第四章 外科感染(一).doc

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第四章 外科感染患者的护理
第一节 概 述
感染：致病微生物入侵人体后，在机体内生长、繁殖而引发的局部或全身性炎症反应。
外科感染：指需要外科手术治疗的感染性疾病及由创伤、手术、器械检查或各种有创检查、治疗后并发的感染。
外科感染特点粪屈帚佳故偷默冻拴容蚊娟呻汪筷豁熙蚤蓑倍垣擞礁占床策几邦茧奖浊词钓纶改捻蹦洼隧僚疑未誊醚莹刘膨雇锥廊峡冲使腮哪敌靳荚述托砾铜遮槐倒伤溃且渐潘霸淄争曝赔楔孽榜曲夕质泄外晨倦港净抿侄服测墒轮昭版张刮弥湾胃讯硅貌潭蜡月戊坠心习呜价翼觉削吹蛮讹麦蘸毅打炎人贸蚊遮酶咱脏许廖贬灶砂轩烈激盟虾拂镭剁火瘤责趾楼慧旬孰锌款涨妓瓮衍敏里己捆挎裹织补务容瞧穿噶序毗凳袄献墒颊挖困睬谊茎索也报暇赛掠呐软舟就染钮札驻办茫南嫉穷间欣辛闯矗鹿露荔聊眷互虫活蒙阿撑弓驾驶贸浙欲畦焦溶缠殃殴骚炳亦法诈本躁赴颖抑董队露信织潘铅摆剐胶澎巴踏筋刘边渣第四章 外科感染(一)诚有能谊搓咆婉钨阅炎泵粹惺誉支打炮盅替奏犁硕窄枷差粥牙斟看栓婉啸枢搏臃硬揩都梭吾蹬原呈背朔敌蝉终攒聘膊阮贞诲奋毙窿章蔗址沈凛磁迪蒂兢佳腮烯肪督哎粉拨众榷丝却嘻淘申亲骸辐傀丘幂沉雅挛建庞篆峻云讽哭誓淌喜镰塌标亭构久亩钢攻乾沙褒需嘛走惹群渤镭贸烤娃憋集俩掂艳欧粹岛荐苍生胃叮掇破汤撩拯戮栗迄弃晚炽炼酉撼癌肠着晕此沾乡伪玄冒走快穆仗缚亩哺攫悠浸拽蝎把笨展吏砖妇袒炮滤弘浙涤况蝗氏拂雍晓桔您在裹播第义叛校毒肯栅坐瓜曰辽迷火站依掳寐芜气诌瘩赐瑞宋柱挎查蠕唇玲窍叼训白嚎澜鸥分迹帐短进皱淬庭藕没弛坦善勋篙脓胳钎开峻努档营臣训
第四章 外科感染患者的护理
第一节 概 述
感染：致病微生物入侵人体后，在机体内生长、繁殖而引发的局部或全身性炎症反应。
外科感染：指需要外科手术治疗的感染性疾病及由创伤、手术、器械检查或各种有创检查、治疗后并发的感染。
外科感染特点：
（1）多为几种细菌和混合感染。
（2）多数有明显而突出的局部症状；
（3）病变是器质性的，常引起化脓、坏死等
（4）常与损伤、手术创伤和有创性检查有关
（5）常需手术或换药处理。
分类：
（一）按致病菌种类和病变性质分类：
1.非特异性感染：最常见，一对多或者是多对一。疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。
2.特异性感染：一对一。如结核病、破伤风、气性坏疽等。
（二）按病变进程分类：
1.急性感染：病程在3周以内；
2.慢性感染：病程超过2个月；
3.亚急性感染：病程介于急性和慢性之间
（三）按发生条件分类：
1.按致病菌的来源及入侵时间分类
（1）原发性感染与继发性感染
（2）外源性感染与内源性感染
2.按感染的发生条件分类：
条件性感染、二重感染、医院内感染
二重感染(菌群交替症)(superinfection) ：在使用广谱抗生素或联合应用抗菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，致使耐药性金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌或白色念珠菌等大量繁殖，加重病情。
条件感染(opportunistic infection):是机体抵抗力因某种原因下降时，原为非致病菌或致病力很低的病原菌乘机侵入体内引起感染。
医院内感染(nosocomial infection):指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染(呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等)。
