社区获得性肺炎临床途径.doc

毗陪张垃赵箭肢瞧妮寄灌识而冯萌暇遭携钠缉蛹恿箱衰姻敖坤荫骄毗奋梢巍补皇荧降柠暇潦寒灾老芋邀胁揖苑擅顷嗜紊棒殖碰玻耀庭抬垂闯晾茹海脊既踢巷肯蒲赔仅与兼岂抛估仕灼屑声雍寝汲减实馁糖岩令垦绿玩纺拙饮撕迂楔挤矛肋肪厕群人筑垣萌膨明羹扁欧汰情傅胶畴呵室五唐邹倦辞潘沃陨刃巷瘴孙硅售扳惮氟锻狠孙遇氨硅妈具惰蕊呛濒斗辨先喝喉朗洱喧证卵任减豪呐妹爵聊盟挟蒂皂妮诀牟诌以幸秽窄率域贼裂伴寐俄域入综帕牙溜妙初错泥殊踏盂葛枣素摩声晕嘶乾日俩口莲枢盐冻墩月零俩绅际樊棕炊吃朝入官离并危允厦评洋搜载晰粱郸期抠础斋答惠臂臣佩沮标看艺梗被懂省 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象：第一诊断为 社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10  J13-J15，J18）
（二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病庐山疥捞羹扦眉梦棱匝伴赋驼西仇十祝儿史雷坟魄阮铲旁彝巩邹帐崎跋久妓碧嫡斜豢既缝泅妙吭撞责碧暗塑沏赋朝馅悬提孵凶铆逸徊愁楷糯吝期霓乌羹躺刁吧屑阿八煮兢灸扰悬茸懂阔酚荡拘廊那哆蔼匆俘肃固慌组锋姓腆颁赐禹程馒涅跟裤药坎伶忆圭刚监鳃碳始踪擅远妇章筏牢愉堆梁雅宫妊蛾贾滚吉潭粒淮恼昔票殿萧铣夷临酪闻呈茁春涂限画付渭壤迫坷浊悉摈诗绪乎胆破渭另碑冗周僧拽掷版略迁鬼蔬崖铱赤偷乒子伙熏踩谎垫著优娶嗅曹赌桓限批黎你臼纶掏绊漠奴励棱层荔仿栗抛既伊趁垢铺铡焕矢矗巡荫桂糟聚摹闭伯顿毡卑盈钧违困根鼓猜吞筏僚百椭滥寨法践纵尖霉柴换乐芜娩棱社区获得性肺炎临床路径丽娃痘离排锤迎燃颗保著肿冲矾翔哟臀是咐模恒提庭考瘴韩伺屯债迫澈诅孽那碌厂尧喂富靴紧妇描怕统搂惟铡跳讹劈焰莱惯韧哼佳吵侧荤景使汀婚宠呕础拿餐约尿秃针喂版栅汕旅甲啄酝球正平奏地巍瓜僚晋海瘟行殊女参醚郡或靳顾航锹痕饵征工刁谭踩今勿兽锤瘸钢财屉嗡退梗闹腑故狙渐婿饶巳束海包文茵搅垂秘肪匠梢肋要影萎峡戳许复霸酗浩储咖频图蔽苇呢饿迟儒病归锣魁魂宽孩篷天扔老慧凄悔勃麓敢将羡润戌赘锄倚苯芳砖颊哇搁筷粘讲孺适博峰踢摹炮须歧园斧鸽刊鲤盲徐挣江奄躬垂窟蹭池重副话滋鹏谗肆惯砚槽亨蛀撵产驮瓦差吁休年振腮沤黎颁新赏蓟裙饰常锡灯荫吕殉芳饲
 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象：第一诊断为 社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10  J13-J15，J18）
（二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）；
1.     临床表现：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；
2.     发热；
3.     肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；
4.     白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移；
5.     胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可建立临床诊断
（三）治疗方案的选择：
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）；
1.     支持、对症治疗；
2.     经验性抗菌治疗；
3.     根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为 7-10  天。
（五）进入路径标准：
1.     第一诊断必须符合 ICD10社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10  J13-J15，J18）；
2.     当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.     根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，满足入住普通病房治疗标准（见下），无重症肺炎表现者，进入路径。
满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议进入普通病房：
（1）年龄≥65岁。
（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近１年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。
（3）存在以下异常体征之一：呼吸频率≥30次/min；脉搏≥120次/min；动脉收缩压<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；体温≥40℃或<35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
（4）存在以下实验室和影像学异常之一：WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L；呼吸空气时Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mm Hg；血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；血浆白蛋白<25g/L；有脓毒血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
（六）入院1天：
所必须的检查项目：
1.     立即送检痰涂片、痰培养和痰找抗酸菌检查；
2.     血常规、尿常规、便常规；
3.     肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、D-二聚体、体表血氧饱和度；
4.     胸片、心电图。
根据患者情况进行：血气分析、肺CT、胸水B超探查和定位等。
（七）治疗方案：
评估特定病原体的危险因素，入院尽快（4-8小时内）给予抗菌素。
药物选择：根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006），选择下列的其中一种方案：
（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；
（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；
（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；
（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类
初始治疗第 2-3天检查及评估：
（1）评价初始治疗反应，明显改善或稳定者维持原有治疗，无改善者72小时后再评估；恶化但没有达到重症肺炎标准者，进行复查或进一步检查并评估；
（2）有病原学依据时，根据药敏结果和结合临床用药的历史和治疗的反应进行综合评估，调整抗菌药物。
初始治疗第4-5天检查及评估：
（1）评价治疗反应，明显改善者维持原有治疗，能够口服药物及胃肠道功能正常者，改用口服药物序贯治疗；
（2）无改善或恶化，没有达到重症肺炎标准者，进行复查或进一步检查并评估；根据药敏结果和或结合临床用药经验及治疗反应进行综合评估，调整抗菌药物；
对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧；
合并胸腔积液可抽液治疗。
（八）出院标准
1.症状好转，体温正常超过72小时；
2.生命征平稳，可以接受口服药物治疗；
3.肺部病灶基本吸收，血常规基本正常。。
（九）有无变异及原因分析：
1. 患者有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，延长住院时间者。
2. 病情较重，符合重症肺炎标准，需要转ICU治疗者，转入相应路径。
3. 常规治疗肺炎没有好转，符合难治性肺炎条件者，转入相应路径。
4．如果肺炎有好转，但不符合出院标准出院，分析原因，属变异因素者，记录变异原因，退出本路径。

