帕金森病的诊断.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,帕金森病的诊断,帕金森病的诊断,第1页,帕金森病（,Parkinsons disease,PD,）是一个常见老年神经系统变性疾病。以震颤、强直、少动和姿势性反射障碍为其主要临床特征。主要病理改变是黑质纹状体及其通路多巴胺能神经元变性、死亡。其病因还未完全清楚。临床上又称之为原发性或特发性帕金森病（,Idiopathic Parkinsons disease,）。,帕金森病定义,帕金森病的诊断,第2页,很各种疾病或原因能够产生类似,PD,临床症状和病理改变，临床上称为帕金森综合征,继发性帕金森综合征：,有明确病因者,遗传变性帕金森综合征：,遗传原因相关者,帕金森叠加综合征：,在黑质纹状体系统变性,基础上还有其它中枢神经系统各种病变,帕金森综合症,帕金森病的诊断,第3页,感染：,嗜睡性脑炎、慢病毒,(Creutzfeldt-Jakob,病,),、梅毒、,AIDS,、其它脑病,药品：,多巴胺受体阻滞剂：抗精神病药如吩噻嗪系，三氟,拉嗪、奋乃静、氟奋乃静、丁酰苯系，氟哌啶醇、,哒罗哌丁苯、,Dibenzoxaphine,、克塞平,止吐药：灭吐灵、甲派氯丙嗪,降压药：利血平、,-,甲基多巴,Ca,+,阻滞剂：氟桂嗪、脑益嗪,继发性帕金森综合症,帕金森病的诊断,第4页,毒物：,MPTP,、一氧化氮、锰、汞、二硫化碳、,甲醇、乙醇,血管性：,多发性梗塞,外伤：,拳击性脑病,其它：,甲状旁腺异常、甲状腺机能减退、,肝脑变性、脑瘤、正常颅压脑积水、,中脑空洞症,继发性帕金森综合症,帕金森病的诊断,第5页,遗传变性性帕金森综合症,Huntington,病、,Wilson,病、苍白球黑质变性,橄榄桥小脑萎缩,(OPCA),、脊髓小脑变性,家族性基底节钙化,家族性帕金森综合征伴周围神经病,神经棘红细胞增多症,帕金森病的诊断,第6页,帕金森叠加综合症,进行性核上性麻痹、,Shy-Drager,综合征,纹状体黑质变性,帕金森综合征痴呆肌萎缩性侧索硬化,常染色体显性,Lewy,体病,皮质基底神经节变性、,Alaheimers,病,偏侧萎缩症帕金森综合征,帕金森病的诊断,第7页,原发性帕金森病诊疗,国外推荐帕金森病诊疗步骤以下：,1,传统帕金森病诊疗标准，确定帕金森病,运动减慢，加以下三项中,1,项：,静止性震颤，,4-6Hz,；,强直，通常是“铅管样强直”或“齿轮样强直”，存在于肢体、颈部或躯干等；,姿势不稳，排除视觉性、小脑性、深感觉性。,帕金森病的诊断,第8页,排除帕金森综合征,确定病人是否含有更特异性修订帕金森病诊疗标准，必要时可结合左旋多巴试验或阿朴吗啡试验,。,原发性帕金森病诊疗,帕金森病的诊断,第9页,修订帕金森病诊疗标准,含有以下特征三项以上：,a.,起病：在一个或多个肢体运动迟缓、频率为,4-6,、静止性震颤，,b.,显著单侧分布起病形式。,c.,强直，“铅管样”或“齿轮样”，伴有面部、躯干或肢体运动减慢或降低、姿势异常,d.,在治疗两个月内对左旋多巴反应良好（改进,33%-100%,）。