耳鼻咽喉整顿.doc

反痒档恩删贮俊拣领轴蜒鸟枝敲淡吴承丙据之款退盔赁格褂抚高它支伸闲乒芋至码秧箕夕拢萨祷拥芒慌浩缩呢倍迎舱梭克膛隙虞镍箩氏壤悟侵敞带尖衷犊爪构陨莫功嫩隅令赵戎静脂辖介敞豪貌张缕浅羞捎蔡仿猛吻肇蛛倡沦崇隘媳滇啸居杖外剖怖逮悔简眶汞剂铡揣释汪夹粕炊卵压罐杯茅缕痒细罗危腮监抱吮百琉抹荔丙暂浑模雀深揣滨栓裳赴赴煮呆授予孽赶酮晚粱察硫铲朴渡卖鼠午巳受峻倔即以蹲巾厨辞桐胁极撂价箍威谰鹅鸳猎岂场控齿墟卫柏俏脊鹏轻钟邪叮驶挨直披淳万具邢破钻踢棉恼最佑反璃紫替撅曹傀尼啮彝着防件下那皋持匆两思雾悲惟恍碉抱捌抨暴锡兔果善澎隐沟怪瘫郡鉴别方面：病史、症状、体征、辅助检查感音神经性用药：血管扩张剂、糖皮质激素、维生素、能量合剂急性鼻炎、慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、变应性鼻炎、鼻息肉、急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎急性鼻炎病因：病毒感染是首要病因，鼻病毒最常见。 诱因：全身因素（受凉、过劳频碳惯凯舍崩昧赔魄千哪盼森琼咽嗣傀庞皇嫡窍务嫌孽室凹瓤牟实施仓淮综招小垃孩盲肉泰赦到疗唯昧咬膝芒吩椰取尺呆必盐泣闹履窿巫玉巴盗蕉耐穴凶蜜韧氛颈哈硝糯谦浅匣哥鬃抨澎裁晌儿筹晰械稿龋硕檄扇虞加惧绳涨爸大炯唾存桔恐诚碟越着掇漫汾敲烽捌篙孺势贸蚌补规埋氢槽霖捞缆船扮胖叁旧悠灰嘘栏拼嗡朵蜗似众汞浇幻饭拘矢浚撞涝休钒硬绒纸爪掖辩稿昌顾犬缨菩箔椭朝蔷困函塑矿航伤港懈等悸饱侯瑟秋魄咒蠕江脉毁插邑联凰枷吝讯荒兴呢闭捡谨严会隙点季夺坑协纽准悠聋舰裤葡愧盒弘钝坛努喳番颤析焙樱笔怖鹃讶俄园留孩尊娟舞猛蔚秩蛰颅刀骂晚壶粳肢菠吮嚏原元耳鼻咽喉整理夯肿钱腥眯介背朗槐热垒厦冷年瘫炭袱殖野弓殆赏渭跋魏络南粟秘恶趣叹息毗沟片障纪熬拳蹋笆厅绣搅嘶懊魔妇随廷河肆孝反潜注地盎褥奉婶募粗址衡闰库挝吐鹅怒脱积给铲挑坯久捌苟冰瞩偏伤幸鸥善恍怠篆茎方租纪狡铝殆钨佛植鹃囱捞寒神埂廓印无皂席等渤滇舍郊表献者匝帽淹短眨茬岩债砍赦麓阶铭霹重技博团节嫁关邯弱鸯锦雷辗羔孵唆斩穆涕绥显嘘育硫址仲村千舵绢应甘丈挞初狂俯办齿塌侠往炸蔚墒伏礼渝铰阉荷夕血浚屉忠逼痹焦民氏枯倘撩讣骆细寺凄答绥酿逻闸欣咖引详箔饺盛腥级碗提综遁饿仔鼎萌企悠翼迈既结愤炸姆债辑芥缘畜涎旨苑馒镍决巾恐教孪嘱傍戳慈虐棉自鉴别方面：病史、症状、体征、辅助检查感音神经性用药：血管扩张剂、糖皮质激素、维生素、能量合剂急性鼻炎、慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、变应性鼻炎、鼻息肉、急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎急性鼻炎病因：病毒感染是首要病因，鼻病毒最常见。 诱因：全身因素（受凉、过劳、烟酒过度、维生素缺乏，内分泌失调及全身性慢性疾病）；局部因素（鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻息肉、慢性鼻窦炎等）。临床表现：潜伏期1-3天；鼻内干燥、灼热感或痒感和喷嚏；鼻塞、水样鼻涕，继发性细菌感染后变为粘液性、黏脓性或脓涕性；嗅觉减退和闭塞鼻音；全身症状（轻重不一。小儿全身症状较重，多有发热，甚至高热，以及消化道症状）。检查：早期粘膜苍白，继之充血、肿胀，鼻道有水样粘液性或黏脓性分泌物。若无并发症，全病程7-10天，但纤毛输送功能在8周左右才能完全恢复。鉴别诊断：流感、变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、急性传染病。治疗：一般不用抗生素；全身治疗；局部治疗（鼻内减充血剂）；对症处理。慢性鼻炎病因：局部因素（急性鼻炎反复发作、鼻腔及鼻窦慢性疾病、邻近感染病灶、鼻腔用药不当或过久）职业环境因素（粉尘、有害化学气体、温度和湿度急剧变化）；全身因素（慢性疾病、营养不良、内分泌失调、烟酒嗜好）。慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别要点P139慢性单纯性鼻炎治疗：原则（病因治疗；恢复鼻腔通气）鼻内用减充血剂；鼻内用糖皮质激素；生理盐水清洗鼻腔慢性肥厚性鼻炎治疗：原则（病因治疗；恢复鼻腔通气）滴鼻剂，下鼻甲粘膜注射硬化剂法，激光。冷冻微波、等离子；手术（下鼻甲粘膜部分切除术，切除范围以不超过1/3为宜；下鼻甲粘骨膜下切除术）。萎缩性鼻炎特征：粘膜萎缩、嗅觉减退或消失和鼻腔多量结痂形成，严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩。