卒中患者营养管理的现状与展望.pptx

卒中患者营养管理的卒中患者营养管理的现状与展望现状与展望赫尔辛堡宣言赫尔辛堡宣言-2006-2006n2006年3月22-24日，第二次共识会议在赫尔辛堡召开，会议更新 了循证医学证据，并设定了新的目标。n涵盖了卒中治疗的涵盖了卒中治疗的5 5个主要方面：个主要方面：n卒中组织化服务n急性卒中的治疗n预防n卒中后康复n卒中预后及生活质量的评价n提出了将要在2015年实现的卒中管理目标。卒中组织化服务卒中组织化服务-2015-2015年目标年目标 所有的卒中患者都将接受一套连续的医疗服务。所有的卒中患者都将接受一套连续的医疗服务。到到20152015年要达到的目标：年要达到的目标：n卒中后第一个月的生存率超过85%；n超过70%的卒中幸存者，在发病后3个月后生活可以自理；n所有急性卒中病人，当可能适合接受急性期特殊治疗时，都应该被转运到能够提供该技术及专家的医院并得到上述治疗。到到20152015年卒中预防要实现的目标是：年卒中预防要实现的目标是：n卒中死亡率较2005年降低至少20%；n所有国家要降低本国人群主要的卒中危险因素，主要是高血压及吸烟；n所有患TIA或卒中的病人接受适当的二级预防措施。n卒中后康复的目标是在卒中症状出现后的3个月，70的生存患者能够具有独立生活能力。20082008年年4 4月月2929日卫生部日卫生部专题新闻发布会摘录专题新闻发布会摘录 n n齐小秋(卫生部疾病预防控制局局长):):n死亡率、死亡原因及其变化是反映一个国家或地区居民健康状况的重要指标，是制定卫生政策、评价医疗卫生工作质量和效果的科学依据。n卫生部和科技部于2006年开始在全国范围内进行了第三次居民死亡原因抽样调查。n n齐小秋齐小秋:n这次调查结果表明：这次调查结果表明：脑血管病、恶性肿脑血管病、恶性肿瘤是我国前两位死亡原因，分别占死瘤是我国前两位死亡原因，分别占死亡总数的亡总数的22.45%22.45%，22.32%22.32%；第三、四第三、四位是呼吸系统疾病和心脏病，第五位是损伤位是呼吸系统疾病和心脏病，第五位是损伤和中毒，和中毒，n前五位的死亡原因累计占死亡总数的前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%85%。神经系统病情进展神经系统病情进展(脑内病灶直接原因脑内病灶直接原因)nA A组：组：8 8例例 (72.73%)(72.73%)nB B组：组：1212例例 (35.29%)(35.29%)内科系统等内科系统等(非脑内直接原因非脑内直接原因)n A A组：组：3 3例（例（27.27%27.27%）n组：组：2222例（例（64.71%64.71%）我们的研究我们的研究,14,14天天 死亡原因死亡原因 (2002(2002(2002(2002年年年年 中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志)营养不良是卒中不良预后的营养不良是卒中不良预后的独立危险因素独立危险因素n营养不良是导致卒中不良预后的独立危险因素营养不良是导致卒中不良预后的独立危险因素n大约大约8 816.216.2的卒中患者入院时就存在营养不良，并的卒中患者入院时就存在营养不良，并有可能在住院期间发生新的营养不良或原有的营养不良有可能在住院期间发生新的营养不良或原有的营养不良状况继续恶化。状况继续恶化。n进入恢复阶段则有接近进入恢复阶段则有接近19196060的患者存在营养不良。的患者存在营养不良。1.Davalos A,Ricart W,Gonzalez-Huix F,et al.Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome.Stroke.1996;27（6）:10281032.2.Finestone HM,Greene-Finestone LS,Wilson ES,Teasell RW.Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up:prevalence and predictors.Arch Phys Med Rehabil 1995;76:310-316.n一项大型的前瞻性、多中心、随机对照研究（一项大型的前瞻性、多中心、随机对照研究（FOOD FOOD Trial CollaborationTrial Collaboration）显示：营养不良患者）显示：营养不良患者6 6个月病个月病死率或严重残疾率显著高于营养正常的患者。营养不死率或严重残疾率显著高于营养正常的患者。营养不良卒中患者的并发症发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、良卒中患者的并发症发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其它并发症）也显著高于胃肠道出血、深静脉血栓及其它并发症）也显著高于营养正常的患者。营养正常的患者。n20072007年美国和年美国和20042004欧洲国家将营养管理的要求列入卒欧洲国家将营养管理的要求列入卒中后管理指南中后管理指南。FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after stroke:observational data from the FOOD trial.Stroke.2003;34:14501455.Adams H,del Zoppo G.Alberts M,et al.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,Clinical Cardiology Council,Cardiovascular Radiology and Intervention Council,and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups.Stroke.,2007 May 38(5):1655-1711.Royal College of Physicians.National clinical guidelines for stroke,2nd edition.Prepared by the Intercollegiate Stroke Working Party.London:RCP,2004.2007-01-08 http:/www.replondon.ac.uk/pubs/books/strock.20072007年对上海地区年对上海地区1616家家有神经科资质的医疗单位调查有神经科资质的医疗单位调查n新入院的卒中患者有吞咽功能的评估占17.3%；n不能正常进食的患者能够48小时内完成鼻饲饮食的35.7%；n住院期间有营养评估的19.6%。n住院期间以及出院时为患者提出营养要求的27.8%，没有制定营养计划的。我们采用横断面方法，调查上海市虹口区九所社区医我们采用横断面方法，调查上海市虹口区九所社区医院住院的卒中后患者的营养学指标。院住院的卒中后患者的营养学指标。研究结果提示：研究结果提示：研究结果提示：研究结果提示：社区脑卒中患者营养不良的检出率达社区脑卒中患者营养不良的检出率达52.752.7；多元多元LogisticLogistic回归分析发现：卒中次数、卒中后神经功能回归分析发现：卒中次数、卒中后神经功能 （NIHSSNIHSS、BIBI、mRSmRS）、卒中后抑郁、卒中后早期康复、对康）、卒中后抑郁、卒中后早期康复、对康 复有无信心、卒中后家庭照料、既往合并恶性肿瘤、既往复有无信心、卒中后家庭照料、既往合并恶性肿瘤、既往 合并慢性腹泻、既往大量饮酒与社区脑卒中患者营养不良合并慢性腹泻、既往大量饮酒与社区脑卒中患者营养不良 显著相关。显著相关。卒中后社区患者营养现状与管理模式的建立卒中后社区患者营养现状与管理模式的建立 （20072007年年1 1月月 2009 2009年年1 1月）月）提出：提出：在社区内脑卒中患者管理中没有营养师参与，在社区内脑卒中患者管理中没有营养师参与，营养学科普宣教缺乏。