云南省职业病诊断医师资格申请表.doc

云南省职业病诊断医师资格申请表
姓 名

性 别

贴
相
片
（大一寸）
出生年月

电 话

学 历

邮编

单位名称

电子
邮箱

单位地址

毕业时间

从事职业病诊疗相关工作时间（年）

毕业学校

专 业

医师资格证书编码

发证机关

职称证书号

职 称

医师执业证书编码

执业地点

申请诊断项目（在□内打√）
□ 1.尘肺
□ 2.职业性放射性疾病
□ 3.职业中毒
□ 4.物理因素及其它职业病

通过职业病诊断医师资格培训时间

合格证编号

考试
成绩

主要工作简历（可另附材料）

个
人
保
证
云南省卫生厅：
本人向云南省卫生厅所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
保证人（签名）：
年 月 日
单位
意见

（单位盖章）
年 月 日
卫生
行政
部门
审批
意见
单位名称:
单位地址：
批准诊断项目：

负责人： （单位盖章）
年 月 日
证书
编码
证书编号：云卫职诊字（ ）第 号
发证日期： 年 月 日

填写说明：
1.本申请表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；（网址：http：//）
2.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供
申报材料的，将不予受理；
3.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完
整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
4.“单位意见”栏，确认申请人填写情况真实并签署意见，如申请人为多点
执业或者离开原来从事职业病诊疗相关工作单位的，由原单位签署意见并
盖章；
5.“申请类别”一栏，在选定的申请类别前打“√”；
6.本表一式一份，下载时双面打印。
云南省职业病诊断医师资格申请需提供资料目录
序号
材 料 名 称
备 注
1
云南省职业病诊断医师资格申请表1份
原件
2
医师执业证书复印件1份
复印件
3
卫生专业技术职务任职资格证复印件1份
复印件
4
经培训、考核合格材料
复印件
5
近期小1 寸免冠正面半身彩照2张
（浅色背景）
所提供的照片须一致，
1张贴申请表
6
其他有关资料

备注：1. 申请尘肺、职业性放射性疾病诊断医师资格需提交相应专业的国家级培训合格证；
2. 申请职业中毒 、物理因素及其它职业病诊断医师资格需提交相应专业的省级以上卫生行政部门的培训合格证。

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