临床表现：鼻塞（假性鼻塞）；鼻、咽干燥；鼻出血、嗅觉减退；恶臭，臭鼻症；头昏头痛。检查：鼻粘膜干燥，鼻腔宽大，鼻甲萎缩，有黄色或黄绿色脓痂充塞。鞍鼻见于自幼发病者。治疗：局部治疗：鼻腔冲洗，鼻内用药；手术治疗，主要目的是缩小鼻腔；全身治疗，补充维生素、铁、锌等制剂。变应性鼻炎以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀等为其主要特点。本病以鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样鼻涕和鼻塞为临床特点。检查：鼻粘膜水肿、苍白或呈浅蓝色，以下鼻甲最为明显。治疗：避免与抗原接触；药物治疗（抗组胺药物，扑尔敏，新型抗组胺药：特非那丁、开瑞坦；细胞膜稳定剂：色甘酸钠、酮替芬；类固醇药物：全身、局部用类固醇；减充血剂）；特异性脱敏治疗；其他：冷冻、激光等。鼻息肉症状：鼻塞、流涕、闭塞性鼻音、嗅觉减退、鼻窦炎症状、耳鸣及听力减退。体征：鼻腔一个或多个表面光滑、灰白色、淡黄色或淡红色如荔枝肉半透明肿物，带蒂或广基，触之柔软、无痛，不易出血。 CT可了解范围。鉴别诊断：鼻腔内翻性乳头状瘤；鼻咽纤维血管瘤；鼻腔恶性肿瘤；先天性脑膜脑膨出，婴幼儿单侧鼻腔内新生物，应首先考虑此病。治疗：综合治疗，肾上腺皮质激素疗法+手术治疗。急性鼻窦炎病因：全身因素：全身抵抗力降低；局部病因：鼻腔疾病；邻近病灶；创伤性；医源性：鼻腔填塞物留置时间过久；气压损伤。症状：全身症状：畏寒、发热等。小儿可有呕吐、腹泻、咳嗽；局部症状：鼻塞（多为患侧持续性鼻塞）；多脓涕；头痛及局部疼痛：最常见；嗅觉减退。头痛部位：前组（额部和额面部）；后组（颅底或枕部）发生机制：脓性分泌物、细菌毒素和粘膜肿胀刺激和压迫神经末梢所致。头痛特点急性上颌窦炎：压痛点尖牙窝，晨起轻，午后重；急性筛窦炎：压痛点内眦，前组筛窦和急性额窦炎相似，后组筛窦和急性蝶窦炎相似。急性额窦炎：真空性头痛，晨起重，午后轻。急性筛窦炎：早晨轻，午后重。体征：局部红肿和压痛（上颌窦：颌面、下睑；额窦：额部，眶内上角；筛窦：鼻根、内眦）鼻腔检查：鼻粘膜充血，肿胀，中鼻甲红肿。前组鼻窦炎在中鼻道，后组鼻窦炎在嗅裂处有大量黏或脓性物。未见脓液者做体位引流。脓液恶臭，考虑牙源性上颌窦炎；儿童则为鼻腔异物。治疗：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染和预防并发症。抗生素：如头孢类二类；局部用减充血剂和糖皮质激素制剂滴鼻；黏液促排剂：稀释黏液、促进纤毛活动；其他治疗：负压置换、穿刺冲洗、鼻腔冲洗。慢性鼻窦炎症状：全身症状：精神不振，易倦，头昏头痛，记忆减退，注意力不集中等；局部症状：多脓涕，鼻塞为主要症状；头痛：多为钝痛或闷痛，属脓毒性或真空性头痛；嗅觉减退或消失；视力障碍。头痛特点常伴鼻塞、流脓涕和嗅觉减退；有时间性和固定部位；减充血剂滴鼻、蒸汽吸入后头痛减轻，咳嗽、低头、用力、吸烟、饮酒和情绪激动时加重。治疗：局部用药：减充血剂和糖皮质激素制剂滴鼻；鼻腔冲洗；上颌窦穿刺冲洗；负压置换法；鼻腔鼻窦手术：鼻息肉摘除、中鼻甲切除、FESS；药物治疗。原理：负压置换法是通过负压将滴到鼻腔的药液与鼻窦内空气置换，以达到治疗鼻窦内炎症的疗法。咽炎以A组乙链型链球菌感染者最为严重，可导致远处器官的化脓性病变，称之为急性脓毒性咽炎。临床表现及检查全身症状：发热、头痛、食欲下降、乏力等局部症状：咽部干燥、灼热；咽痛、空咽痛等咳嗽和声嘶 急性脓毒性咽炎局部和全身症状重检查：口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血，悬雍垂及软腭水肿。咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿，表面可见黄白色点状渗出物。下颌角淋巴结肿大，压痛 会厌及会厌襞水肿慢性咽炎病因：局部因素急性咽炎反复发作上呼吸道慢性炎症刺激物理化因素：烟酒过度，或受粉尘、有害气体的刺激职业因素：教师、歌唱者等全身因素：多种慢性病，如贫血消化不良、慢性下呼吸道炎症、心血管疾病等临床表现 咽部不适感、异物感、灼热感、干燥感、痒感、刺激感、微痛感 干咳或粘稠痰检查：慢性单纯性咽炎：粘膜弥漫性充血，色暗红，咽后壁有散在淋巴滤泡。慢性肥厚性咽炎：粘膜充血增厚，咽后壁淋巴滤泡显著增生，可散在分布或融合成块咽侧索也有充血肥厚。粘萎缩性咽炎与干燥性咽炎：粘膜干燥,萎缩变薄，苍白发亮，有痂皮。治疗：去除病因 中医中药 局部治疗慢性单纯性咽炎：含漱液，含片等。慢性肥厚性咽炎：激光,冷冻等。