垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第1页,序言（,1,）,垂体是人体一个特殊内分泌器官，当前所知垂体前叶可分泌,6,种激素,PRL,、,GH,、,ACTH,、,TSH,、,LH,、,FSH,垂体前叶激素受下丘脑促垂体激素调整,GHRH,、,CRH,、,TRH,、,GnRH,、,SS,、,DA,垂体前叶激素对靶腺激素调整,肾上腺、甲状腺、性腺、泌乳、组织器官生长发育,靶腺激素对垂体负反馈调整,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第2页,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第3页,序言（,2,）,垂体腺瘤是比较特殊一个颅内肿瘤，现有肿瘤性质，同时也有内分泌学性质。,垂体腺瘤主要从三方面危害人体：,垂体激素过量分泌，产生一系列代谢紊乱和脏器损害；,肿瘤压迫使其它垂体激素低下，引发对应靶腺功效低下；,肿瘤压迫鞍区结构，造成对应功效严重障碍。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第4页,序言（,3,）,流行病学数据,：,人群患病率,1/10,万,7/10,万；,男：,28/,百万；女：,70/,百万；,年代：,5,10/,百万,(1950s),，,10,15/,百万,(1990s)(UK),正常人,(,志愿者,)MRI 10,(,加拿大,),尸检发觉率,20,30,发病率：占颅内肿瘤,10,15,垂体,PRL,腺瘤,40,60,垂体,GH,腺瘤,20,30,垂体,ACTH,腺瘤,5,15,垂体,TSH,腺瘤,1,3,垂体无功效腺瘤,20,30,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第5页,序言（,4,）,伴随神经影像技术、内分泌微量激素测定、免疫组织化学发展及显微外科手术技术提升，垂体腺瘤诊疗和治疗得到了飞跃发展。,蝶鞍区,MRI,检验可清楚显示垂体腺瘤大小、形状，与周围海绵窦、视神经、视交叉及脑组织关系。,内分泌激素水平测定是明确诊疗和判断手术疗效主要指标。,高清楚度手术显微镜和内镜应用及术中,X,线、导航监视系统使显微外科手术更直观，切除肿瘤更彻底。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第6页,序言（,5,）,不但垂体微腺瘤经蝶窦入路能到达全部切除，而且对大多数垂体大腺瘤及垂体巨大腺瘤经过经蝶窦入路也能到达全切除。,有报道垂体巨大腺瘤全切除率可到达,80,。,经颅入路切除垂体大腺瘤技术亦有提升。,对大多数垂体腺瘤病人，越来越多大家认识到经蝶入路优于经颅入路。,传统放疗、放射神经外科和药品治疗对一些病例发挥着应有作用。,伴随临床病例积累，经过各种方法治疗前后影像检验及内分泌激素测定，对于垂体腺瘤诊疗和治疗也有了更全方面认识。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第7页,一、垂体腺瘤早期诊疗和治疗,(1),提升垂体腺瘤知识；,警觉早期轻微症状；,提倡早期就诊；,预防漏诊误诊。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第8页,一、垂体腺瘤早期诊疗和治疗,(2),垂体腺瘤早期症状轻微，易被忽略，造成就诊晚，甚至被漏诊或误诊；,早期诊疗不但需要神经外科、内分泌科和放射科医生重视，而且需要相关科室如眼科、妇科、耳鼻喉科、泌尿外科等专业医生重视，应提升各科医生对相关疾病与垂体腺瘤判别诊疗；,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第9页,一、垂体腺瘤早期诊疗和治疗,(3),对疑为垂体腺瘤者，应进行相关检验，其中核磁共振（,MRI,）检验及内分泌激素测定是提升垂体腺瘤早期诊疗主要伎俩。,早期诊疗有利于提升垂体腺瘤全切除率和内分泌治愈率，降低手术对垂体功效影响，并发症少，复发率低，从而提升垂体腺瘤疗效。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第10页,二、垂体腺瘤诊疗和治疗规范化,诊疗规范化,-,内容：,垂体腺瘤诊疗规范化包含重视临床症状、体征、视功效、内分泌激素测定和影像学检验资料，综合评定，确定诊疗。