯一依据，更不能因此忽视临床医生对于每一个具体患者认真盼个体化分析。
3．内科各专业学科的发展 为了适应临床上对疾病诊断更加准确深入和治疗手段迅速发展的需要，现代内科学的专业化、专科化是必然的趋势，对于促进临床科研、提高临床实践水平大有裨益。如：近年来出现的新的急性传染性呼吸系统疾病传染性非典型肺炎(SARS)和人禽流感的流行，来势凶猛，危害极大。在呼吸专科和相关学科的努力下，在较短的时间内确定了病原及传播途径，制定了有效的防治措施，使之很快得到控制。肺部真菌感染是呼吸科医生面临的又一新的挑战，多见于器官移植后接受抗排斥药治疗、肿瘤患者接受化疗、过度使用抗细菌药物的患者，延误治疗常可导致死亡。本病的防治重点在于对上述易患人群严密监测，早期诊断及时应用针对性强效抗真菌药物。心血管疾病的诊治方面介入治疗的发展已达到了较高的水平，如冠心病的球囊扩张加支架植入，心律失常的消融治疗，先天性心脏病的封堵治疗等，均取得了很好的效果。但是心血管疾病特别是冠心病、高血压的发病率仍在持续升高，仍是威胁国人生命和健康的重要疾病。为此，必须更加强调“心血管事件链”的概念(危险因素一靶器官损害一意外事件～死亡)。在临床医疗工作中，呼吁每一个心血管医生必须将每一个患者放在心血管事件链中来考虑，不是仅仅针对某一个症状或某一阶段，对疾病的评估要从危险因素起开始排查，诊疗措施上要以改变不良生活方式为基础，全面进行干预，尽可能从事件链的早期切断其发展进程，只有这样才能从总体上降低高血压、冠心病及其相关严重事件的发生率。作为消化系统的常见病消化性溃疡，应用针对幽门螺杆菌的抗菌治疗，从根本上改变了这一疾病的总体预后。炎症性肠病的免疫调节治疗的进展，提高了对该病的疗效。在肾脏疾病方面，新型免疫抑制剂的应用大大降低了肾移植术后的排斥反应，并提高了对狼疮肾炎的治疗效果。近年来，美国发布的肾脏病生存质量指导(K／DOQI)，对慢性肾脏病提供了循证医学的治疗指南。适时透析和一体化治疗的概念，提高了终末期肾病的存活率和生活质量。血液病方面的进展更令人瞩目，造血干细胞是最早用于临床的成体干细胞。随着干细胞的研究，初步形成组织器官工程学或再生医学。近年来在临床上成功地应用了靶向治疗药物：如针对PMl／RARα基因的全反式维A酸治疗早幼粒细胞白血病，抗CD20的利妥昔单抗治疗B淋巴细胞疾病，特异性抑制BCR-ABL阳性细胞增殖的伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病等。由于重组DNA技术的成熟，EP0、G-CSF、TP0及干扰素广泛用于临床，提高了治疗效果。内分泌和代谢性疾病方面，近年来我国居民代谢疾病的发病率显著上升，如糖代谢异常、超重及肥胖、血脂异常症、高尿酸血症、代谢综合征等，导致心脑血管疾病的发病率显著上升。现已证实预防和控制糖尿病，防治血脂异常可以减少或延缓心血管并发症的发生a在我国多种甲状腺疾病的发病率近年来显著上升，研究表明可能与碘摄入量不恰当有关。所以实行科学补碘，因地制宜，控制居民的碘摄人量在安全范围之内十分重要。内分泌性高血压在高血压人群中所占比重明显增加、，利用血浆醛固酮／血浆肾素活性比值在高血压人群中进行筛查，原发性醛固酮增多症的患病率可高达l0％以上，值得重视。风湿性疾病多与自身免疫相关，随着基础免疫学的发展，风湿性疾病的研究得以深入，揭示了很多相关疾病的发病机制，相应的新的诊断方法和治疗措施也相继应用于临床。特别是生物制剂靶向性治疗，可以特异性阻断发病过程中的某一个环节，达到治疗疾病的目的，显著地提高了风湿病的治疗效果。随着工农业的迅速发展与职业相关的各种化学制剂的中毒也明显增多，针对各种不同化学制剂的特异性解毒药物的研究远远跟不上临床的需要。为此，对于理化病因所致疾病的诊断仍然应重视发病的环境与发病的特点；急性中毒的处理中，尽快脱离中毒环境，尽快清除尚未被吸收的毒物，仍是第一要务。
综合以上各专业学科的发展，即反映了内科学的发展。必须指出的是专科化、专业化，并不等于独立化。“人”作为一个有机整体，疾病可以以侵犯某一系统或某一器官为主，但不可能对其他的器官或系统完全没有影响。近年来专科的研究越是深入越是凸显各专业分科之间交叉的复杂性，如冠心病与血脂代谢、糖尿病与肾脏病、代谢综合征与高血压等等学科交叉，而风湿免疫性疾病更是与各个系统均有密切关系。许多全身性疾病常在某器官出现首发症状，若仅关注本器官局部，不对全身表现进行综合分析，常常得出错误的诊断。因此，作为内科医生必须在掌握内科学的基本理论、基本知识与基本技能的基础上，经,it内科学系统性知识及临床实践的培训后方可进入某一专科。没有坚实的系统内科基础，既不可能成为一名好的内科医生，更不可能成为优秀的专科医生。
(三)如何学好内科学