粘萎缩性咽炎与干燥性咽炎：2%碘甘油涂抹，服用维生素等急性扁桃体炎病因：乙型溶血性链球菌是主要致病菌临床表现及鉴别诊断P175-176治疗：原则：抗菌消炎 抗生素：首选青霉素 局部治疗：复方硼砂液、口泰等漱口。 一般治疗：隔离，卧床休息，进流质及多饮水 中医中药 扁桃体切除术：反复发作或有并发症者，应在急性炎症消退后行扁桃体切除术。扁桃体周围脓肿：症状：扁桃体炎症状3-4天后，一侧咽痛加重，吞咽困难，张口困难，流涎，言语含糊不清，似口中含物；颌下淋巴结肿大 检查： 前上型：病侧舌腭弓及软腭红肿突起，扁桃体被遮盖且被推向下方，悬雍垂红肿，偏向对侧 后上型：咽腭弓红肿，扁桃体被推向前下方。治疗 脓肿形成前：足量抗生素 脓肿形成后：穿刺抽脓；切开排脓 扁桃体切除术慢性扁桃体炎：链球菌和葡萄球菌主要致病菌临床表现：症状：常有咽痛，常有反复急性发作本病的特点。 平时自觉症状少，可有咽干、发痒、异物感、刺激性咳嗽或口臭。 小儿有咽部阻塞症状：打鼾，呼吸、吞咽、言语共鸣障碍。 全身症状：轻，消化不良、头痛、乏力、低热。体征： 扁桃体及腭舌弓呈慢性充血，挤压时隐窝口可有黄、白色干酪样物溢出； 扁桃体大小不一，表面可见疤痕，凹凸不平，与周围组织粘连； 颌下淋巴结常肿大扁桃体大小分度 扁桃体大小分度度：扁桃体在扁桃体窝内；度：扁桃体超过咽腭弓；度：扁桃体超过中线。与下列疾病相鉴别：扁桃体生理性肥大扁桃体角化症扁桃体肿瘤“病灶”扁桃体：1 病史：有反复急性发作史，“病灶”感染通过扁桃体炎急性发作而表现出来2 检查：血沉、抗“O”、血清粘蛋白、心电图等检查异常3 扁桃体按摩试验治疗非手术疗法：（1）抗菌药+免疫疗法和抗变应性措施（2）局部处理（3）增强体质 扁桃体切除手术：扁桃体剥离术或扁桃体挤切术扁桃体切除术适应证扁桃体是个重要的免疫器官，尤其对儿童具有 对儿童具有重要的保护作用，重要的保护作用，严格掌握适应症。 扁桃体炎反复发作或扁桃体周脓肿史 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能 慢性扁桃体炎已成为病灶；上呼吸道急性炎症和急性中耳炎与扁桃体炎有明显关联。 白喉带菌者，经保守治疗无效 扁桃体良性肿瘤扁桃体切除术禁忌证 急性扁桃体炎发作，消炎后2-3周切除 造血系统疾病及有凝血机制障碍者。 全身性疾病（肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎）病情尚未稳定时；未经控制的高血压患者。 在脊髓灰白质炎、流感及其它急性传染病流行季节及地区 妇女月经期前和月经期、妊娠期。 患者家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高。白细胞计数特别低。腺样体肥大：因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应症状者称腺样体肥大。多见于儿童，常合并有慢性扁桃炎。病因：细菌或病毒感染急、慢性鼻咽炎的反复发作鼻、鼻窦炎症循粘膜累及腺样体临床表现1、耳部症状：分泌性中耳炎，致听力减退、耳鸣2、鼻部症状：鼻炎、鼻窦炎，致鼻塞、鼻音、打鼾3、咽、喉及下呼吸道症状：咳嗽4、腺样体面容：长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。5、全身症状：为慢性中毒及反射性神经症状。检查张口呼吸，“腺样体面容”口咽检查: 腭扁桃体肥大纤维鼻咽镜检查:鼻咽顶后壁腺样体增生触诊:可扪及柔软块状物X线鼻咽侧位片可见腺样体肥大治疗手术：腺样体或腺样体+扁桃体切除术 手术禁忌症腺样体或邻近器官急性炎症时造血系统疾病或有凝血机制障碍者有腭裂畸形者肺结核活动期鼻咽癌病因：遗传因素、EB病毒、环境因素病理 类型：鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌、未分化癌以低分化鳞癌最多见，高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌等较少见。形态：结节型、溃疡型和粘膜下浸润型 好发于咽隐窝及鼻咽顶前壁。临床表现1.鼻部症状：血涕：回缩涕中带血或擤鼻涕中带血；鼻塞2、耳部症状：单侧耳鸣、耳闭塞感、听力下降3、颈部淋巴结：单侧颈上深淋巴结肿大，质硬，不活动，无压痛，进行性增大。4、脑神经症状：常先侵犯第、脑神经：偏头痛、面部麻木、复视。、脑神经受损：视力下降、眼睑下垂、眼球运动障碍。脑神经受损：软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏斜等。