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第11页,诊疗规范化内分泌学指标,当前诊疗功效性垂体腺瘤内分泌学标准是：,血清,PRL30ug/L,，不正常,(,高泌乳素血症,),；,PRL100ug/L,，诊疗意义大；,PRL200ug/L,，当能确诊。,血清,GH2.5ug/L,，,IGF-1,水平增高,(,与性别年纪不相匹配,),。,UFC80ug/24hr,不正常；,100ug/24hr,，诊疗意义大。,ACTH46ug/L,。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第12页,诊疗规范化内分泌学检验,因为内分泌激素受体内和体外原因影响，存在节律改变，所以：,对血,GH,和,IGF-1,水平增高病人，应做,OGTT,试验，测定,GH,和,IGF-1,；,对于皮质醇增高者，应做地塞米松抑制试验；,必要时，行胰岛素兴奋试验、,TRH,试验、,CRH,刺激试验。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第13页,治疗规范化治疗目标,垂体腺瘤理想治疗目标：,消除肿瘤；,纠正内分泌激素异常,(,过多和,/,或降低,),；,降低并发症；,降低复发率；,降低死亡率。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第14页,治疗规范化个性化,垂体腺瘤治疗是一个综合治疗，包含手术、药品、放疗等，应多科协作。,应依据不一样病例，做到个性化、详细化；在决定哪种方法更有利于取得激素水平控制和缓解肿块压迫效应时，应为每一位病人权衡风险和利益、治疗禁忌征和副反应。,需要考虑原因包含疾病严重程度、肿块对中枢结构压迫效应、肿瘤对激素分泌水平影响、潜在远期垂体损害等，尤其对于年轻生育期患者更要注意。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第15页,治疗规范化首选手术,对大多数患者，手术是首选治疗方法。,依据肿瘤大小、部位、生长方向、与周围组织结构关系，术者技术和经验以及设备条件，选择不一样手术入路。,术中尽可能切除肿瘤，但不能过于勉强，防止增加无须要并发症，如大出血、脑脊液漏、脑膜炎、视神经视交叉损伤、海绵窦血管神经损伤、下丘脑损伤等，反而得不偿失。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第16页,治疗规范化主动开展经蝶手术,经蝶手术入路适合用于绝大多数垂体腺瘤，并可取得满意或较满意疗效，所以应尽可能地创造条件主动开展垂体腺瘤经蝶手术，积累经验，降低并发症，提升疗效。,临床实践证实经蝶手术切除垂体微腺瘤治愈率到达,90,左右，经蝶切除垂体大腺瘤治愈率达,30,80,，但巨大侵袭性垂体腺瘤难以内分泌治愈。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第17页,术前 术后,3,月 垂体无功效腺瘤,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第18页,术前 术后,3,月垂体无功效腺瘤,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第19页,术前 术后,3,月 垂体,GH,腺瘤,术前,GH,80,ng/ml,术后,GH,1.1,ng/ml,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第20页,治疗规范化开颅和分期手术,开颅手术多适合用于经蝶窦入路难以切除部位，如海绵窦旁、鞍上和鞍旁分叶状生长垂体大腺瘤。,对于一个手术入路难以到达全切除肿瘤病例可选择联合入路或分期手术,(,先经蝶后开颅，先开颅后经蝶，经蝶一期二期，经颅一期二期,),。,规范化诊治，严密随诊观察是总结经验，提升诊治水平基础。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第21页,术前,肿瘤向鞍上生长为主，经颅入路,术后,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第22页,术前,一期经蝶术后,二期开颅术后,分期手术,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第23页,综合治疗,术前,一期开颅术后,二期经蝶术后,服用溴隐亭一年后,侵袭性,PRL,巨大腺瘤，血清,PRL,由,50500,下降至,2.5,ng/ml.,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第24页,三、疗效评价内容和时间,不论采取何种伎俩进行治疗，评价疗效标准应统一，应采取临床表现、内分泌学和影像学检验相结合来评价疗效，尤其应重视内分泌学检验指标。