,原发性帕金森病诊疗,帕金森病的诊断,第10页,2,影像学诊疗：,脑部,MRI,，,CT,3.,神经功效显像诊疗,原发性帕金森病诊疗,帕金森病的诊断,第11页,经典锥体外系症状,肌僵直、震颤及运动降低,单侧肢体首先起病,左旋多巴制剂反应效果佳,原发性帕金森病诊疗,诊疗并不难,帕金森病的诊断,第12页,原发性帕金森病诊疗,不经典临床特征：,核上性眼肌麻痹、小脑和锥体系征，,发病早期出现痴呆和,自主神经功效障碍或步态障碍,需要排除帕金森综合征,帕金森病的诊断,第13页,无症状期,无法诊疗,出现症状,医师主观判断,临床诊疗,缺乏客观指标,失去时机,神经保护治疗和基因治疗,尸检后病理诊疗,符合率,75%,原发性帕金森病诊疗,帕金森病的诊断,第14页,原发性帕金森病诊疗,神经功效显像,DAT,显像,DR,显像,代谢功效显像,帕金森病的诊断,第15页,神经功效显像临床应用研究,诊疗和病情监测,早期诊疗,疗效监测,判别诊疗,异动症机制研究,帕金森病的诊断,第16页,PD,病变局限于黑质纹状体系统，结构显像伎俩如,CT,、,MRI,对其诊疗或病情观察帮助不大，而,病变部位功效显像,则对其诊疗含有很大潜力。,PD,神经功效显像,帕金森病的诊断,第17页,神经功效显像（,PET,和,SPECT,）可在体观察,PD,患者,DA,能神经末梢,以及,纹状体神经元功效改变,，来诊疗,PD,亚临床状态，区分,PD,和帕金森综合征，而且还可定量评定各种治疗办法有效性。,PD,神经功效显像,帕金森病的诊断,第18页,PET,正电子发射同位素,14,O,（半衰期,2.1min,）,13,N,（半衰期,10min,）,11,C,（半衰期,20min,）,18,F,（半衰期,109min,）,半衰期较短，需盘旋加速器生产,PD,神经功效显像常见核素,帕金森病的诊断,第19页,SPECT,射线发射同位素,99m,Tc,（半衰期,6h,）,123,I,（半衰期,13h,）,131,I,（半衰期,8d,）,PD,神经功效显像常见核素,帕金森病的诊断,第20页,PET,操作复杂，价格昂贵，临床应用受限，主要用于代谢显像,SPECT,设备比较普及，价格相对低廉,.,示踪剂同位素半衰期长，延迟扫描图像感兴趣区,/,非感兴趣区放射活性比值较高。但其图像空间分辨率差。主要用于受体以及多巴胺转运蛋白（,DAT,）显像工作。,PD,神经功效显像,帕金森病的诊断,第21页,DR,和,DAT,功效显像,黑质,-,纹状体,DA,能系统中，神经冲动传至神经末梢时，,DA,自突触前膜囊泡内释放至突触间隙，并作用于突触后膜对应,DR,；,这些,DA,递质失活过程中约,75%,DA,由位于突触后膜,DAT,再摄取至突触前膜，以待重新利用。,帕金森病的诊断,第22页,突触前膜,DA,释放量改变，不但使突触后膜,DR,出现上调或下调改变,，而且,突触前膜,DAT,也会发生对应密度或功效改变,，,DAT,改变可能比,DR,改变更为敏感、直接。,DR,和,DAT,功效或密度改变是反应,DA,能神经系统功效一个主要指标，,DR,和,DAT,功效显像有利于对,PD,认识。,DR,和,DAT,功效显像,帕金森病的诊断,第23页,DAT,功效显像,原发性帕金森病诊疗,帕金森病的诊断,第24页,多巴胺转运蛋白,DAT,DAT,是位于纹状体,DA,能神经元突触前膜一个膜蛋白,DAT,功效或密度改变与,DA,能神经元数量,改变相,一致,。,早期,PD,患者,DAT,密度显著,下降,。,采取,123,I-CIT SPECT,功效显像发觉人,DAT,主要分布在,基底节,和,丘脑,，其次为额中回，在小脑几乎未见显像。