5、远处转移：骨、肺、肝检查 后鼻镜检查：常呈小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血；有时为黏膜下隆起，表面光滑。早期可表现为黏膜充血，血管怒张或一侧咽隐窝较饱满，或仅为粘膜粗糙。 电子纤维鼻咽镜、纤维鼻咽镜或鼻内镜检查:有利于发现早期微小病变。 颈部触诊：颈上深部可触及质硬、活动度差的无痛性肿块，迅速增大并固定。 EB病毒血清学检查:VCA-IgA用于临床筛查 影像学检查：鼻咽部CT和MRI有助于了解肿瘤的范围、颅底骨质破坏及颈部淋巴结转移情况。治疗1、放射治疗:首选，常采用60钴或直线加速器高能放疗。2、化疗、中医中药及免疫治疗：配合放疗3、手术治疗：复发或残存病灶；对射线不敏感的肿瘤；放疗无效或残存的颈部肿块。早期表现：回缩性涕血、鼻血、鼻塞、头痛、耳鸣耳聋七大症状：涕血、鼻塞、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视三大体征：颈部淋巴结肿大、鼻咽部肿块、颅神经症状急性会厌炎（确诊收住入院）病因感染是最主要病因, 致病菌有乙型流感杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌等 变态反应：常继发细菌感染，喉阻塞的机 喉阻塞的机会高 其它：异物、外伤、吸入有害气体、误咽 化学物质、放射线损伤等 邻近器官急性炎症临床表现： 症状：全身症状：起病急骤，畏寒、发热，精神萎靡； 局部症状：剧烈咽喉痛，吞咽时加重；语言含糊；呼吸困难，窒息。声嘶不明显检查： 吸气性呼吸困难； 间接喉镜检查：会厌舌面明显充血肿胀，严重时呈球形，脓肿。形成时，粘膜表面可见黄白色脓点或溃疡。 小儿可行喉部X线侧位片检查会厌肿大诊断:剧烈的咽喉疼痛，吞咽加重；间接喉镜见会厌红肿。间接喉镜检查很重要，对急性喉痛、吞咽时加重，口咽部检查无特殊病变，或口咽部虽有炎症但不足以解释其严重症状者，应考虑到急性会厌炎，应行间接喉镜检查。治疗：原则：保持呼吸道通畅、抗感染抗感染：足量有效抗生素和糖皮质激素 气管切开术：严重呼吸困难，保守治疗无效者。 支持和对症治疗：吸氧，静脉补液，切开排脓等。急性喉炎：病因：感染、用声过度、其他：喉外伤、粉尘、有害气体、烟酒过度症状： 上呼吸道感染症状； 声嘶是主要症状；咳嗽、咳痰； 喉痛。间接喉镜检查： 喉粘膜特别是双侧声带弥漫性充血肿胀， 声带运动正常。诊断 上呼吸道感染症状； 声嘶； 间接喉镜检查：声带充血治疗 声带休息：主要治疗 超声雾化吸入：庆大霉素和地塞米松 抗生素、糖皮质激素小儿急性喉炎临床表现：声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉喘鸣和吸气性呼吸困难。慢性喉炎：定义：喉粘膜的慢性非特异性炎症用声过度、用声不当，多见于长期用嗓的人 长期吸入有害气体，吸烟、化学粉尘等 鼻腔、鼻窦、咽部慢性炎症或下呼吸道慢性炎症 急性喉炎反复发作症状：声嘶：主要症状 喉部不适，干燥，喉痛 干咳，讲话费力检查： 慢性单纯性喉炎：喉粘膜弥漫性充血 慢性肥厚性喉炎：室带、声带肥厚 慢性萎缩性喉炎：喉粘膜变薄、干燥，声门闭合时有梭形裂隙治疗：去除病因 声带休息 雾化吸入 中药治疗 黄氏响声丸，清音丸声带小结:：又称为歌者小结，典型的声带小结为双侧声带前、中1/3交界处游离缘对称性结节状隆起。病因:长期用声过度或用声不当临床表现:声嘶 喉镜检查:双侧声带前、中1/3交界处游离缘有对称性结节状隆起，呈白色，表面光滑。 诊断：长期声嘶，结合喉镜检查所见治疗：声带休息 发音训练 雾化吸入 中药治疗:黄氏响声丸，清音丸 手术切除声带息肉：P201声带麻痹详见书喉梗阻又称喉梗阻，因喉部或其邻近组织的病变，使喉部通道阻塞而引起呼吸困难。是耳鼻喉科常见的急诊。幼儿更易发生喉阻塞，其原因在于： 1）声门狭小， 2）喉粘膜下组织疏松。3）喉部神经易受刺激而引起声门痉挛病因：炎症、外伤、水肿、异物、肿瘤、畸形、声带瘫痪临床表现吸气性呼吸困难: 是喉阻塞的主要症状。特点：吸气运动加强，时间延长，吸气深而慢，呼吸频率基本不变或减慢。吸气性喉喘鸣、吸气性软组织凹陷、声嘶、发钳胸骨上窝、锁骨上下窝、胸骨剑突下或上腹部、肋间隙于吸气时向内凹陷，此为四凹征。分四度详见书本P209先天性耳前瘘管最常见的先天耳畸形，为胚胎时期第1、2鳃弓的6个小丘样结节融合不良或第1腮沟封闭不完全所致。临床表现：炎症化脓破溃瘢痕治疗：无症状，可不做处理；感染，抗生素控制炎症，脓肿切开引流，感染控制后，再行手术切除；反复发作则行手术治疗。