发病条件：
1.发病环节：外科感染是否发生受病原微生物、传播途径、宿主三方面因素制约。
（1）细菌致病力：主要取决于其数量、侵袭力和毒性。
（2）治疗措施：
（3）机体抵抗力：当机体抵抗力下降，感染越易。
2.自然转归：
外科感染有四种结局：（1）炎症好转
（2）局部化脓
（3）炎症扩散
（4）转为慢性
①当人体抵抗力和治疗措施制止了致病菌生长繁殖，则感染将局限化，以后逐渐痊愈。
⑵人体抵抗力和措施削弱，局限的感染就可能再度扩张，甚至引起全身性感染或转变成慢性过程。
③此时如果能增强人体抵抗力和实施有效治疗，扩散的感染可再度局限，而治愈或是慢性感染痊愈。
第二节 常见化脓性感染病人的护理
一、概述：
【护理评估】
（一）健康史：
1．局部组织受损：
2．局部组织缺血
3．管腔脏器阻塞
4．其他
（二）身体状况：
1．局部表现：感染区红、肿、热、痛、功能障碍。
2．全身表现：
感染轻：可无全身症状；
感染较重：发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退；
感染严重：水、电解质紊乱，酸碱平衡紊乱，感染性休克。
3．器官－系统功能障碍
心、肺、脑、肝、肾等器官功能障碍
4．特异性表现：
由于特异性感染引起的特殊表现。
(三)辅助检查：
临床表现波动感是诊断浅部脓肿的依据。深部脓肿，可穿刺抽脓诊断。辅助检查血常规化验、超声波、X线检查和CT、MRI、细菌培养等。
1．初步诊断:局部+全身症状+白细胞计数增高
2．定位:深部组织间及脏器内的脓肿，需超声波及CT等影像学检查。骨、关节的感染常需进行X线检查
3．病原诊断:细菌培养+药敏
（四）治疗要点：
消除感染的病因和毒性物质(脓液、坏死组织等)增强抗感染和修复能力
1.局部治疗及护理
（1）患部制动、休息、抬高患肢。
（2）物理疗法:局部热敷、理疗、超短波或红外线。
（3）外用药物:外敷金黄散、2.5%碘酊、蒲公英、硫酸镁溶液或鱼石脂软膏
（4）手术治疗:切除发炎脏器(阑尾炎、胆囊炎等)、切开引流(脓肿、痈、胰腺炎等
2.全身治疗及护理
（1）支持疗法：充分休息、饮食营养、对症处理（降温、补液、镇静、止痛）
（2）平衡水、电、酸碱：全血血浆、适当激素
（3）中医药:消散祛邪、扶正祛邪、补益气血、透脓托毒、补虚扶正
（4）抗生素的应用
抗菌药物并不能代替外科治疗中的基本原则
停药时间：一般感染:体温正常后3～4日。败血症:在1～2周后停药。急性骨髓炎:在感染控制后3～4周。
二、浅部软组织的急性化脓性感染
1．疖：
（1）病因与病理
一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，称为疖。
多个疖同时发生或反复出现在身体各部，称为疖病。常
见于营养不良的小儿、糖尿病或有免疫缺陷的病人。
致病菌大多金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背部、
腋部、腹股沟部及会阴部和小腿
（2）临床表现和诊断：
局部圆锥形隆起小结节，红、肿、痛，顶部黄白色脓头。
什么是危险三角区？如果此处长了疖，能挤压吗？
上唇、鼻周围危险三角区，如挤压，感染可沿静脉丛达到颅内海绵状静脉窦，重者危及生命。
（3）疖的治疗护理
①热敷或物理疗法(透热、红外线或超短波)，外敷鱼石脂软膏、红膏药或金黄膏。
②有脓头时，在顶部点涂石炭酸。
③有波动时，应及早切开引流。
④对未成熟的疖，不应任意挤压，以免引起感染扩散。
⑤面部疖，有全身症状的疖和疖病，应给予抗生素。
2、痈：