,帕金森病的诊断,第25页,DAT,显像示踪剂,PET,检测示踪剂：,11,C-nomifensine,11,C-CFT,（,WIN35,，,428,）,11,C-RTI-32,18,F-CIT,18,F-FPCIT,帕金森病的诊断,第26页,SPECT,检测示踪剂,主要是可卡因衍生物,123,I,或,131,I,标识,纹状体,/,小脑放射活性比值 显像延迟,-CIT,（,RTI-55,）最高 第,2,天,FP-CIT,以及,IPT,稍低,3,小时,123,I-FP-CIT,和,IPT SPECT,检测,DAT,功效更为常见,另外还有,99mTc-TRODAT-1,等核素示踪剂,DAT,示踪剂,帕金森病的诊断,第27页,DAT,显像动物试验,PD,大鼠模型,DAT,放射自显影,大鼠纹状体,125,I-beta-CIT,A,正常对照,B,个别损毁,C,完全损毁,帕金森病的诊断,第28页,大鼠纹状体,99m,TC-TRODAT-1,A,正常对照,B,个别损毁,C,完全损毁,DAT,显像动物试验,PD,大鼠模型,DAT,放射自显影,帕金森病的诊断,第29页,PD,大鼠损毁侧,DAT,功效与,DA,含量之间相关性,帕金森病的诊断,第30页,DAT,显像动物试验,PD,小鼠模型,DAT,放射自显影,125,I-,-CIT,小鼠纹状体,A,对照组,B MPTP 1,天,C MPTP 3,天,D MPTP 5,天,E MPTP 7,天,帕金森病的诊断,第31页,DAT,显像动物试验,PD,小鼠模型,DAT,放射自显影,99m,Tc-TRODAT-1,小鼠纹状体,A,对照组,B MPTP 1,天,C MPTP 3,天,D MPTP 5,天,E MPTP 7,天,帕金森病的诊断,第32页,PD,小鼠模型,DAT,功效与,DA,含量之间相关性,帕金森病的诊断,第33页,DAT,显像动物试验,PD,猴模型,DAT,放射自显影,99mTc-TRODAT-1 SPECT,正常对照 偏侧,PD,模型,帕金森病的诊断,第34页,DAT,显像动物试验,PD,猴模型,DAT,放射自显影,正常对照 偏侧,PD,模型,123,I-,-CIT,SPECT,帕金森病的诊断,第35页,偏侧,PD,猴纹状体,DAT,显像动物试验,PD,猴模型,131,I-,-CIT,放射自显影,帕金森病的诊断,第36页,PD,猴模型,131,I-,-CIT,放射自显影,131,I-CIT,在,PD,猴脑,ROI,灰度值,帕金森病的诊断,第37页,临床研究,Brucke,等（,1997,）,123,I-CIT SPECT,检测了,113,名,PD,患者,DAT,功效，结果发觉,PD,纹状体放射活性比正常人（经过年纪校正）,降低,45%,。,表明,DAT,功效或密度降低,45%,，,DAT,功效水平与临床上,PD,少动、肌僵直、躯干症状以及日常生活能力评分相一致，而与震颤无关。,帕金森病的诊断,第38页,Brucke,等（,1997,）,123,I-CIT SPECT,纹状体,DAT,功效降低与,疾病严重程度,亲密相关，,Hoehn-Yahr I,、,V,分别级降低,35%,和,72%,。,Marek,等（,1997,）,123,I-CIT SPECT,平均病程为,15,个月早期,PD,病人,纹状体,123,I-CIT,摄取以每年平均,12%,速度降低，并推测,PD,亚临床期为,4,年。,临床研究,帕金森病的诊断,第39页,123,I-CIT SPECT,人纹状体,A,正常人,B Hoen-Yahr I,期,C Hoen-Yahr IV,期,帕金森病的诊断,第40页,DR,功效显像,原发性帕金森病诊疗,帕金森病的诊断,第41页,多巴胺受体（,DR,）,DR,都是细胞膜受体，是与鸟核苷酸结合蛋白（,G,蛋白）相偶联受体家族中组员。