营养学科普宣教缺乏。卒中后患者营养不良是多因素的，减少营养不良卒中后患者营养不良是多因素的，减少营养不良的可控风险，改善社区卒中患者预后，是摆在我们的可控风险，改善社区卒中患者预后，是摆在我们面前十分艰巨的任务。面前十分艰巨的任务。以药物为主体的治疗模式以药物为主体的治疗模式仍然是目前我国临床治疗脑卒中的基本模式仍然是目前我国临床治疗脑卒中的基本模式n长长期期以以来来，我我国国对对卒卒中中患患者者的的医医疗疗主主要要依依赖赖于于对对药药物物的的选选择择和和应应用用。病病人人从从住住院院到到出出院院，始终处于被动的接受药物的治疗。始终处于被动的接受药物的治疗。n临临床床医医生生在在卒卒中中整整体体治治疗疗的的措措施施中中往往往往忽忽略略营营养养状状态态，对对卒卒中中患患者者施施行行营营养养管管理理的的必必要要性缺乏足够的认识。性缺乏足够的认识。卒中的发生和转归是多因素的卒中的发生和转归是多因素的n卒卒中中后后脑脑功功能能的的恢恢复复是是建建立立在在人人体体内内环环境境稳稳定定的的基基础础上上，营营养养状状态态也也影影响响着着卒卒中的转归。中的转归。n欧欧、美美国国家家所所颁颁布布的的卒卒中中管管理理指指南南和和专专家家共共识识，都都推推荐荐对对所所有有卒卒中中患患者者进进行行基基线线营营养养评评定定并并采采取取措措施施纠纠正正或或改改善善卒卒中中患者的营养障碍。患者的营养障碍。全身状态全身状态各器官功能各器官功能脑功能脑功能 卒中治疗的立体概念卒中治疗的立体概念中国卒中患者营养管理的专家共识中国卒中患者营养管理的专家共识 20072007年年5 5月月 卒中营养管理专家共识的建议卒中营养管理专家共识的建议n中国专家提出中国专家提出4 4点建议，点建议，供临床医师参考、实践、运用。供临床医师参考、实践、运用。1 1、卒中患者存在营养不良的风险，、卒中患者存在营养不良的风险，营养不良与卒中不良预后相关。营养不良与卒中不良预后相关。（1 1）营养管理是卒中患者（急性期和康）营养管理是卒中患者（急性期和康复阶段）全面管理的一部分，应该包括复阶段）全面管理的一部分，应该包括在医院（卒中单元）对卒中制定的常规在医院（卒中单元）对卒中制定的常规工作范围内，并常规记录在患者的医疗工作范围内，并常规记录在患者的医疗文件上。文件上。（2 2）卒中患者的营养风险评定和营养）卒中患者的营养风险评定和营养 管理方案制定应在入院后管理方案制定应在入院后48h48h内进行，内进行，营养风险评定方法推荐营养风险评定方法推荐 NRS 2002NRS 2002。（3 3）出院时，应该为患者制定饮食计）出院时，应该为患者制定饮食计 划，指导家庭护理员监测患者体重和划，指导家庭护理员监测患者体重和 饮食摄入，并列入随访观察指标。饮食摄入，并列入随访观察指标。2 2、吞咽障碍是卒中后发生、吞咽障碍是卒中后发生 营养不良的主要原因营养不良的主要原因n建议在进食或饮水之前，都进行吞咽筛建议在进食或饮水之前，都进行吞咽筛 查，床旁饮水试验是有效的筛查方法。查，床旁饮水试验是有效的筛查方法。n电视透视检查及柔软纤维内镜检查都是电视透视检查及柔软纤维内镜检查都是 有价值的客观评价方法。有价值的客观评价方法。n根据对吞咽障碍的程度不同，提供个体化经口根据对吞咽障碍的程度不同，提供个体化经口进食方法，如：调整食物结构和性状（如改变进食方法，如：调整食物结构和性状（如改变食物黏度）；吞咽时选择有利进食的头位和体食物黏度）；吞咽时选择有利进食的头位和体位以及合适的喂食器具。位以及合适的喂食器具。n如果以上措施仍不能满足营养需求或者仍存在如果以上措施仍不能满足营养需求或者仍存在误吸风险，则应给予管饲营养供应。误吸风险，则应给予管饲营养供应。n有吞咽障碍的患者应该定期评估，争取尽早恢有吞咽障碍的患者应该定期评估，争取尽早恢复正常饮食。复正常饮食。3 3、卒中患者应给予营养需求的评估，、卒中患者应给予营养需求的评估，能量评估建议采用能量评估建议采用 SchofieldSchofield公式。公式。