类风湿关节炎PPT参考课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿关节炎,中南大学湘雅医院风湿科,左晓霞,1,概述,一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。,特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。,主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。,2,概述,发病高峰：,35-60,岁,男女发病率之比,1:3,3,病因,遗传因素：,HLA-DR,感染因素,内分泌因素,其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。,4,临床表现,关节表现,关节外表现,5,关节表现,晨僵,持续,1,小时的晨僵有诊断意义,持续时间与关节炎症的程度成正相关,被视为活动性指标之一,6,关节表现,疼痛与肿胀,关节畸形,骨质疏松,7,Symmetrical synovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle,早期,RA,改变,8,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,峰谷畸形,9,不断进展加重,10,Baker,s cyst,腘窝囊肿,11,距下关节内翻,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,大,hallux valgus or bunion deformity of the great toe,12,关节外表现,类风湿结节,20,30,关节隆突、受压部位,提示疾病活动,类风湿血管炎,中小动脉受累多见,血管外膜病变为主,13,类风湿结节,14,关节外表现,循环系统,心包炎,心内膜炎,心肌炎,呼吸系统,肺间质病变,结节样改变,胸膜炎,胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻,15,关节外表现,血液系统,贫血,Felty,综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少,肾脏,神经系统,淋巴结病,高黏综合征表现,眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症,16,17,实验室检查,血常规,贫血,血小板增高（活动期）,血沉,C,反应蛋白,18,自身抗体,类风湿因子（,RF,）,IgM,、,IgG,、,IgA,三型。,RA,患者约,70,80,出现,RF,阳性。,高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。,注意,：,类风湿因子也出现在,SLE,、,PSS,、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。,5%,的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。,19,自身抗体,抗环瓜氨酸肽抗体（,CCP,）,抗核周因子抗体,抗角蛋白抗体,抗聚角蛋白微丝蛋白抗体,20,关节,X,线检查,对本病的诊断及病程分期有重要意义,期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松,期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄,期：关节面出现虫凿样破坏性改变,IV,期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。,21,其他影像学检查,CT,、磁共振（,MRI,）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用,CT,检查。,CT,和,MRI,在显示,RA,手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通,X,线片，且,MRI,还可显示,CT,和普通,X,线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。,22,标 准,1,晨僵,2,关节炎（,3,个关节区）,3,手关节炎,4,对称性关节炎,5,类风湿结节,6,血清,RF,阳性,7,影像学改变,Arnett et al.,Arthritis 31:315-24,1987,年,ACR,关于,RA,的分类标准,诊断,23,受累关节数,(0-5),1,中大关节,0,2-10,中大关节,1,1-3,小关节,2,4-10,小关节,3,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),50,岁,受累关节,20,个,关节外表现,跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀,关节功能丧失早（,1,年内）,骨浸蚀早,高滴度,RF1/128,评估预后不良的指标,34,评估预后不良的指标,全身症状,ESR,，,CRP,正规治疗,5,年，疗效差,早期用激素，症状改善不佳,DR4,（,+,）,DRB1*0401/0404,（,+,）,抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而,RF,（,-,）,丙种球蛋白,24%,35,RA,缓解标准,晨僵时间低于,15,分钟；,无疲劳感；,无关节痛；,活动时无关节痛或关节无压痛；,无关节或腱鞘肿胀；,血沉（魏氏法）女性小于,30mm/h,男性小于,20mm/h,符合五条以上并至少连续,2,个月者考虑为临床缓解,36,治疗,一般治疗,休息、关节制动及关节功能锻炼。