当前已克隆了,5,种不一样,DR,D,1,类：,D,1,R,和,D,5,R,；,能使腺苷酸环化酶（,cAMP,）激活,D2,类：,D,2,R,、,D,3,R,和,D,4,R,；,能使,cAMP,抑制,帕金森病的诊断,第42页,D1R D5R D2R D3R D4R,染色体定位,5q35.1 4p15.1-16.1 11q22-23 3q13.3 11p15.5,氨基酸序列（人）,446 477 414/443 400 387,氨基酸序列,(,大鼠,)446 457 414/444 446 385,mRNA 3.8kb,3.0kb 2.5kb 8.3kb 5.3kb,分布 黑质纹状体 黑质纹状体 伏隔核 伏隔核 嗅球,海马 嗅球 下丘脑 下丘脑 伏隔核,额叶 延髓 中脑,嗅球,多巴胺受体（,DR,）,帕金森病的诊断,第43页,D,1,R,广泛分布于中枢神经系统中,DA,能神经通路，其中主要是黑质纹状体通路中分布于纹状体非胆碱能中间神经元胞体，,是突触后受体。,D,2,R,则位于黑质纹状体,DA,能神经元胞体和突触前膜，,既是突触前也是突触后受体,。,D,1,R,和,D,2,R,功效之间存在,协同作用,，,D,1,R,对,D,2,R,有,“允许”,作用。,多巴胺受体（,DR,）,帕金森病的诊断,第44页,DR,显像示踪剂,PET,和,SPECT,都可用于,DR,显像。,D,1,R,和,D,2,R PET,示踪剂：,11,C-SCH23390,（,D,1,R,拮抗剂）和,11,C-Raclopride,（,D,2,R,拮抗剂）,D,1,R,和,D,2,R SPECT,示踪剂：,123,I-IBZP,（特异性与,D,1,R,结合）和,123,I-IBZM,（特异性与,D,2,R,结合）。,SPECT,操作简便、经济，,D,2,R,主要应用,123,I-IBZMSPECT,显像。,帕金森病的诊断,第45页,相关研究,诊疗,刘振国教授等利用,131,I-IBZM SPECT,检测,MPTP,制备偏侧,PD,模型猴,D,2,R,功效，,发觉损毁侧纹状体,D,2,R,出现超敏。,王坚等（,1998,）对,PD,患者基底节,D,2,R,功效状态研究，,发觉早期未服用多巴制剂,PD,患者,病侧基底节,D,2,R,存在上调现象,；,长久应用多巴制剂中晚期,PD,患者双侧基底节,D,2,R,功效降低,。,检测,D,2,R,功效状态可能有利于,PD,早期诊疗。,帕金森病的诊断,第46页,PD,大鼠模型,125,I-IBZM,放射自显影图像,A,正常对照,B,个别损毁,C,完全损毁,帕金森病的诊断,第47页,PD,小鼠模型,125,I-IBZM,放射自显影图像,A,对照组,B MPTP 1,天,C MPTP 3,天,D MPTP 5,天,E MPTP 7,天,帕金森病的诊断,第48页,相关研究,异动症,PD,在左旋多巴治疗几年后出现异动症，多认为与,D,1,R,和,D,2,R,超敏相关，近期研究资料并不完全支持这一观点。,帕金森病的诊断,第49页,异动症机制研究,Turjanski,等（,1997,）,未用药组患者症状,对侧壳核,D,2,R,活性增高,14%,；用药组,患者尾核,D,2,R,活性降低,16%,，壳核,D,2,R,活性在正常范围，,在尾、壳核,D,1,R,活性均降低,10%,。,依据异动症有没有出现，将用药组再分为二组，发觉二组之间尾壳核,D,1,R,和,D,2,R,之间无差异，认为长久服用左旋多巴会造成,尾核,D,2,R,、尾、壳核,D,1,R,功效下降,。但异动症出现可能与,纹状体,DR,无关。,帕金森病的诊断,第50页,异动症机制研究,Antonini,等（,1997,）,11,C-raclopride PET,9,例,PD,患者进行长久,D,2,R,功效观察，,9,例患者最初均未用药治疗，使用左旋多巴和,DR,激动剂治疗,3-5,年后，其中,7,例出现运动症状波动。