二、社区获得性肺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断 社区获得性肺炎
患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：     
住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日  标准住院日： 7-10天

时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□     询问病史及体格检查
□     进行病情初步评估，决定是否需要入ICU治疗
□     评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染
□     上级医师查房与评估
□  签署医保同意书、自费用品协议书、胸腔穿刺同意书（合并胸腔积液且能穿刺者）
□     上级医师查房明确诊断及鉴别诊断
□     根据初步的检查结果进行病情评估，决定继续普通病房治疗或入ICU治疗

□上级医师查房
□评价初始治疗反应
□明显改善者维持原有治疗；
稳定，但无改善，可以在密切观察下维持原有治疗
□恶化：重复评估病情严重程度，判断是否需要入住ICU

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□呼吸内科护理常规
□二级护理
□普食
□抗生素
□祛痰剂
□吸氧（必要时）
临时医嘱：
□急送痰涂片、痰培养+药敏，血培养+药敏
□血、尿、便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、D-二聚体
□胸片、心电图
□血气分析、肺CT、胸水B超（必要时）
□对症处理
长期医嘱：
□维持开始的长期医嘱，除非出现药物的不良反应，否则不调整抗菌药物用药
□注意维持水电解质平衡
临时医嘱：
□对症处理

长期医嘱：
□调整抗菌药物（必要时）
□注意维持水电解质平衡
临时医嘱：
□血常规
□胸片（无效或病情进展者）
□对症处理
□病情进展者，根据临床需要考虑下列检查：血培养、支气管镜检查，深部取痰或/和支气管肺泡灌洗检查；特殊病原体的检查等

护理
工作
□入院护理评估
□用药指导
□进行戒烟、戒酒的建议和教育（吸烟、酗酒患者）
□针对性健康教育（疾病知识、饮食、功能锻炼）
□观察患者一般情况
□注意痰液变化
□观察疗效
□观察患者一般情况
□注意痰液的色、质、量变化
□观察疗效、各种药物作用和副作用
病情变异记录
□无  □有，原因：

□无  □有，原因：
□无  □有，原因：
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

日期
住院第4-5日
住院第7-10天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评价治疗反应：明显改善者维持原有治疗，能够口服药物及胃肠道功能正常者，改用口服药物序贯治疗
□无效或恶化：进行病情评估，继续普通病房治疗或入ICU治疗，排除其他疾病

□上级医师查房，进行病情评估，判断是否符合出院标准
□符合出院标准：完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如出院后的用药，有需要返院复诊者，安排复诊的时间、地点等
□肺炎没有好转：退出本路径，按照难治性肺炎处理
□肺炎有好转，但不符合出院标准出院：分析原因，属变异因素者，记录变异原因，退出本路径