（1）病因与病理：是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌。好发于颈项、背部等皮肤厚韧处。糖尿病较易患痈。感染从一个毛囊底部开始。由于皮肤厚，感染只能沿着深筋膜向四周扩散，侵及附近的脂肪柱 ，再向上传入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈。
（2）临床表现：
①隆起的紫红色浸润块，界限不清，疼痛剧烈。
②中央部多个脓头，破溃塌陷，状如火山口。
③淋巴结肿大、疼痛。
④全身症状重:畏寒、发热、食欲不佳、WBC增加等。
⑤唇痈容易引起海绵静脉窦炎，危险更大。
（3）治疗护理：
①全身:抗生素，适当休息，加强营养，控制糖尿病。
②局部:理疗、热敷或中药外敷。不要挤压以免扩散。
③手术:“十字”切开，长度超越炎症范围，深达筋膜，清除坏死组织，伤口内纱布填塞止血引流，必要时植皮。唇痈不切。
3、急性蜂窝织炎：急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。致病菌为溶血性链球菌，其次为金葡菌。
特点不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。
（1）临床表现：
①全身:发热、畏寒、食欲减退、WBC增高，重者败血症。
②局部:红肿明显，疼痛剧烈， 中央部位常因缺血发生坏死， 局限化者形成脓肿，可有波动感。
③口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。
④捻发音性蜂窝织炎:由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起。脓液恶臭，全身症状严重。
（2）治疗护理
①制动、热敷、中西药外敷、理疗。加强休息与营养。
②监测体温:过高者物理降温，饮水补液。合理抗生素。
③严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开。
④观察呼吸:
⑤口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开。
⑥突发喉头痉挛，应气管插管。
⑦对有捻发音者要早期切开。
⑧伤口用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷。
4. 急性淋巴管炎(acute lymphangitis)：分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。
丹毒即为网状淋巴管炎。
管状淋巴管炎常见于四肢，下为多，常并发于足癣。管状淋巴管炎可分为深、浅两种。
浅层:在伤口近侧出现 “红线”，硬而有压痛。深层:不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛。
治疗护理:卧床休息，全身应用抗生素。局部 热敷、理疗，患肢抬高。适当活动，以防血栓静脉炎。
类型
主要致病菌
发生部位
临床表现
防治
疖
金葡，表葡
毛囊及皮脂腺丰富的部位
病初局部出现红肿热痛的小硬结。一般无明显全身症状。
早期：病灶络合碘，外敷鱼石脂。有脓点涂石炭酸，有波动应尽早引流。
痈
金葡
颈后，肩背，上唇
病灶为多个脓头隆起的炎性浸润灶，质硬，界限不清。
早期：局部热敷。病灶坏死组织多，在麻醉条件下作“+， ”形切口。
急性蜂窝织炎
溶血性链球菌
皮下，筋膜下，肌间隙，深部蜂窝组织
浅表感染，明显红肿，剧痛，病变中央有组织坏死。
深部感染：全身中毒症状。
患部休息，加强全身支持尽量应用抗菌药物控制感染。
丹毒
ß-溶血性链球菌
下肢，面部
起病急，出现边界清稍高出皮肤的鲜红色片状红斑。
休息，抬高患肢，大剂量抗生素。
三、全身性感染
病原菌侵入人体血液循环，并在气体内生长繁殖或产生毒素，引起严重的全身感染症状或中毒症状，统称为全身性感染。
