心脏疾病的实验诊断.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心脏疾病的实验诊断,心脏疾病的实验诊断,第1页,心肌组织损伤标志物,心脏功效标志物,心血管炎症疾病标志物,其它心脏标志物,心脏疾病的实验诊断,第2页,冠心病概念发展,50,年代 心绞痛 心肌梗死,80,年代 无,Q,波心肌梗死,(,心内膜下心梗,),Q,波心肌梗死,(,穿壁性心梗,),90,年代 不稳定性心绞痛,稳定性心绞痛,年 急性冠脉综合症,(ACS),心脏疾病的实验诊断,第3页,稳定性心绞痛：,在六十天内，胸痛发作强度，频率，连续时间等特征未发生改变，口服硝酸甘油能缓解，疼痛无放射性，连续约四分钟，休息能缓解。伴有心肌功效障碍，无心肌坏死,心脏疾病的实验诊断,第4页,不稳定性心绞痛：,在六十天内疼痛频率，强度均发生改变，疼痛时间延长，频率增加，疼痛加重，具放射性，口服硝酸甘油作用减小,心脏疾病的实验诊断,第5页,急性冠状动脉综合征,普通认为，急性冠状动脉综合征（,acute coronary syndrome,，,ACS,）是包含不稳定性心绞痛（,UAP,）、无,Q,波心肌梗死（,NQMI,）和,Q,波心肌梗死（,QwMI,）一组病症。,心脏疾病的实验诊断,第6页,最近，许多文件资料和随机对照试验中也将,Q,波心肌梗死称为,ST,段抬高心肌梗死（,ST-segment elevation myocardial infarction,，,STEMI,），而将无,Q,波心肌梗死称为,ST,段不抬高心肌梗死（,non-ST-segment elevation myocardial infarction,，,NSTEMI,）。,心脏疾病的实验诊断,第7页,急性冠状动脉综合征（,acute coronary syndrome，ACS）,临床病理生理,动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死 等等,临床表现,症状不显著隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死,（,AMI）、,甚至心律失常造成死亡,心脏疾病的实验诊断,第8页,ACS,主要病因,急性血栓脱落,进行性冠脉梗塞,炎症,继发性不稳定心绞痛,冠状动脉血管痉挛,心脏疾病的实验诊断,第9页,AMI,现实状况,(,美国,),600,万,出现过心脏疾病，心绞痛或二者兼有,每年,70,万,患者因心脏病住院,50,万,死于心肌梗死,75,000,被误诊,20%,没有得到及时治疗,心脏疾病的实验诊断,第10页,AMI,流行病学调查,在美国每年有,150,万心肌梗死病人：其中,1/3,在,1,年内死亡,只有,50%,患者被送到医院就诊，其中,5%,因为诊疗,假阴性结果,被不适当地送回家,另首先，大约有,200,万到心脏病重症治疗单位,(CICU),就诊患者疑有,AMI,，但其中只有,3050%,患者被确认为,AMI,这些患者治疗费用：,$40,亿,/,年,心脏疾病的实验诊断,第11页,心血管病死亡率统计,全球：,20,世纪初，仅占总死亡率,10,以下,21,世纪初，发达国家占总死亡率近,50,发展中国家占总死亡率,25,中国：已成为常见疾病和主要死亡原因之一。,1999,，城市为,236.08/10,万（,38.45%),农村为,186.56/10,万（,30.77%),城市,:181.63/10,万（,34.38%),农村,:135.53/10,万（,35.78%),每年约有,300,万人死于心血管病,心脏疾病的实验诊断,第12页,心肌标志物发展史,心脏疾病的实验诊断,第13页,上世纪,50,年代前，医生依据临床症状、心电图改变诊疗,MI,试验室无何检验有利于诊疗心肌梗死（,MI,）,保守治疗,心脏疾病的实验诊断,第14页,从,1954,年开始，试验室发觉测定,AST,（,G0T,）有利于,MI,诊疗,60,年开始测定总,CK,70,年代,CK-MB,到达高峰,当初曾将,CK-MB,定为诊疗,AMI,”,Gold