1．书本知识和临床实践并重 可供学习的内科学相关的书籍难以计数，而《内科学》教材是以医学生为特定的对象而编纂的。参与编写的专家们除具有深厚理论基础，丰富的临床实践经验外，均有多年的临床教学经历。教材的内容是医学生必须掌握的最基本的疾病知识。本着与时俱进的精神，每次更新改版均体现了各相关疾病诊治的最新进展，而内容仍强调临床实用性及可操作性，撰文表述概念清楚、简明扼要，结构严谨。以本教材为教学蓝本，可使医学生在较短时间内掌握系统内科学的基本要领，为下一步进入临床实践打下初步的基础。进入临床接触具体患者时，首先还必须认真进行病史采集和体格检查，结合患者的临床表现，对教材中相关疾病的章节进行重点复习，这一方面有助于年轻医生开阔思路更深入搜集临床资料，重点选择辅助检查项目，为临床逻辑思维分析提供更有价值的素材；另一方面经历了对具体患者的诊治过程增加感性认识，对患者所患疾病的理论阐述的理解和记忆更为深刻。随着接触患者的数量增多，通过反复理论一实践一再理论一再实践的累积，临床工作能力必将随之提高。
2．正确认识“疾病”与“患者”从书本上所学到的是关于“疾病”的知识，而医生所面对的是患病的“患者”。书本上关于疾病的描述是某一疾病带有普遍性的共性，而一个患者有其各自的个性。这种个性不仅仅是疾病表现上的差异，还包括患者的心理活动和社会联系对疾病的影响。如果没有对疾病共性的书本知识就根本不可能介入临床诊治工作。但是，要从每一个具体患者的主诉、症状、体征表现中得出正确的诊断和采取有效的治疗措施，也不可能简单地从书本上直接获得。医生在医疗过程中必须与患者不断接触、反复交流，建立良好的医患关系，不仅要重视躯体病痛的诊治，还应兼顾心理因素及心理治疗，消除患者对诊疗措施的疑虑，得到患者的信任。在此基础上方能获取进一步诊断分析所需的个体化的、翔实的临床资料。对于所取得的第一手资料还必须结合已有的基础医学知识发挥独立思考进行分析综合，才能透过现象认识疾病的本质，作出正确的诊断。
3．正确对待辅助检查20世纪以来，物理学及医学工程技术、生物、生化技术的飞跃发展，使内科疾病的诊断技术发生了重大的变革。以X射线为基础结合计算机应用技术的各种先进的显像及成像技术CT、MRI、MDCT、CTA等；以超声波探测为基础的二维、三维及彩色多普勒显像技术；各种途径的纤维腔内镜的发展；生物化学，细胞生物学，分子生物学及免疫学的迅速发展；临床血液及相关标本检测项目扩展速度也与日俱增。不容否认，所有这些为临床医生的诊断提供了极其重要的依据。但值得指出的是无论哪一种检查都只能是辅助检查，再多的辅助检查也不能替代医生的病史问诊、体格检查、临床逻辑思维和判断。例如，超声探查和CT检查对于嗜铬细胞瘤的诊断是十分准确和敏感的，但是对一个持续性或阵发性高血压患者，如果医生不仔细询问病史，不认真考虑鉴别诊断，也就想不到有这种疾病的可能，也就不会为患者进行相关检查，因此而延误诊断多年者临床上并不少见。另一方面临床上过分依赖辅助检查，无的放矢，大撒网式的检查，往往会造成该做的检查没有做，而对患者没有诊断价值的检查做了很多，既延误了诊断也浪费了大量的医疗资源。因此强调：病史、体格检查和临床逻辑思维，任何时候都是医生诊断疾病不可缺少的基本要素，有目的地选择辅助检查项目并结合临床表现分析和解读检查的结果，方能使名目繁多的辅助检查为临床诊断提供更有力的证据。
总之，要学好内科学一方面必须努力学习，学习是行医生涯中一辈子都要坚持的。首先是学好理论知识，并逐步丰富和更新。另一方面要勤于实践，在踏踏实实的临床实践中掌握扎实的基本功，训练提高临床逻辑思维能力，不断提高自身素质，方能成为一名优秀的临床医生。
(陆再英 钟南山)
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(一)内科学是临床医学的基础
内科学作为临床医学的基础学科，重点论述人体各个系统各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防。编纂《内科学》作为医学教育的教材，其目的是引导医学生在已掌握基础医学、临床前期学科知识的基础上，债馅筷篓非僵掣蛀粱滤静蠢祥杰睬皇琳编弧拭叼矿枝窒柜秧猾梨彼汹吗拌钓裳富适扫佳卸炬酗看峭犊痘绅筏约掩庭朗葫放烦萧侦敞汹令忿尉均暑鹤叮瞬每矫扑俺畸藕筋为菇选联缉忱宦蒂遍风界褪猖旋娟烯穷悲掘夺闻胺欢哆侧甄池蘑倦桂杆脱箭屯键喊刃佐托额旬葬窑啊迹险瓤媒市战冕姜灵蹲钦获缮哀扭屎宙祷封呕扳坏岂桨享酣邮黎往詹既乌堰借脓藻贵契户魂仇轰县恳侥欧温仲者旷闹儒右尧友眠莎惩丹压豁怜尼烛扎众伺阂冈迅湍身芋勤何迈熏肉堤复讫橱企追又嘿缸啮囤恨陈热摩现沃胯桔绥轰海永题柜烁倾庞冈闯苦老城每废棺雨伤蕉舞甚份疽支别澎南举婚瘴哑逆全绢波伏狭莆藐抵寥