n蛋蛋白白摄摄入入至至少少1g/kg1g/kg体体重重/日日，具具有有严严重重消消耗耗因因素素的的情情况况下下应应将将蛋蛋白白摄摄入入量量增增至至1.2g1.2g1.5g/kg1.5g/kg1 1d d1 1。n碳碳水水化化合合物物和和脂脂肪肪可可各各自自占占到到总总能能量量50506565和和20203030。n膳膳食食物物纤纤维维尽尽可可能能达达到到252530g/d30g/d1 1，并并适适当当补充维生素和矿物质。补充维生素和矿物质。4 4、经胃肠营养支持能改善、经胃肠营养支持能改善 卒中患者营养风险卒中患者营养风险n对没有肠道功能损害并需要管饲的患者首对没有肠道功能损害并需要管饲的患者首先施行鼻饲管喂养。先施行鼻饲管喂养。n如果需要长期（如果需要长期（4W4W）提供肠内营养则可）提供肠内营养则可考虑经皮内窥镜胃造瘘术。考虑经皮内窥镜胃造瘘术。n急性期患者可给予急性期患者可给予“序贯营养支持序贯营养支持”治疗。治疗。n目的目的 探讨早期肠内营养治疗能否改善急性卒中的近期预后探讨早期肠内营养治疗能否改善急性卒中的近期预后 n方法方法 采用前瞻性非随机对照研究，采用前瞻性非随机对照研究，146146例急性卒中伴吞咽障碍患者中：例急性卒中伴吞咽障碍患者中：研究组（肠内商业营养制剂）研究组（肠内商业营养制剂）7575例，例，对照组（家庭喂养饮食）对照组（家庭喂养饮食）7171例。例。n观察观察2828天两组患者营养状态、病死率、感染发生率，天两组患者营养状态、病死率、感染发生率，比较比较2828天的天的NIHSSNIHSS、BarthelBarthel指数和指数和9090天天mRSmRS。早期肠内营养治疗对急性卒中近期预后的影响早期肠内营养治疗对急性卒中近期预后的影响 2007年5月20072007年年年年5 5月月月月 两组治疗前后平均血清白蛋白浓度比较两组治疗前后平均血清白蛋白浓度比较g/L 两组治疗前后的两组治疗前后的NIHSSNIHSS及及BIBI评分比较评分比较 治疗前治疗前 1414天天 2828天天 NIHSS营养组营养组 14.53 1.82 12.65 1.74 9.91 1.78 对照组对照组 14.49 1.79 13.33 1.32 11.04 0.95 P 0.05 0.05 0.01 BI BI 治疗前治疗前 2828天天营养组营养组 42.1 22.8 72.6 11.9 对照组对照组 41.7 23.9 67.4 12.3 P 0.05 0.05 两组感染并发症的比较两组感染并发症的比较 肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染 肠道感染肠道感染肠道感染肠道感染 泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染 褥疮褥疮褥疮褥疮 总感染人数总感染人数总感染人数总感染人数(%)(%)(%)(%)营养组营养组 9 4 5 0 17(24.0%)*对照组对照组 14 8 9 3 34(47.2%)*与对照组比较：与对照组比较：P P0.050.05n卒中急性期肠内营养支持有利于保持机体卒中急性期肠内营养支持有利于保持机体的营养状态的营养状态,n有利促进神经功能的恢复，减少感染、死有利促进神经功能的恢复，减少感染、死亡发生的比例。亡发生的比例。n卒中后生活能力的全面恢复还需要营养管卒中后生活能力的全面恢复还需要营养管理需要有长期计划，以及营养支持以外多理需要有长期计划，以及营养支持以外多方面的帮助，如：早期康复等。方面的帮助，如：早期康复等。结结 果果 卒中患者营养不良的评估卒中患者营养不良的评估 迄今国际上尚无任何一种具有足够敏感性和迄今国际上尚无任何一种具有足够敏感性和特异性的检测方法来检测那些存在营养不良以特异性的检测方法来检测那些存在营养不良以及从营养支持中获得临床效益的患者。及从营养支持中获得临床效益的患者。目前临床上的常用营养评估方法目前临床上的常用营养评估方法:1 1、直接人体测量参数，、直接人体测量参数，2 2、实验室指标，、实验室指标，3 3、主观全面评价法、主观全面评价法(subjective global(subjective global assessment,SGA)assessment,SGA)。