Standard,”,90,年代开始,酶课时代巳结束,心脏疾病的实验诊断,第15页,酶学标志物（,50-80,年代）,早期标志物：,CK,（肌酸激酶）,CK-MB,（,isoenzyme,isozyme,）,CK-MB,亚型（,isoform,isotype,）,晚期标志物,LD,，,LD1,，,HBDH,（实际为,LD1,）,AST,测定无何实际临床价值,心脏疾病的实验诊断,第16页,WH0,诊疗,MI,标准,经典胸痛病史；,ECG,异常改变，出现,Q,波或,QS,波，连续,1,天以上；,酶测定值连续异常或先升高后降低,最少应符合其中两条方可诊疗为,AMI,心脏疾病的实验诊断,第17页,蛋白标志物（,90,年代,-,）,90,年代心脏结构蛋白,(,肌钙蛋白,肌红蛋白等,),取代酶成为灵敏度,特异性更高心脏标志物,早期标志物,肌红蛋白，,CK-MB,亚型,确认标志物,心脏特异肌钙蛋白（,cTn,）,CK-MB,（,mass,）,心脏疾病的实验诊断,第18页,肌细胞中蛋白质,胞浆游离蛋白：,肌红蛋白,CK,LDH,6%TNT,2%TNI,1%,肌球蛋白,细胞结合蛋白,：,TNT,TNI,TNC,肌球蛋白,心脏疾病的实验诊断,第19页,Panteghini,M.Chest;122:1428-1435,Time course of release of cardiac proteins in blood after AMI,心脏疾病的实验诊断,第20页,教科书,VS.,现实,男性,65,岁以上,胸痛,胸骨下放射性疼痛,心绞痛历史,33%,为女性,3550%,在,65,岁以下,1125%,没有胸痛症状,35%,胸痛症状不经典,50%,没有心绞痛历史,心脏疾病的实验诊断,第21页,决定心肌标志物特点原因,分子大小,细胞内分布,释放率,去除率（或半衰期）,心肌特异性,等等,心脏疾病的实验诊断,第22页,理想心肌标志物条件,高度心脏专一性,心肌损伤后很快增高,增高后连续较长时间,轻易检测,很快得到检测结果（,1,h）,诊疗价值已经临床证实,心脏疾病的实验诊断,第23页,心肌损伤个别早期标志物,标志物名称,MW,半衰期(,h),临界值(,L),增高(,h),高峰(,h),回复(,d),C,反应蛋白（,CRP）120 00019 3mg,6 1224 23,淀粉样蛋白,A,12 000 3mg,6 1224 23,血栓前体蛋白(,Tp P)300 000 4mg,6 1224 3,P-,选择素(,p-selectin),140 000 1 200,m,g 1 5,1,可溶性纤维蛋白,糖原磷酸化酶,BB 188 000 46 7,m,g 24 1224 12,脂肪酸结合蛋白,15 000 14 19,m,g 26 612,1,肌球蛋白轻链(,MLC)27 000 1.25 1,m,g 36 96 10,a,-,肌动蛋白(,a,-actin)43 000 1 7,肌红蛋白（,Myo）,175 000 0.25 80,m,g 26 612 1,碳酸酐酶,III(CA III)280 000 24,m,g 2,CK-MB 86 000 1216 5,m,g 610 1224 23,心脏疾病的实验诊断,第24页,心肌梗死诊疗试验室指标特征,试验室 分子量 生理半衰期 升高时间 峰值时间 恢复正常时间,指标,(KD)(h)(h)(h)(d),AST 93 20 612 1836 34,LDH-1 135 110 612 48144 714,CK 86 17 312 1224 34,CK-MB,活性,86 13 312 1224 23,CK-MB,质量,86 13 26 1224 3,Myoglobin 17.8 0.25 0.52 6 12 1,cTnI 22.5 24 38 1224 710,cTnT 37 24 38 1296 714,GP-BB 188 46 14 1020 12,H-FABP 15 0.3 25 612 1,心脏疾病的实验诊断,第25页,心肌损伤早期标志物,肌红蛋白在,MI,发生后最早升高,和,CK-MB,亚型,(isoform,isotype),同列为,早期标识物,.,缺点为特异性差,虽灵敏度很高,.,与横纹肌,Mb,有交叉，要排除：猛烈运动、骨骼肌病或损伤；因为从肾脏代谢去除，要排除休克和肾衰。,心脏疾病的实验诊断,第26页,心肌损伤早期标志物,肌红蛋白,（,Myo）,MW 17.8 kDa,153,个氨基酸多肽和血红素辅基组成,占横纹肌蛋白,2%，,主要位于胞浆,结构与,Hb,相同,，,为携氧载体,1975,年首先报道,AMI,时增高,心脏疾病的实验诊断,第27页,心肌损伤早期标志物,肌红蛋白,（,Myo）,MI,后能快速从坏死心肌中释放，含有高度敏感性，但心肌特异性不高,阴性尤其有利于排除,AMI,诊疗,有利于观察,AMI,病程中有没有再梗死发生以及梗死有没有扩展,AMI,后溶栓治疗中评价有否再灌注时较敏感而准确指标,心脏疾病的实验诊断,第28页,心肌损伤早期标志物,迄今为止受到公认早期生化标志物主要限于肌红蛋白,；,CRP,应用多年来也不停受到关注,；,其余各标志物因为不一样报道或不一样方法测定值变异较大，其临床使用价值当前还有限,心脏疾病的实验诊断,第29页,心肌损伤确定标志物,肌酸激酶,MB,同工酶,（,CK-MB）,分析测定有各种方法,测定其活性（,U,/,L）,常见方法,CK-MB,质量,(,CK-MB