,药物治疗,非甾体抗炎药（,non-steroidal antiinflammatory drugs,，,NSAIDs,）,改善病情抗风湿药（,disease modifying antirheumatic drugs,，,DMARDs,）,糖皮质激素,植物药,37,非甾体抗炎药,作用机理,:,抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。,副作用,:,胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。,38,非甾体抗炎药,双氯芬酸,美洛昔康,塞来昔布,39,注重,NSAIDs,的种类、剂量和剂型的个体化；,尽可能用最低有效量、短疗程；,避免同时服用两种或两种以上,NSAIDs,；,肾功能不全者应慎用,NSAIDs,；,注意血常规和肝肾功能的定期监测。,非甾体抗炎药,40,有消化性溃疡病史者，宜用选择性,COX-2,抑制剂或其他,NSAIDs,加质子泵抑制剂；,老年人可选用半衰期短或较小剂量的,NSAIDs,；,心血管高危人群慎选,NSAIDs,，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生；,非甾体抗炎药,41,起效慢，控制病情发展，并影响血沉、,C,反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。,RA,一经诊断即开始联合,DMARDs,治疗。,育龄妇女使用,DMARDs,时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。,改变病情抗风湿药,42,甲氨蝶呤,柳氮磺氨吡啶,来氟米特,羟氯喹,硫唑嘌呤,环孢素,A,青霉胺,反应停,改变病情抗风湿药,43,改变病情抗风湿药,甲氨蝶呤（,MTX,）,每周,5-20mg,，以口服、肌肉或静脉注射，,4-6,周后起效，疗程至少半年，,MTX,作用快，疗效及耐受性均较好，目前应用较多。,副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。,44,改变病情抗风湿药,柳氮磺吡啶（,Sulfasalazine,）,每日,2g,，分两次服用，从小剂量开始。,磺胺过敏者禁用。,来氟米特,抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑,20mg,，每日,1,次,45,改变病情抗风湿药,抗疟药,羟氯喹每次,0.2g,，每日,2,次,与其它,DMARDs,合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效,副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每,3-6,个月进行一次眼科检查。,46,改变病情抗风湿药,青霉胺,起始剂量,125-250mg/d,，无不良反应则每,2-4,周加倍剂量，每日量达,500-750mg,，,2-6,个月起效后减量维持,不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。,47,生物制剂和免疫性治疗,生物制剂,TNF-,拮抗剂、,IL-1,拮抗剂、,IL-6,拮抗剂,CD20,单克隆抗体、细胞毒,T,细胞活化抗原,-4,（,CTLA-4,）抗体等,抗炎，防止骨质破坏，疗效确切,感染，昂贵,48,生物制剂和免疫性治疗,免疫性治疗,口服诱导免疫耐受：米诺环素,血浆置换、免疫吸附,自体干细胞,/,同种异体间充质干细胞移植,T,细胞疫苗,49,糖皮质激素,适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。,口服强的松每日量,30-40mg,，症状控制后递减，以每天,10mg,维持，以后逐渐停用。,对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药。,注意补充钙剂和维生素,D,以防止骨质疏松。,50,植物药制剂,雷公藤,30,60mg/d,，分,3,次饭后服,不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。,青藤碱,60mg,，每日,2,次。,不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。,白芍总苷,600mg/,次，每日,2,3,次,毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。,51,外科治疗,滑膜切除术,人工关节置换术：髋、膝关节,关节融合术,52,不典型类风湿关节炎,病例分享,53,病例一,患者，女，,75,岁,因双膝关节疼痛,1,年余，双手小关节肿痛,2,月入院,54,现病史,自诉,1,年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关检查，双膝,X,线提示“双膝关节退行性变”，诊断为“骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。