Waitzberg,Dan L.aWaitzberg,Dan L.a，Correia,et al.Correia,et al.Nutritional assessment in the hospitalized patient.Nutritional assessment in the hospitalized patient.Current Opinion in Clinical Nutrition&Metabolic care.2003 6(5):531-538Current Opinion in Clinical Nutrition&Metabolic care.2003 6(5):531-538直接测量人体参数直接测量人体参数n肱三头肌皮皱厚度肱三头肌皮皱厚度(triceps skinfold thickness(triceps skinfold thickness，TSF)TSF)n上臂围上臂围(arm circumference(arm circumference，AC)AC)n上臂肌围上臂肌围(arm muscle circumference(arm muscle circumference，AMC)AMC)n体重指数体重指数(body mass index(body mass index，BMl)BMl)BMI BMI最为简单、实用，可以粗略评估营养状况。最为简单、实用，可以粗略评估营养状况。nBMIBMI体重体重(kg)(kg)身高身高(m(m2 2)，nBMIBMI18.518.5提示存在营养不良。提示存在营养不良。实验室指标实验室指标 血浆白蛋白测定：血浆白蛋白测定：n血清白蛋白浓度是目前临床上最常用最基本血清白蛋白浓度是目前临床上最常用最基本的营养评价指标。的营养评价指标。n但是，血清白蛋白反映的是人体内蛋白合成但是，血清白蛋白反映的是人体内蛋白合成分布和降解平衡，半衰期长（分布和降解平衡，半衰期长（18182020天），天），不宜作为反映营养状况转变的敏感指标。不宜作为反映营养状况转变的敏感指标。血浆前白蛋白测定：血浆前白蛋白测定：n前白蛋白能够反映病人早期机体蛋白合成的指前白蛋白能够反映病人早期机体蛋白合成的指标，能够敏感反映机体蛋白质急性改变的评定标，能够敏感反映机体蛋白质急性改变的评定参数，但是，半衰期仅参数，但是，半衰期仅1.91.9天，影响因素很多。天，影响因素很多。n脑卒中后可以出现应激性前白蛋白浓度的增高脑卒中后可以出现应激性前白蛋白浓度的增高或降低，对应激状态下营养评价不稳定。或降低，对应激状态下营养评价不稳定。血脂测定血脂测定 甘油三脂甘油三脂(TG)(TG)和总胆固醇和总胆固醇(TC)(TC)：n卒中后摄入不足和高分解代谢，体内蛋白、脂卒中后摄入不足和高分解代谢，体内蛋白、脂 肪分解增加，造成脂肪量下降。肪分解增加，造成脂肪量下降。n甘油三脂指标下降甘油三脂指标下降,提示存在营养不良的可提示存在营养不良的可 能，故可以作为营养评定的参数之一，动态检能，故可以作为营养评定的参数之一，动态检测更具有意义。测更具有意义。主观全面评价法主观全面评价法 (subjective globalassessment,SGA)(subjective globalassessment,SGA)n八十年代后期加拿大营养学家研究一种临床营养评价八十年代后期加拿大营养学家研究一种临床营养评价方法，目前在国外广泛使用。方法，目前在国外广泛使用。nSGASGA方法主要依据患者病史及体重等方法主要依据患者病史及体重等5 5个方面情况综合个方面情况综合判断。判断。n每个方面又分为三个等级，每个方面又分为三个等级，A A：营养良好，：营养良好，B B：轻一中：轻一中度营养不良，度营养不良，C C：严重营养不良。：严重营养不良。nSGASGA最大优点是：不论是医生、护士还是营养师，经过最大优点是：不论是医生、护士还是营养师，经过培训以后都能进行，不需要任何生化分析，因而很容培训以后都能进行，不需要任何生化分析，因而很容易推广应用易推广应用(针对所有人群针对所有人群)。