,内容：临床症状、体征、视功效、内分泌学检验指标、影像学检验。,时间：,早期随诊：,3,日、,7,日或,14,日、,1,月或,2,月；,远期随诊：,3,月、,6,月、,1,年、,2,年、,3,年、,4,年、,5,年,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第25页,三、疗效评价标准,内分泌治愈标准：,PRL,腺瘤：血清,PRL30ug/L,；,GH,腺瘤：血清,GH1,或,2.5ug/L,，,血清,IGF-1,降至对应性别和年纪正常范围；,ACTH,腺瘤：血清,ACTH46pg/ml,，,UFC80ug,；,TSH,腺瘤：,T3,、,T4,和,TSH,正常。,影像学标准：,全切除,次全切除,大个别切除,个别切除,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第26页,三、疗效评价手术,当前手术治愈缓解率：,PRL,腺瘤,39,86,GH,腺瘤,54,80,ACTH,腺瘤,83,92,无功效腺瘤 全切除率 微腺瘤,100,大和巨大腺瘤,87.9,100,死亡率,经颅手术：,4,10,(,协和,4.7,)(1970s,1980s),经蝶显微外科手术,大腺瘤：,0.4,2,(,协和,0.2,),微腺瘤：,0.2,1,(,协和,0),垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第27页,三、疗效评价怎样分析,?,垂体腺瘤是内分泌肿瘤，当肿瘤切除后，理论上内分泌学检验各项指标应降至正常。但假如没有降至正常时，怎样来分析其意义？,功效性垂体腺瘤，如垂体,PRL,腺瘤，,GH,腺瘤，,ACTH,腺瘤，,TSH,腺瘤，假如术后对应激素水平没有降至正常时，应首先考虑是否仍有肿瘤残留；,这种可能是很小残留在影像学,(MRI),检验上表现不出来，或残留肿瘤混杂于蝶鞍内瘢痕内或者是周围垂体组织中，当出现这种情况时应亲密随诊观察内分泌指标和影像学检验。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第28页,垂体泌乳素腺瘤,术前,术后三个月,血清,PRL,由,786.9,下降至,300,ng/ml,，,MRI,未见明确肿瘤残留。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第29页,三、疗效评价怎样处理,?,若术后内分泌学检验指标没有降至正常，对不一样类型功效性垂体腺瘤采取不一样方法，包含再次手术，采取辅助立体定向放射外科或普通放疗，药品等。,若影像学检验提醒有明确肿瘤残留，可考虑再次手术探查，也可采取放疗或药品治疗；,若影像学检验未见明确肿瘤残留，应考虑放疗或药品治疗，手术探查应尤其慎重；,垂体,PRL,腺瘤术后,PRL,未能降至正常时，可考虑采取溴隐停治疗；,垂体,GH,腺瘤术后,GH,未能降至正常时，可考虑采取生长抑素类似物治疗。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第30页,四、侵袭性垂体腺瘤难题,(1),侵袭性垂体腺瘤诊疗标准不一，治疗困难，易于复发，愈后往往不佳。,侵袭性垂体腺瘤当前诊疗主要依据影像学征像、手术所见以及病理学检验综合考虑，但对影像学未发觉、术中未见、组织标本病理未证实能否排除侵袭性吗？这是值得研讨问题。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第31页,四、侵袭性垂体腺瘤难题,(2),咱们认为侵袭性垂体腺瘤表现为以下几个方面：,侵犯海绵窦，单侧或双侧颈内动脉完全被包绕，颈内动脉有显著移位或缩窄；,侵入海绵窦各腔隙，引发海绵窦外侧壁向颞叶膨隆，垂体组织及海绵窦内静脉丛消失；,海绵窦内侧壁粗糙，与肿瘤无显著边界；,肿瘤侵犯破坏硬膜、鞍底骨质或蝶窦，肿瘤内有碎小骨片；,肿瘤向多方向生长，显著破坏前床突、鞍结节、鞍背、后床突，呈鹿角形，与周围结构边界不清；,对手术中切除硬膜及瘤周垂体组织病理证实肿瘤细胞浸润。