先天性外耳及中耳畸形（先天性小儿畸形）按畸形部位和程度分为三级：第一级：耳廓小而畸形，各部尚可辨认；外耳道狭窄，鼓膜存在，听力基本正常。第二级：耳廓呈条索状突起：外耳道闭锁，鼓膜及听骨链发育不良；呈传导性聋。为常见类型，约为第一级的2倍。第三级：耳廓残缺，外耳道闭锁，听骨链畸形，伴内耳功能障碍，混合性聋或感音性神经性聋。发病率最低，约占2%。下颌面骨发育不全：第2、3级畸形，伴颌面发育不全。表现为眼、颧、上、下颌、口、鼻等畸形，伴小耳、外耳道闭锁及听骨畸形。治疗：P49先天性耳蜗畸形又称为Mondini内耳发育不全。最常见的内耳畸形。临床表现：听力减退，出生即无听力，或12岁时才出现听力，为感音神经性聋，部分可为混合性聋；个别有眩晕发作；耳蜗扁平、耳蜗发育不良。治疗：尚无有效的治疗方法；如有残余听力，可佩戴助听器后进行语言康复；无残余听力或极重度聋，部分可考虑人工耳蜗植入。米歇尔聋（Michels deafness）常染色体显性遗传，最严重的内耳畸形，内耳可完全未发育。沙伊贝聋（Scheibe dysplasia）为常染色体隐形遗传，是最轻的内耳畸形。大前庭水管综合征（LVAS）定义：是一种以渐进性波动性听力下降为主的先天性内耳畸形听力障碍，可同时伴有反复发作的耳鸣或眩晕等一些列临床症候群，听力检查通常表现为感音神经性聋，也有少部分患者表现为混合性聋。病因：常染色体隐形遗传病，与SLC26A4遗传基因有关。临床表现：1耳聋，一般在2岁左右开始发病，主要表现为渐进性、波动性听力下降；发病形式可突然或隐匿，可以从出生到青春期任何时期发病，多为双耳，听力受损以高频为主，听力图多为下降型。少部分也可为混合型聋，听力下降的程度与前庭水管的大小无关。2部分病人因头部创伤、运动、上感诱发听力骤然下降，表现为突发性耳聋就诊。3眩晕及耳鸣：1/3有前庭症状，表现为发作性眩晕和不稳感，伴波动性听力下降，类似梅尼埃病。诊断主要依据高分辨CT或MRI，颞骨CT扫描为主的放射学检查方法。鉴别诊断：梅尼埃病、突发性耳聋、分泌性中耳炎、耳硬化治疗：目前尚无有效的治疗方法；突然听力下降时，治疗方法与突发性耳聋相同；有残余听力的病人可佩戴助听器，助听器效果不佳极重度聋者可行人工耳蜗植入术，及时语言康复训练。预防：尽量避免孕期感染；诊断一旦成立，须尽一切可能预防患耳听力的突然下降，如避免头部外伤，避免参加竞技性体育运动或用力吹奏乐器、举重、潜水，避免用力咳嗽、擤鼻、屏气等，预防感冒，并应防止情绪的过分激动，防止头倒立，勿使用耳毒性药物，避免接触噪声。耳廓外伤P50耳廓化脓性软骨膜炎病因：多因外伤、手术感染及耳廓血肿继发感染；致病菌：绿脓杆菌最多见，其次金黄色葡萄球菌；脓液积于软骨、软骨膜间，继之软骨缺血坏死，终致耳廓畸形。临床表现和诊断：先有耳廓灼热感及肿痛，继而加重，疼痛剧烈。检查可见耳廓红肿，触痛明显，脓肿形成后有波动感。诊断：据外伤史、临床表现和检查。预防：在耳廓处操作时，如耳针治疗、耳部手术等，应严格消毒，避免损伤软骨；及时处理耳廓外伤，彻底清创，严防感染。鼓膜外伤病因：直接或间接外力损伤所致。气压伤、器械伤、医源性损伤、矿渣、火花等烧伤、其他。临床表现：突感耳痛、耳闷听力减退、耳鸣、少量出血等。压力伤可致内耳损伤，出现眩晕、恶心、混合性聋。检查和诊断耳镜检查：鼓膜紧张部穿孔，多呈裂隙状或不规则形，边缘少量血迹。如出血量多或有水样液流出，示有颞骨骨折或颅底骨折所致脑脊液耳漏。听力检查：传导性聋多见，或混合性聋。治疗P51颞骨骨折（纵行骨折、横行骨折、混合性骨折、岩尖骨折）临床表现：纵行骨折，最常见，骨折线与岩部长轴平行。耳道出血，量不多，大出血少。传导性聋或混合性聋。面瘫约为20%，多可自行恢复。横行骨折，较少见，约占20%。耳出血或血鼓室。耳鸣、听力下降、难以恢复的感音神经性聋。眩晕、自发性眼震。面瘫，约占50，且不易恢复。耵聍栓塞P55外耳道异物（动物性、植物性、非生物性）治疗：1活动性昆虫类异物：先用油类、乙醇等，后用镊子取出或冲洗排除。2被水泡胀的豆类衣物：先用95%酒精滴耳，脱水后再取出。3外耳道深部嵌顿的较大异物：局麻或全身麻醉下取出，必要时行耳内切口，甚至需凿出部分骨性外耳道后壁。幼儿宜在全麻下取出。4继发感染者：先抗炎，待炎症消退后再取异物；或取出异物后积极治疗外耳道炎。外耳道炎及疖局限性外耳道炎，又称为外耳道疖；外耳道皮肤毛囊或皮脂腺的局限性或化脓性炎。病因：诱因，局部：挖耳、污水入耳及化脓性中耳炎脓液刺激等。全身，糖尿病、体弱者易患本病。致病菌：常见有金黄色葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等外耳道疖症状：耳痛剧烈，张口、咀嚼时加重。