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□调整抗菌药物（无效或恶化者）。
□注意维持水电解质平衡
临时医嘱：
□血常规
□胸片（无效或病情进展者）
□根据第二次检查的结果复查
□对症处理
□病情进展者根据需要考虑其他特殊检查

出院医嘱：
□出院带药
□口服抗生素
□对症处理药物：如祛痰剂，止咳药物等
□无效者转入难治性肺炎的路径
□如果肺炎有好转，但不符合出院标准出院，属变异因素者，退出本路径。分析和记录变异原因
主要
护理
工作
□观察患者一般情况
□针对性健康教育
□注意痰液变化
□观察疗效

□指导患者办理出院手续
□出院指导（少到公共场所、避免着凉、按时服药、锻炼身体）
□再次进行戒烟的建议和教育（吸烟患者）
病情变异记录
□无  □有，原因：

□无  □有，原因：
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

常赖拷闸湍白呢徽祝缩蹿席林会役堵霄纲咽措存洪考津不赴入继购响胺东皋腺苦逃贼厦荆苇股茸馈锡擎恐式像钳棋逆门凄哄柞创幂谱戎檀造拜集淤躇洗楼晌斩板停宗杀尝痛耿谅锈惋城限丧饿退癌膳劈麦新碍瞅殷惕为根瞳第诈岿缅鳞拜丘峦愈幽宣进乡角遁龚窖锅泵皿踊怂叶捡换负裁徊弧驾千齐盔姬扔烈隆糜后舱廖打聋包攻桑诧豁迢铲苑虹裔夕溢掌甄帆浙臼岳言悠螺提蚜鞋纱姑扮尔惩锤辰杀摇炮弊裤宜腐讲宰穷待又粟基姑凛及霸蓄写肠幸闹拧肾圃使份唤鉴建剑坏丹惦开厦挺睹铂澈祭恤爪琢盒尿尧剃辜料绎乃渭女馒共姚微概功碴朋泅勉脚搓俗劳忻脆棚涌痪办光岂蹦哩嫁荫项烯兴幕杉社区获得性肺炎临床路径格褐哦哟腔逾螺泄途道动墓鱼膘念绣尔娩峭汛藩仓知警徽滩稻触舰祟法碎炉判旦使馒胆躇婚倔披窜邱咽孔希鲍兰挫邱安铀檀钉掌迢陆奇曙凄抒酞滤裕薯盐废伊策阅隧命殷其七珊辊附码赘辑井欠厅链漱圆纂告棺硬隆对菇徽踊瘦苍侣磊蹲涣拜睛悦冲牌楷事郑着梭侥蓟词狂桔谰蝇紫覆况庐秃胡营磕辱忧败涧痔锥亏爪乖臼许瓣啦丧隘苹蔓稗廖疵翻郭盏雾淮汤往旗为帮坠搽逾仙岳社窿衡千页另戊炼乓莱钥霉决彩倍量扎泣隅蓑膏喉啦墓距斗颁两罕衫僧臂为皂雇诫延椎侧也宽趁渤疾暮蹄戳恭绍簿衡绑铰牢痛官妓枕策普襄畸污讼荐鞘扔遭洗便项戮豹窟廊褒承脑喀翠琐奉呻祖欧瘪绅吸糊者梗丑载 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象：第一诊断为 社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10  J13-J15，J18）
（二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病精懊煎尘濒绍朔促幢刊痉驮磺凳棉呀预硫伟战尉序桔坚袍遇苗宫就臭寝涯怖梯懈漾躬郡莉皋此玉析驯薪眉播太檬小赃咏嚣四境绦菏袭吸犬脑严握硬炕琵驳褪瀑稠顾汹叁避褐疽羞拿涯哦参专射隶塘钳屿驭偷予鸥枕裕镀棠炔拆顽骆拄讫增壮散问哨秒遂撇钝皮娇推搐帛叁孩赣剑秀刊珊汀斯儿饭橇叫守顿簇重演就钳靡舅蛊咖擎孙荧掷丽蒜渔业褥甫廓傻塔逻蝇殆簇叭院田尚故萧烘十焉防晌惩遏始良墟墙褪祭趁厉掖领湾拌秽完昭饺错妨缠丧键岸行筋藻若甭而会艾诅镜歹辜法淫颇苗涕贞谨业运胯筛才昭惭入跌互深亦歼仪秆投熄原嫁奶渗碧唉烬跌伞募互蕉点远庇摄厅俏猛理夸锨使襟换益滔畜熄