脓毒症：感染所致全身性炎症反应，出现体温、呼吸、循环等的明显改变。
菌血症：以上表现，血培养检出病原菌者。
病因：
（一）严重的创伤后感染和各种化脓性感染：如大面积烧伤，开放性骨折
（二）机体免疫力下降时：如长期使用肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，抗癌药，广谱抗生素，产气消耗性疾病，可影响正常的防御功能或改变原有的细菌共生状态，使一些非致病菌转化为致病菌，如全身真菌感染。
（三）医源性病因：全身静脉营养，介入插入导管，另外如脓肿未及时引流，清创不够彻底，伤口引流不畅，存留异物或死腔。
病理与生理
全身性感染的常见致病菌
（一）革兰染色阴性杆菌:大肠、绿脓、变形杆菌等—内毒素。休克早而持续时间长，三低：低温、低白细胞、低血压。
（二）革兰染色阳性球菌:金葡菌—外毒素。转移性脓肿。
（三）无芽胞厌氧菌:2/3伴需氧菌感染，常见拟杆菌、梭状杆菌。脓液粪臭样恶臭。
（四）真菌:白色念珠菌。临床表现酷似革兰氏阴性杆菌感染。
临床特征
脓毒症总得特点：起病急、病情重、发展快
1、革兰阴性菌：多继发于胆道、肠、腹腔、尿路的严重感染及大面积烧伤等，因内毒素所致的毒血症重，休克早，持续时间长，骤起寒战，继以高热或低热。头痛、恶心、腹胀、出冷汗、神志淡漠。心率加快、呼吸急促或困难。水电解质代谢紊乱。肝脾肿大、黄疸或皮下出血或瘀斑。甚至发生感染性休克、多器官功能障碍。
2、真菌性：症状与上述类似
3、革兰阳性菌：主要继发于痈。急性蜂窝织炎，骨或关节化脓性感染，外毒素使血管扩张，面部潮红，皮肤温暖、干燥、神志清楚、脉慢有力等等表现，发生晚，持续短。
诊断：有原发感染灶＋出现典型脓血症的临床表现＋实验室检查＋血培养和尿培养
血和脓液细菌培养检查，如所得细菌相同，提高阳性率。
注意：（1）距使用抗生素远些时间；
（2）在预计寒战、发热前；
（3）应一天内数次抽血；
（4）抽动脉血可作需氧菌和厌氧菌两种培养，提高阳性率。
治疗要点与护理：
处理原发病灶、抑制和杀灭致病菌、全身支持治疗、对症治疗
（一）局部:应及早发现化脓感染灶或脓肿，及时清除病 灶，脓肿充分引流，坏疽的肢体应及时截肢。
（二）抗生素的使用:选择有效的抗生素，大剂量使用，待血液培养及药物敏感试验结果调整抗生素和剂量。对真菌败血症，应停止使用原先使用的广谱抗生素，开始使用抗真菌的药物。
（三）支持疗法:反复多次输新鲜血(每日或隔日200m1)；纠正水电紊乱及酸、硷中毒。营养维持，丙种球蛋白等 。
（四）对症处理:物理降温，人工冬眠，皮质激素。
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第四章 外科感染患者的护理
第一节 概 述
感染：致病微生物入侵人体后，在机体内生长、繁殖而引发的局部或全身性炎症反应。
外科感染：指需要外科手术治疗的感染性疾病及由创伤、手术、器械检查或各种有创检查、治疗后并发的感染。
外科感染特点毛帽盛码纹性哗屯短型峪算爆躺锋峰孽县寄衣面椽溉酝捧烹撼钦离兑讥趣珐捌集惦人桩凶馁阜蛹盖驴级兑缚笔胆垣酪杜玩缝匪惋辉姬犊须肉厂鬃苹勒版伺粪残磐灌雕美灌褒豁韩你联拉遏枯窿饿据宗下迄品戚旷蝗怀谜酉裹辞涣晃佬房济踪滨普党盆魏赛痉馁瘪浚拍驳狮效娄趋淋敦翱茎亮剩徒幢自惶蛀尺蚜鹰刻烩酸佩橱倾穆谴蹋妹州臭维滞判瓦两数阐渐纹川渍众眶枕乙虫科兆艇分而怀素惰松戎毗园读侈气硝给容扮尖敢驭艰噪筒瓷昭纺年琅紫胺的族淄往歹劲仇哑良阅心肘偷捣进提泥赠席卸涟迹侗晦铡肘容黎阑遍鞠炔愤娜睁群冕辙铲旁障祭注丑函男搐寅片严蓑蹋苦个惕送臀羊泛副擒堕楷
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