告白运营注销挂号请求表.doc

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广告经营注销登记申请表

单 位 名 称
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广告经营注销登记申请表

单 位 名 称
经 营 场 所
广告经营许可证号
法定代表人（负责人）
申 请 日 期

说 明
1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。
2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。
3、 申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。
4、申请人申请注销《广告经营许可证》，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）《广告经营许可证》正本、副本；（2）与注销《广告经营许可证》相关证明文件。上述申请材料应使用A4纸。

中华人民共和国国家工商行政管理总局制

一、基本情况
单位名称

经营场所

邮政编码

法定代表人（负责人）

广告经营许可证号

单位法人
登记证号

二、申请注销登记原因

法定代表人签字：
（单位盖章）
年 月 日

三、申请材料目录
序号
材 料 名 称
说 明
页数

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广告经营注销登记申请表

单 位 名 称
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