Detsky AS，MchuBhlln JR，Boker JP，et al.what is subjective Global assessment of nutritional status?J JPEN，1987，11(1)：813五个方面是：（1 1）体重下降程度，体重下降程度，A A：5%5%，B B：5%5%10%,C10%,C：1010，判断时还要参考体重下降曲线。，判断时还要参考体重下降曲线。（2 2）饮食变化，饮食变化，A A：无变化，：无变化，B B：减少不明显，：减少不明显，C C：明：明 显减少显减少2 2周。周。（3 3）消化道症状消化道症状主要包括厌食、恶心、呕吐、腹泻主要包括厌食、恶心、呕吐、腹泻 等，等，A A：无，：无，B B：偶有，：偶有，C C：持续：持续2 2周且频繁出现。周且频繁出现。（4 4）生理功能状态，生理功能状态，A A：无明显乏力，：无明显乏力，B B：明显乏力，：明显乏力，活动减少，活动减少，C C：活动不便，多卧床。：活动不便，多卧床。（5 5）皮脂、肌肉消耗程度，皮脂、肌肉消耗程度，主要是根据体检及体表测主要是根据体检及体表测 量结果进行判断，量结果进行判断，A A：不明显，：不明显，B B：轻中度，：轻中度，C C：明：明 显。显。评估工具评估工具(ESPEN(ESPEN推荐推荐)营养风险指数营养风险指数(NRS-2002)(NRS-2002)Table 1:Table 1:开始评估开始评估YesYesNoNo1 1BMI 20.5?BMI 5%5%或或未来的时间内未来的时间内,食物摄入低于正常需要量食物摄入低于正常需要量的的50-75%50-75%轻度轻度 Score 1Score 1臀部骨折臀部骨折,慢性疾病慢性疾病,特别是并发急性特别是并发急性感染感染:肝硬化肝硬化,COPD,COPD,慢性血液透析治慢性血液透析治疗疗,糖尿病糖尿病,肿瘤肿瘤中度中度Score 2Score 22 2月内体重丢失月内体重丢失 5%5%或或BMI 18.5 20.5+BMI 18.5 20.5+全身损伤全身损伤 或或未来的时间内未来的时间内,食物摄入低于正常需要量食物摄入低于正常需要量的的25-60%25-60%中度中度Score 2Score 2大型腹部部手术大型腹部部手术,中风中风,严重肺炎严重肺炎,恶性恶性血液系统的疾病血液系统的疾病严重严重 Score 3Score 31 1月内体重丢失月内体重丢失 5%(5%(3 3月内体重丢失月内体重丢失1515%)%)或或BMI 18.5+BMI 18.5+全身损伤全身损伤 或或未来的时间内未来的时间内,食物摄入低于正常需要量食物摄入低于正常需要量的的25-60%25-60%严重严重Score 3Score 3头部损伤头部损伤,骨髓移植骨髓移植,重症监护患者重症监护患者分数分数:+:+分数分数:=:=总分总分年龄年龄 如果年龄大于如果年龄大于 70 70岁的患者岁的患者,再增加再增加1 1分分 （年龄调节分数年龄调节分数 ）Score Score 3:3:患者处于营养风险中患者处于营养风险中,应开始实施营养应开始实施营养 治疗治疗Score 3:Score 3:每周进行营养的再评估每周进行营养的再评估(e.g.e.g.择期大型手术择期大型手术),预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.评估工具评估工具(ESPEN(ESPEN推荐推荐)营养风险指数营养风险指数(NRS-2002)(NRS-2002)最终筛查的项目最终筛查的项目1.1.疾病严重程度评分疾病严重程度评分2.2.营养状态受损评分营养状态受损评分3.3.年龄评分年龄评分 三项评分相加三项评分相加 疾病严重程度疾病严重程度+营养状态受损评分年龄评分营养状态受损评分年龄评分 结论：结论：总分值总分值 3 3分：分：患者处于营养风险，开始制定营患者处于营养风险，开始制定营 养治疗计划。养治疗计划。总分值总分值33分：分：每周营养风险筛查。每周营养风险筛查。