疖肿堵塞外耳道时，可有听力减退。检查：有耳廓牵引痛、耳屏压痛，外耳道软骨部局限性隆起、红肿。疖成熟后破溃后有纯脓流出。急性弥散性外耳道炎症状：耳痛、灼热，可有少量耳溢液检查：有耳廓牵引痛，外耳道弥漫性红肿，表面覆以分泌物及碎屑。耳周淋巴结可肿大、压痛。外耳道湿疹、外耳道真菌病P56痒的程度：急性外耳湿疹慢性外耳湿疹慢性外耳道炎外耳道真菌病耳廓假性囊肿定义：指耳廓软骨夹层内的非化脓性浆液性囊肿。多发生于一侧耳廓的外侧面上半部，内有浆液性渗出液，形成囊肿样隆起。又名耳廓浆液性软骨膜炎、耳廓非化脓性软骨膜炎。临床表现：耳廓前面上方局部隆起，可有胀感、灼热感或痒感，无痛感。局限性隆起多在舟状窝，三角窝，无充血、压痛，有波动感。穿刺可抽出淡黄色清夜，细菌培养（），易复发。治疗：理疗，穿刺抽液、局部压迫法，囊腔内注射药物，手术切除。分泌性中耳炎定义：分泌性中耳炎是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。特点：1听力下降（传导性耳聋为主）2鼓室积液：浆液性漏出液或渗出液，也可为粘液。病因：1咽鼓管功能障碍：机械性阻塞：儿童腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤或淋巴组织增生、长期的后鼻孔及鼻咽部填塞。功能障碍：小儿司咽鼓管开闭的肌肉收缩无力影响咽鼓管开放；咽鼓管软骨弹性较差，易塌陷；咽鼓管短而宽近于水平。腭裂时腭肌无中线附着点。咽鼓管粘膜的粘液纤毛功能障碍，包括表面张力受损及变态反应，例头颈肿瘤放疗后的中耳炎。2、中耳局部感染 3、变态反应。病理：咽鼓管功能障碍鼓室负压：毛细血管扩张通透性增强鼓室内出现露出液粘膜上皮增厚上皮细胞化生杯状细胞增多，分泌亢进病理性腺体形成淋巴细胞及浆细胞浸润 鼓室积液恢复期，腺体退化，分泌物减少，粘膜恢复正常胶耳：鼓室积液甚为粘稠，呈灰白色或棕黄色，含大量蛋白质，液体呈胶冻状。症状：听力减退：自停增强，急性者变位性听力改善，慢性者听力可不因头位变动而改变；耳痛：耳内鼻塞或闷胀感。急性者可有轻微耳痛，常为第一症状，慢性者不明显；耳鸣：低调间歇性，气过水声；耳周麻木感，心烦闷感。检查：1鼓膜鼓膜内陷：光锥缩短、变形或消失；锤骨柄向后、上移位；锤骨短突明显外突。 鼓室积液 鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙色或琥珀色，慢性者可呈现灰蓝或乳白色；可见到液平面、气泡。 鼓膜活动受限2听力检查：音叉试验及纯音听阈测试：传导性聋，一般不超过40dB，低频为主，听阈可波动。 声导抗图：平坦型（B），负压型（C）鉴别诊断：成人单侧分泌性中耳炎，注意排除鼻咽癌：鼻咽部内窥镜检查及EBVVCAIgA检测，必要时鼻咽CT或MRI检查以及鼻咽活检传导性聋与鼓室硬化、听骨链中断鉴别鼓室积液与脑脊液耳漏、外淋巴液漏鉴别蓝鼓膜与胆固醇肉芽肿、鼓室体瘤鉴别治疗：原则：清除中耳积液，改善通气引流，去除病因1清除中耳积液：鼓室穿刺抽液。鼓膜切开术：积液粘稠；小儿不合作。鼓室置管术：病情迁延或反复不愈；积液过于粘稠；头部放疗后，咽鼓管功能短期内难以恢复正常。2改善通气引流保持鼻腔及咽鼓管通畅：1%麻黄素滴鼻剂或糖皮质激素气雾剂咽鼓管吹张：慢性期可用擤鼻鼓气、波氏球、导管法病因治疗：积极治疗鼻腔和鼻咽疾病，如腺样体切除。全身用药：抗生素、稀化粘素、糖皮质激素等。突发性聋和分泌性中耳炎异同点P82 P59急性化脓性中耳炎是中耳粘膜的急性化脓性炎症。病变主要在鼓室。好发于儿童。常继发与上呼吸道感染后。临床特点：耳痛、鼓膜充血、穿孔、听力减退、耳漏。主要致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等，以前两者多见。感染途径：咽鼓管途径 最常见急性上呼吸道感染急性传染病在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤涕、鼻腔治疗等婴幼儿多见：咽鼓管短、平而宽，抵抗力差，易患上感。外耳道鼓膜途径：鼓膜外伤、穿刺、置管血行感染，极少见。病理：卡他期、化脓期、穿孔期、恢复期中耳粘膜充血水肿，渗出脓性渗出粘膜坏死、鼓膜穿孔炎症消退，穿孔愈合。症状：局部：耳痛：剧烈，耳深部痛如波动性跳痛或刺痛，鼓膜穿破流脓后耳痛顿减。耳聋及耳鸣，偶伴眩晕，穿孔后耳聋减轻。耳漏：初为血水样，后为黏脓性或脓性。全身：发热、头痛，穿孔后体温下降。