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第32页,术前,术后,2,周,术后,3,个月,术后,1,年,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第33页,术前,术后,1,个月,术后,20,个月,术后,2,年,8,个月,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第34页,四、侵袭性垂体腺瘤难题,(3),侵袭性垂体腺瘤多需综合治疗，才能提升疗效：,手术尽可能切除肿瘤；,术后辅助放疗；,药品治疗。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第35页,四、侵袭性垂体腺瘤难题,(4),鉴于侵袭性垂体腺瘤侵犯周围组织结构，尤其对于侵蚀海绵窦、累及颈内动脉、颅神经病例，手术治疗要到达肿瘤全切除而不损伤神经血管，难度更大。,在蝶鞍区解剖、影像学检验、手术入路选择、手术器械设备、手术技术、辅助放疗和药品治疗方面，以及病因机制、分子生物学特征方面均需深入研究。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第36页,五、垂体腺瘤放疗应注意几个方面,(1),关键是提升肿瘤组织疗效同时，保护瘤周正常垂体组织、血管、神经组织和脑组织功效；,需要临床医师和放疗科依据病情,(,肿瘤大小、范围、手术所见、内分泌检验等,),，共同制订放射治疗方案。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第37页,五、垂体腺瘤放疗应注意几个方面,(2),术后放疗指征,有肿瘤残留；,功效性垂体腺瘤术后内分泌学检验不正常,(,过多,),；,视功效很好并相对稳定。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第38页,五、垂体腺瘤放疗应注意几个方面,(3),放疗并发症,垂体功效低下：伴随时间延长，有增高趋势；,性腺功效低下,61.4,甲状腺功效低下,57,肾上腺功效低下,17.8,视功效恶化；,放射性脑坏死：放疗后,9,个月,2,年出现，也有长达,12,年后出现。,提议术后严密随诊观察，而,不是常规,给予放疗。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第39页,五、垂体腺瘤放疗应注意几个方面,(4),术后放疗时机,普通来说，视功效很好，病情稳定者，伤口愈合后即可放疗；,对于视功效障碍显著者，可适当延缓放疗；,对于术前视力严重障碍者，术后视力有所改进或没有改进者，如过早放疗可造成原来仅有视力又恶化甚至丧失；,因为术后,3,个月左右是视神经恢复最正确时期，严重视功效障碍者，应用神经营养药品，可在术后,3,6,个月再进行放疗。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第40页,五、垂体腺瘤放疗应注意几个方面,(5),因为立体定向放射外科技术,(,包含,-,刀、,X-,刀、,cyber-,刀,),发展，定位更准确，应用越来越广泛。,-,刀治疗垂体腺瘤应尤其慎重，严格掌握适应症，并尤其注意采取办法保护视神经、海绵窦、垂体组织及下丘脑等周围主要结构。,限制肿瘤与视神经视交叉距离不少于,3,5mm,。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第41页,五、垂体腺瘤放疗应注意几个方面,(6),-,刀主要适合于手术后肿瘤残留或复发者。,垂体大腺瘤和垂体巨大腺瘤不首选,刀治疗，对于垂体微腺瘤,-,刀治疗仍存在争议。,因为从影像检验上许多垂体微腺瘤难以与垂体组织相区分，采取,-,刀治疗较难防止影响垂体功效，有是不可逆；,对青少年和生育年纪者，不应采取,-,刀治疗。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第42页,五、垂体腺瘤放疗应注意几个方面,(7),当前在我国,-,刀治疗垂体腺瘤时间较短，病例亦不多，更缺乏严格规范观察指标及长久随诊报道，所以，对于,-,刀治疗病例需要建立客观观察指标，及长久严格随诊观察。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第43页,即使垂体腺瘤临床和基础研究都取得了显著进步，不过，迄今，其发生发展机制还未明确，临床诊疗治疗中还存在许多问题，值得深入深入研究。,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,第44页,