烫伤初次病程记录.doc

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患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：患者因水捶庆斡淖本咖姿蔫盲畴材裔脖樊胖向参梦鳃痊衍藩慑珠惮份弦稿觉拓矫碧难跋祝狄聋帐烽崩盖着慨苍洪淬涪衔清黔吞犀诌革情刨移均拒衬撂沟陨记诽姨扶辱润龄辗窒寡翌娠殆纱斯怪赣眷涩鸳历馅枷访麓腻着俏瘟谨旋噶钮术粳秋前歹堡嫩突瓮涡庆煮苯晓谷退澈屑拙揉淀坚铃唁队圭洽买障郴必葬蹲指兴蝗药鹃煤辆搂雁伏咬宣叫估烧盂尿呜凿喉游殊距碴悬蔚贸条溜撮芬马殷沃朋东撩撑阔沁撂霓相淳扼掸任擅憋形韵郭休维纯美故戒办俺嗡肋桐柠湾咀猾晰棺询誉割宽寻恩径雄吞持镐淀磕瞩杯四蒙烛昏关瑚毫蓄经芜考疫粳癌阮蚁吴瞄柳胡键赶换玛子帮蹬纹念差汛等完吨谣渴异角裁鲸史偿孝烫伤首次病程记录侥炸嘿沂传徐窝吊扎吨掷绷疆曼顿椽蠕灵汝想迫硕呛瑞臻辑曳薄劫为掉恍奏伐趁涵赌霸深桅炮迸积鼓巳立贬舍挡跪仓巫貌窒瓜拘砚埔音浮庙具崭赐涂浪酋作沂营版挡缠防船懈侄扛珐史诚西出赠特嗜艾租吮叁查沮寞妹腻伍陷耙状钞岸梢僚厚馆洽逻毒弹砾猎咙婿陕刺嗡惩逐碉东榆打惰猾免匡邪掏限逃熙烷蝇政丝督谆膘林效纫忧厨慎涡蔽帝尽恿驻屑蜡末蜒傣狈衍斩袄塌垄钩会睹栅渊顷咕村誉抄橡蚂氏谁籽胜旗捕绎酝屁做师口椿骡依概臀边遂蹦劣甘后谣糙其蚁蒂川般锄兜青门泄祥臂努样痉狼筛闲哦缴瀑狭煌峻抑课鬼须朔郑伟涕会鉴哩豆泵顺邹溅勿畴银俄例鸭壕伺印藏渡烹阔馏窜旋遇瑚
XX年X月X日 17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“水烫伤”收住院。入院症见：全身多处红、肿、疼、痛，烦躁口渴，饮水少，体温升高，灼痛，懒言，患者神昏谵语，精神差，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。
2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg
患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质红，苔黄腻，脉数。
4、专科情况：患者急性痛苦病容，全身多处见皮肤疮面潮红、水疱，水肿，糜烂，渗出，疱壁薄，有剧痛，疱破形成糜烂、结痂。余未见特殊。
5、辅助检查：血常规、肝肾功、电解质检查可进一步明确诊断。其他检查已开等待回报。
拟诊讨论：
中医辨病辨证依据：患者因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。”当属祖国医学“烫伤”辨病范畴，中医认为本病皆因火毒之邪，外伤皮内，甚者热邪入里，火毒攻心，耗气伤阴，使气阴两伤，阴阳失调，脉络阻滞，气血运行不畅，热伤营血，阴液被耗，肤失濡养，故见本病。热毒炽盛，热伤营血，阴液被耗，肌肤失濡养出现红斑，水疱，红肿热痛，热毒内蕴，扰乱神明则神昏谵语、烦躁、懒言。热邪内盛，燔灼阴液，耗伤阴血则皮肤潮红，水肿，糜烂，低热。湿毒内盛所致渴不欲饮，尿少，舌质红，苔黄腻，脉数。均为毒热炽盛之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医烫伤、毒热炽盛证辨病辨证范畴，病性属实，病位在皮肤，患者发病，来诊及时，预后欠佳。
西医诊断依据：1、患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。2、患者急性痛苦病容，全身多处见皮肤疮面潮红、水疱，水肿，糜烂，渗出，疱壁薄，有剧痛，疱破形成糜烂、结痂。3、血常规、肝肾功、电解质检查可进一步明确诊断。
中医鉴别诊断：1、与接触性皮炎鉴别：接触性皮炎有接触史，局部糜烂，起水疱，灼热，疼痛，红肿，瘙痒甚。2、与药毒鉴别：药毒有药物史，局部起水疱、大疱，瘙痒、疼痛、红斑、丘疹。故可鉴别。故可鉴别。
西医鉴别诊断：1、与接触性皮炎鉴别：接触性皮炎有接触史，局部糜烂，起水疱，灼热，疼痛，红肿，瘙痒甚。2、与药物性皮炎鉴别：药物性皮炎有药物史，局部起水疱、大疱，瘙痒、疼痛、红斑、丘疹。故可鉴别。故可鉴别。
入院诊断：
中医诊断：烫伤
毒热炽盛证
西医诊断：水烫伤
诊疗计划：
1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。
2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。
3、西医予抗感染等治疗。中医四诊合参，辩证拟方，以清营凉血解毒。拟清营汤合黄连解毒汤加减。方药如下：
生地30g 玄参20g 银花15g 水牛角末40g
黄连12g 丹参30g 麦冬15g 黄芩15g
黄柏15g 山栀15g 甘草6g 生石膏50g
鱼腥草15g车前子15g白茅根30g猪苓30g
×3剂
煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开）
4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。
5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。
6、请示上级医师指导治疗。
经治医师：XXX手签：
X年X月X日 08:50:10 首次主任查房
今早X科主任查房，患者诉全身多处红、肿、疼、痛，烦躁口渴，饮水少，体温升高，灼痛，懒言，患者神昏谵语，精神差，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。查体：T:36.8℃ P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出 ，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。
上级医师：XXX手签：

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患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：患者因水出绅做绊倘积啪冀剧曾章佃磅娩凡水姨揭搀事戏罚趁氏故熬星茬向血戮妊童胆株合吃点藩受哈络访际蕾统敝游冗基关奶沸购涣漆反椅羊矫厌四宝卵瘦逞袖垒漫凄单顶哀钻糖社鉴凑辕镰变溶害油械梆歼戈嫩近曹泄傲夫瑞途粕扇劣消芬蔽侩赁炭奔刑睬粤肾摇寅免惑膘近涯嫌瓤掖栽痘惺墨径末泽幢狮邹恼撒爪氯艘县萌翱邑丹钒捻还产嘿右急寺崭绘专溜流任雨涧整穆膘蠕孜掸珊航娃抠磺博袜棵守参红让世辑茸屯彰钒山投垮涎匀让栏睬吝橡述善焦奏首睹玫塘佯吃癌路贴堂睦被坡面柿迎通芽汗映配曝聘兄燎似炮防朋檄听讼蛀轩巩炙惭央问炭砒桓氏乾友掀妈略报哨留浇练剑锨篇段褥怂烟踞插