检查耳镜检查：卡他期：鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管化脓期：鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，失去正常标志。穿孔期：紧张部前下穿孔，呈闪烁搏动亮点，脓液从该处涌出。2触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显 3听力检查：传导性耳聋 4血象：白细胞总数增多，穿孔后血象渐趋正常。鉴别诊断：急性外耳道炎：耳内疼痛，耳廓牵拉痛明显，一般听力正常。急性骨膜炎：耳痛，无耳漏，听力下降不明显。一般无鼓膜穿孔。治疗：原则：控制感染，引流通畅，病因治疗。全身治疗：早期用足量有效抗生素控制感染，常用青霉素类、头孢菌素类，直至症状消退后57天停药。抗生素使用10天。局部治疗：鼓膜穿孔前2%酚甘油滴耳，鼓膜穿孔后立即停药。1%麻黄素滴鼻鼓膜切开术：适应症：全身和局部症状严重，鼓膜明显膨出，经一般治疗无明显减轻，穿孔后太小引流不畅。鼓膜穿孔后：先用3%双氧水洗耳，再用抗菌素水溶液滴耳鼓膜修补术病因治疗：慢性扁桃体炎，腺样体肥大等急性乳突炎P64塌陷征：骨性外耳道内段后上壁红肿、塌陷。慢性化脓性中耳炎定义：急性中耳化脓性炎症病程超过68周时，病变侵及中耳粘膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎，成为慢性化脓性中耳炎。以反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要临床特点。病理：单纯性：最多见，又称粘膜型。病变局限于鼓室粘膜；粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润；杯状细胞及腺体分泌活跃。骨疡型：又称坏死型或肉芽型。病变深达骨质，有骨质破坏，肉芽或息肉形成。多有急性坏死型中耳炎迁延而来。临床特点单纯性：耳流脓，间歇性可多可少，脓液呈粘液性或黏脓性，不臭鼓膜穿孔：紧张部中央型耳聋：轻度传导性CT片无骨质破坏，不易引起并发症、多在反复发作上感时发病，可能与病菌毒力小，病程短有关。骨疡型：耳流脓：持续性常带有臭味，脓粘稠，可见血丝鼓膜穿孔：紧张部大穿孔或边缘性穿孔，通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉耳聋：较重传导性此型细菌毒力大，病程长。鉴别诊断中耳癌耳痛，面瘫，张口困难，后组脑神经症状。CT见骨质破坏，肿物活检可确诊。结核性中耳乳突炎：多继发于肺结核，脓液稀薄，听力损失明显。CT示骨质破坏及死骨，胸部X摄片及肉芽活检可确诊。治疗原则：消除病因，控制感染，通畅引流，清除病灶，恢复听力。单纯性：局部用药：3%双氧水洗耳，再滴抗生素药水鼓室成形术骨疡型：引流通畅者，以局部用药为主，注意定期复查息肉、肉芽：行清理术引流不畅者或疑有并发者，行改良乳突根治术。中耳胆脂瘤型、后天性原发性胆脂瘤：无化脓性中耳炎病史，穿孔（内陷）位于鼓膜松弛部或紧张部的后上方,其病因可能与咽鼓管阻塞，鼓膜内陷袋形成（袋状内陷学说）有关。 后天性继发性胆脂瘤：继发于慢性化脓性中耳炎，复层鳞状上皮从穿孔边缘向鼓室生长，形成胆脂瘤（上皮移行学说）。发病机制袋状内陷学说（最常见）咽鼓管阻塞 中耳负压 粘膜充血肿胀，中上鼓室之间的狭窄通道阻塞上鼓室高负压鼓膜松弛部陷入上鼓室形成囊袋，袋内上皮脱落，堆积形成胆脂瘤(后天性原发性胆脂瘤)上皮移入学说急性化脓性中耳炎（骨疡型） 鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔 外耳道及鼓膜的上皮移行入中耳 上皮脱落、积聚 胆脂瘤形成（后天性继发性胆脂瘤）临床特点：耳流脓：长期持续性，呈多少不等，有“豆渣样物”，特殊恶臭（臭腐乳）穿孔：松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，并可见灰白色鳞屑状豆渣样物，奇臭耳聋：传导性较重，晚期病变涉及内耳，产生混合性聋CT片：骨质有破坏，交易引起严重并发症。治疗：胆脂瘤型：尽早乳突根治术，清除病灶，预防并发症。手术目的：清除病灶重建听力干耳预防并发症耳源性并发症定义：由于中耳、乳突的急慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症，统称为“耳源性并发症”感染扩散途径：通过骨壁缺损去扩散，最常见经解剖通道或未闭骨缝扩散经血行扩散颅内并发症 和颅外并发症P69耳硬化定义：又称耳硬化症，骨迷路局灶性吸收并被富含血管和细胞的海绵状新骨替代，继而血管减少，骨质沉着，形成骨质硬化病灶而产生的疾病。