,病例一,55,现病史,2011,年,6,月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关节活动障碍，,10,月关节镜检查，予左侧半月板部分切除，病理切片提示“慢性化脓性滑膜炎”。,2012,年,1,月初出现双手第,3,、,4,近端指间关节肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约,1,小时。起病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，体重无减轻。,病例一,56,既往史：有“,2,型糖尿病”,10,余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖监测。,病例一,57,体格检查：慢性病容，,双手,PIP 3-4 S,（,+,）,T,（,+,），,右腕关节,S,（,+,）,T,（,+,），,左腕关节,S,（,-,）,T,（,+,），,双手握力下降，,左膝关节,S,（,+,）,T,（,+,），弯曲受限，,双下肢轻度凹陷性水肿。,病例一,58,入院拟诊诊断,1.,骨关节炎,2.,类风湿关节炎？,3.2,型糖尿病,59,实验室检查,血常规：三系正常,尿常规：尿比重,1.010,；,肝功能：白蛋白,40.5g/L,，球蛋白,36.2g/L,血糖：,6.82mmol/L,狼疮全套：抗核抗体,1,：,160,（核仁,+,着丝点型）,抗,CCP,抗体：,86.31Ru/ml,60,RF,：,26.4IU/ml,（正常）；,CRP:,正常,血沉：,50mm/h,；,大便常规、电解质、心肌酶、血脂、,ENA,、免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常,。,实验室检查,61,胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；,心电图：,ptf V1,负值增大；,双膝,X,线：双膝关节退行性变；,双手,X,线：未见明显异常；,实验室检查,62,问 题,老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑“类风湿关节炎”的诊断？,63,1987,年,RA,诊断标准,1.,晨僵,1,小时，持续至少,6,周,2.,多关节炎，,14,个区域中至少,3,个区域的关,节受累，持续至少,6,周,3.,手关节炎，持续至少,6,周,4.,对称性关节炎，持续至少,6,周,5.,类风湿结节,6.,类风湿因子阳性,7.X,线提示关节骨质破坏等改变,Arnett et al.,Arthritis 31:315-24,七项中符合四项可诊断,RA,64,根据,1987,年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子阴性，双手,X,线无异常，是否支持“类风湿关节炎”诊断？,问 题,65,2009,年,RA,新的诊断标准,受累关节数,(0-5),1,中大关节,0,2-10,中大关节,1,1-3,小关节,2,4-10,小关节,3,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6,周,0,6,周,1,急性期反应物,(0-1),CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,总评分,6,分及以上可诊断,RA,66,分析,受累关节数为,6,个，,3,分,抗,CCP,抗体高滴度升高，大于正常三倍，,2,分,病程大于,6,周，,1,分,血沉升高，,1,分,积分大于,6,分，诊断“,RA”,成立。,根据新老标准，诊断“,RA”,成立。,67,RA,关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。,RF,并不是诊断,RA,必需的。,按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性指标降至正常,分析,68,李某，男，,26,岁，糕点师，双手腕关节肿两年余,两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关节肿痛伴活动受限来就诊。,病例二,69,体格检查：一般情况可，心肺阴性,双腕关节肿胀，压痛阳性,实验室检查：血沉、,C,反应蛋白正常,类风湿因子阴性,腕关节,B,超示双腕关节滑膜稍增厚,腕关节,X,线片正常,病例二,70,拟诊：健壮型,RA,使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治疗一月后，症状明显好转。激素治疗三月后停止，来氟米特治疗,2,年，甲氨蝶呤维持治疗,4,年，随访,6,年腕关节肿胀完全缓解，关节活动基本正常。,病例二,71,健壮型,RA,以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动的男性,疼痛轻微，很少引起关节畸形，皮下结节较常见,一般无关节周围骨质疏松，代之以明显的骨增生表现，可见软骨下囊性改变,出现这些改变可能是由于关节腔内积液引起的腔内压力增高所致,72,总结,RA,是一种累及周围关节的自身免疫病,新标准强调多关节炎，炎性指标，但要除外其他疾病,新标准有利于早期诊断，,RF,不是诊断,RA,必需的,尽早使用改变病情抗风湿药可改变预后,难治性,RA,建议早期使用生物制剂,73,湖南省风湿病年会,2012,年,10,月,26-27,在我院召开，有国内和香港的知名风湿科专家讲课，欢迎参加！,湘雅医院风湿科咨询电话,0731-9875-3048,89753748,74,谢 谢！,75,