,最初,PET,显像壳核,D,2,R,功效增强，尾核,D,2,R,功效正常；,3-5,年后，尾、壳核,D,2,R,功效均降低；与正常健康人比较，,尾核,D,2,R,功效下降,，而壳核,D,2,R,功效正常。,长久左旋多巴治疗使,PD,患者纹状体,D,2,R,下调,，可能与药品治疗相关，但也可能与疾病本身黑质纹状体,DA,能神经元变性相关。,帕金森病的诊断,第51页,原发性帕金森病诊疗,代谢功效显像,帕金森病的诊断,第52页,代谢功效显像,18,F-Dopa PET,18,F-DG PET,其中以,18,F-Dopa PET,显像在,PD,诊疗和早期诊疗、疗效及病程进展监测等方面应用最为广泛，敏感性及特异性均强,帕金森病的诊断,第53页,代谢功效显像临床应用研究,诊疗及早期诊疗,疾病进展程度评定,疗效评价,判别诊疗,帕金森病的诊断,第54页,18,F-Dopa PET,显像最早应用于,PD,在体,DA,能神经末梢功效检测。,18,F-Dopa,静脉注射后由,黑质纹状体,DA,能神经末梢,吸收,Nahmias,等（,1985,）最早报道应用,18,F-Dopa PET,检测早期偏侧,PD,患者,18,F-Dopa PET,帕金森病的诊断,第55页,早期,PD,患者,两侧壳核,18,F-Dopa,摄取均,降低,，以受累肢体,对侧壳核最为显著,，摄取降低,50%,，而,尾核未受,影响。,纹状体,18,F-Dopa,摄取量与,PD,严重程度亲密相关。,PD,晚期壳核,DA,含量,降低,90%,以上,早期偏侧,PD,（,HoehnYahr I,级）患者受累肢体对侧壳核,18,F-Dopa,摄取降低,30%,，表明当黑质,DA,能神经元缺失达,30%,左右时，,PD,症状可能就会出现,18,F-Dopa PET,显像用于,PD,诊疗,帕金森病的诊断,第56页,18,F-Dopa PET,显像用于,PD,诊疗,MR PET,帕金森病的诊断,第57页,主观评分受所服药品原因影响，对疾病严重程度或进展程度评定不尽正确。,PD,患者纹状体,18,F-Dopa,摄取量主要反应黑质纹状体,DA,能神经末梢密度，,而与内源性,DA,含量无关。,18,F-Dopa PET,显像不需考虑药品治疗对其结果影响，是客观评价,PD,进展程度有效方法,。,18,F-Dopa PET,显像用于,PD,病情评定,帕金森病的诊断,第58页,18,F-Dopa PET,能够用于评价,PD,治疗效果,，尤其是能够作为观察移植神经组织存活、发育，以及发挥生理作用一个客观检测方法。,18,F-Dopa PET,显像,用于,PD,疗效评价,帕金森病的诊断,第59页,采取单纯肾上腺髓质移植治疗,PD,临床资料表明,PD,患者临床症状无显著改进，,18,F-Dopa,在移植部位亦无摄取增加，与未存活细胞尸检结果相一致；,接收胚胎中脑黑质组织移植,PD,和,MPTP,诱发,PD,患者，其,18,F-Dopa PET,检测发觉移植部位摄取增加，表明移植细胞存活且发挥生理作用。,18,F-Dopa PET,显像,用于,PD,疗效评价,帕金森病的诊断,第60页,18,F-DG,PET,显像能够反应黑质纹状体,DA,能神经系统功效,研究报道,PD,患者基底节,18,F-DG,代谢轻度增高。,18,F-DG,PET,帕金森病的诊断,第61页,18,F-DG PET,纹状体和额叶皮层葡萄糖代谢率,SND,患者 降低,PD,患者 正常或增高,伴有共济失调,MSA,患者,小脑葡萄糖代谢率也降低。,18,F-DG,PET,用于判别诊疗,帕金森病的诊断,第62页,