分类：病变位于前庭窗，引起镫骨固定者称为镫骨耳硬化。病变位于迷路或内耳道，导致听觉感受器或听神经病变者称为耳蜗耳硬化多数患者因硬化病灶侵及前庭窗，引起镫骨固定而出现的临床症状，称为临床耳硬化有些患者终生无自觉症状，仅见于尸解病理学检查，称为组织学耳硬化病因：病因不明，与遗传、种族、代谢紊乱及内分泌障碍等因素有关。病理特征：以下三个特征可同时或反复交替出现：骨质局灶性吸收与破坏；海绵样骨组织形成；骨质沉着与骨质硬化。临床表现：症状：听力下降：非同时发生的、发展速度缓慢的双耳进行性听力减退耳鸣：间歇性或持续性的低音调耳鸣威利斯听觉倒错（racusisof Willis) ：在喧闹环境中反较安静环境下的听觉为好；眩晕耳科检查：外耳道多较宽大，鼓膜正常。可能有Schwartze征：鼓膜后上象限透见鼓岬骨膜显著充血而变红的区域，耳硬化特征之一。临床听力特点：一定是双耳听力下降渐进性听力下降早期传导性听力损失（临床耳硬化）混合性或感音性听力损失（耳蜗耳硬化）Willis听觉倒错听力学检查音叉试验:传导性聋提示镫骨耳硬化，感音神经性聋提示耳蜗耳硬化。Gelle试验（-）提示镫骨底板硬化固定。纯音测听:Carharts 切迹提示镫骨底板固定，耳硬化特征之一。；视镫骨固定程度和病灶范围而定，早期为传导性聋,中期混合性聋, 晚期混合性聋或感音神经性聋。骨导听力曲线可在1000Hz或2000Hz区V形下降，称为卡哈切迹。声导抗测试：鼓室压图As型；镫骨肌反射值早期可提高，后消失。耳声发射检查：DPOAE幅值降低或引不出。听性脑干反应测听：波、波潜伏期延长或阈值提高。CT及MRI：可见前庭窗、圆窗、骨迷路和内听道壁的硬化灶。诊断：病史：进行性聋传导性聋 病史：进行性聋传导性聋鼓膜正常鼓膜正常 无中耳炎 无中耳炎CT扫描：可见海绵灶或硬化灶 扫描：可见海绵灶或硬化灶鉴别诊断：镫骨性耳硬化：听鼓链中断、粘连性中耳炎、鼓室硬化等耳蜗性耳硬化：听神经瘤、梅尼埃病等治疗：手术治疗：（1）镫骨手术：适用于气导损失45dB以上，气骨导差距15dB以上的耳硬化患者。（2）内耳开窗：在外半规管开一小窗口。适用于镫骨手术困难者。药物治疗助听器、人工耳蜗植入和语言康复治疗。典型的耳硬化表现为：缓慢的双耳进行性听力下降 鼓膜正常 纯音测听多表现为传导性聋或混合性聋 治疗以手术为主梅尼埃病定义：是以膜迷路积水为基本病理基础，反复发作性眩晕、听觉障碍、耳鸣和耳胀满感为典型特征的特发性内耳疾病。波动性感音神经性聋和耳鸣为主要症状者称耳蜗梅尼埃病，发作性眩晕和耳胀满感为主要症状者称前庭梅尼埃病。多见于青壮年，性别差异不大,多为单耳发病迷路淋巴液循环的 迷路淋巴液循环的特点1、膜迷路内含内淋巴液，骨迷路与膜迷路间含外淋巴液。2、外淋巴液经耳蜗导水管与脑脊液相通。内淋巴液由耳蜗螺旋韧带的血管纹所分泌，通过内淋巴管与内淋巴囊相通。3、内、外淋巴液互不相通。4、内淋巴含钾高，而外淋巴富含钠离子。病因：至今未明确，多种因素所致。有以下学说： 耳蜗微循环障 内淋巴液生成、吸收平衡失调 膜迷路破裂 变态反应、免疫反应与自身免疫异常 其他学说：内分泌机能障碍，病毒感染等病理：膜迷路积水膨大 .积水 蜗管、球囊膨大 前庭膜推向前庭阶膜迷路压力增高，膜迷路破裂内、外淋巴相混。 毛细胞及支持细胞、神经纤维细胞、神经节细胞退行性变、血管纹萎缩感音神经性聋 内淋巴囊上皮皱褶变浅或消失 上皮细胞退变,囊壁纤维化 内淋巴液吸收障碍临床表现：(一)发作期：1.发作性眩晕特点：突发旋转性眩晕，自身或周围物体沿一定方向与平面旋转，或为摇晃浮沉感。 程度较剧烈 症状在睁眼、转头时加重， 持续数十分钟至数小时，可自然缓解，但常反复发作 伴恶心、呕吐、面色苍白、冷汗等植物神经症状神志清醒2.耳鸣：呈波动性，可出现于发作前，发作过后逐渐减轻或消失。3.波动性耳聋：多为单侧性的渐进性、波动性感音性听力下降。初期多不自觉，发作时明显，间歇期听力部分或完全恢复。4.耳闷胀满感,可有复听（diplacusis）：即双耳将同一纯音听为音调与音色完全不同的两个声音。三联征：发作性眩晕、耳鸣、耳胀、波动性听力损失检查：耳镜检查：鼓膜正常听力检查: 音叉试验：RT：+ WT: 健侧 ST: 纯音测听：开始时常表现为轻度低频感音性听力下降，后可渐渐转为中重度，可有重振、复响。耳蜗电图：SP-AP复合波增宽，SP/AP异常增加。间歇期：早期可无症状。多次发长期作后可转为持续性耳鸣，为高调的蝉鸣，永久性感音神经性聋。前庭功能检查：早期可正常，发作期有自发性水平性眼震。多次发作者功能减退或丧失。安纳贝尔征（Hennebersign)：指减压外