皮肤科治疗知情同意书.doc

皮肤科治疗知情同意书
1、皮肤斑贴试验知情同意书
皮肤斑贴试验知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有                                 ， 需要进行皮肤斑贴试验。
疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。
皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。

手术潜在风险和对策
医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；
2. 我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物；
3．我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。
4. 我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；
5. 我理解部分患者可能无法找到致敏源；
6. 我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l  我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l  我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l  我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l  我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l  我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

2、二氧化碳激光治疗知情同意书
二氧化碳激光治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有                ，需要在      麻醉下进行二氧化碳激光治疗。
疾病介绍：本病为           皮肤病，病因                ，如不及时治疗可能                                                                                                   。
    预期效果：治愈/改善疾病
手术潜在风险和对策
医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：
1)        轻度疼痛；
2)        局部红肿；
3)        局部感染；
4)        伤口延迟愈合；
5)        瘢痕形成；
6)        色素沉着；
7)        色素减退；
8)        有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l  我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l  我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l  我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l  我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l  我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

3、紫外线治疗知情同意书
紫外线治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有                ，需要进行全身/局部窄谱中波紫外线/304nm高能紫外光/PUVA/UVA照
射治疗。
疾病介绍：本病是         皮肤病，                                                               
                                                                          。
    紫外线具有促进血液循环、杀菌、抑制局部免疫反应、抑制上皮增生、促进黑色素产生等生物学效应，因此可以用来治疗银屑病、白癜风、玫瑰糠疹等多种皮肤病。
手术潜在风险和对策
医生告知我紫外线治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解此治疗可能发生的风险及局限性：
1)        照射部位可能出现红肿、瘙痒、轻度疼痛；
2)        少数患者照射部位出现水疱；
3)        照射部位色素沉着，停止光疗后能恢复；
4)        极少数患者可能出现发热、肝功能升高等全身不适；
5)        长期大剂量紫外线照射，白内障、皮肤癌的发生风险会增加；
2. 我理解有些皮肤病目前尚不能根治，紫外线治疗仅能改善症状，控制病情。
3. 我理解紫外线治疗对部分患者无效；
4. 我理解PUVA疗法中需服用或外用8-甲氧补骨脂素，使用该药物可能出现恶心、头痛、肝损害等。
5. 我理解治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l  我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l  我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l  我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l  我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l  我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名            与患者关系       签名日期       年    月      日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

4、冷冻/微波治疗知情同意书
冷冻/微波治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有                ，需要在        麻醉下进行冷冻/微波治疗。
疾病介绍：本病为           皮肤病，病因                ，如不及时治疗可能                  
                                                                           。
冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到破坏病变组织的目的。
微波可使组织中电解质随微波的频率变化而发生趋向运动，在高速振动和转动中相互摩擦产生热效应和非热效应，达到破坏病变组织的目的。
预期效果：治愈/改善疾病
手术潜在风险和对策
医生告知我冷冻/微波治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：
1)        轻度疼痛；
2)        局部红肿；
3)        水疱形成；
4)        伤口延迟愈合；
5)        局部感染；
6)        瘢痕形成；
7)        色素沉着；
8)        色素减退；
9)        有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l  我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l  我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l  我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l  我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l  我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名        与患者关系           签名日期       年    月      日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书
皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有                  疾病，需要在           麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。
  本病为             皮肤病，病因                ，如不及时治疗可能                         
                                                                           。
手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下皮肤肿物切除术/组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)        局部出血；
2)        局部神经损伤；
3)        创口感染；
4)        创口愈合不良；
5)        局部瘢痕形成；
6)        有些疾病可能复发；
7)        为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l  我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l  我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l  我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l  我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l  我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名           与患者关系        签名日期       年    月      日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

6、激光脱毛知情同意书
激光脱毛知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因体表                     多毛可进行激光脱毛治疗。

手术潜在风险和对策
医生告知我激光脱毛治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光脱毛方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关激光脱毛治疗的情况：
1)   我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光脱毛治疗效果不一定能完全满足患者要求；
2)   我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)   我理解激光脱毛治疗后脱毛部位有红斑水肿等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)   我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光脱毛治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；
2、我理解激光脱毛术是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)   局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。
2)   局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感。
3)   瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。
4)        可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
5)        轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。
6)        白发：可见于部分患者。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l  我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l  我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l  我理解对医院治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
l  我并未得到百分之百成功的许诺。

患者签名                           签名日期         年         月         日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名           与患者关系        签名日期       年    月      日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的激光脱毛方式、此次激光脱毛治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光脱毛治疗的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

7、激光美容治疗知情同意书
激光美容治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我因                     可进行激光美容治疗。
治疗所选激光仪器为Q开关翠绿宝石激光，像束激光，长脉宽Nd：YAG激光，复合彩光系统。

手术潜在风险和对策
医生告知我激光美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关激光美容治疗的情况：
1)   我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求；
2)   我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)   我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)   我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光美容治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；
2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)   局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。
2)   局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感
3)   瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。
4)        可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
5)        轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。
6)        色素沉着，色素减退或脱失。
7)        眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线患者治疗后。
8)        皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身。
9)        疗效较慢或不确切：如除皱嫩肤和痤疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。
10)     病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。
11)     出血：多见于血管性疾病治疗后。
12)     过敏：多见于文眉和文身的治疗。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l  我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l  我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l  我理解对医院治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
l  我并未得到百分之百成功的许诺。

患者签名                           签名日期         年         月         日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名           与患者关系        签名日期       年    月      日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关问题。
医生签名                           签名日期         年         月         日