mass),测定防止了可能干扰,，,含有高度灵敏性(最低检测限,1,m,g,/,L),和准确性,，,测定时间短(最快仅需 7,min),，,适合于自动化分析,心脏疾病的实验诊断,第30页,Creatine Kinase,（,CK,EC 2.7.3.2,，,ATP:,肌酸磷酸转移酶）,pH9.0ATP +,肌酸,磷酸肌酸,+ADP pH7.0 CK:MM,MB,BB,Mt MW 86 000,肌酸激酶同工酶,心脏疾病的实验诊断,第31页,组 织,CK U/,克湿重,CK-MM%CK-MB%CK-BB%,骨胳肌,3280 99 1 0,(,腓肠肌,),骨胳肌,1894 99 1 1,(,肋间肌,),心肌,620 87 13 0,(,乳头状肌,),心肌,402 7678 22 02,(,右心房,),脑,200 0 0 100,回肠,161 3 1 96,结肠,137 34 1 96,胃,122 24 14 9495,CK,同工酶在人体组织分布,心脏疾病的实验诊断,第32页,1.,电泳法测定,CK-MB,琼脂糖介质，醋酸纤维素薄膜,酶定位,:CK-BB,白蛋白区,CK-MB,2,区,CK-MM ,区,CK-Mt,后 参考值：,CK-BB 0%CK-MB 0,3%CK-MM 97,100%CK-Mt 0%CK-MB,阳性决定水平为,5%,CK-MB,测定,心脏疾病的实验诊断,第33页,2.,免疫抑制法：,抗,CK-M,抗体抑制,CK-M,亚单位,测定剩下非,M-CK,活力,包含,CK-BB,、,CK-MB,中,B,亚基、巨,CK,、,CK-Mt,因为心脏疾患病人血清中,CK-BB,、巨,CK,和,CK-Mt,含量可忽略不计,非,M-CK,活力代表,CK-MB,中,B,亚基活力,乘以,2,即为,CK-MB,活力。,参考值：,CK-B 3 U/L CK-MB 15 U/L CK-MB/,总,CK 25U/L CK-MB/,总,CK 6,25%,心脏疾病的实验诊断,第34页,CK-MB mass,免疫测定,（,示意图,）,心脏疾病的实验诊断,第35页,CK-MB,mass,免疫分析测定个别特点*,分析仪,识别抗体,标识抗体,标识物,测定方式,Abbott AxSYM,抗,CK-MB,抗,CK-MM,碱性磷酸酶,荧光,Abbott IMx,抗,CK-MB,抗,CK-MM,碱性磷酸酶,荧光,Bayer Immuno 1,抗,CK-MB,抗,CK-MB,碱性磷酸酶,吸光度,Beckman Access,抗,CK-BB,抗,CK-MB,碱性磷酸酶,化学发光,Chiron ACS,：,180,抗,CK-BB,抗,CK-MB,吖啶酯,化学发光,Dade Behring,aca,Plus,抗,CK-B,抗,CK-MB,半乳糖酐酶,荧光,Dade Behring Stratus II,抗,CK-MB,抗,CK-BB,碱性磷酸酶,荧光,Dade Behring Opus Plus,抗,CK-MB,抗,CK-MM,碱性磷酸酶,荧光,Ortho Vitros,：,EC,i,抗,CK-BB,抗,CK-MB,过氧化物酶,化学增强发光,Roche Elecsys,抗,CK-MB,抗,CK-MB,钌复合物,电化学发光,TOSOH AIA 600,抗,CK-BB,抗,CK-MB,碱性磷酸酶,荧光,心脏疾病的实验诊断,第36页,CK-MM,亚型,:,MM,3,基因型、组织型,M,2,M,2,MM,2,-Lys,M,1,M,2,MM,1,-2 Lys,M,1,M,1,CK-MB,亚型,:,CK-MB,1,-2Lys,CK-MB,2,（组织型）,CK,-,同工酶亚型,心脏疾病的实验诊断,第37页,CK-MM,亚型电泳法测定原理,在电泳缓冲液中加入,Polybuffer,通电后形成一,pH,梯度，进行等电聚胶电泳，自阳极至阴极依次为,CK-MM,1,、,CK-MM,2,和,CK-MM,3,。然后以常规,CK,同工酶电泳法原理深入定量。,心脏疾病的实验诊断,第38页,乳酸脱氢酶同工酶,Lactate Dehydrogenase,LDH,LD,EC 1.1.1.27 L-,乳酸,:NAD,氧化还原酶,pH8,9.8,乳酸,+NAD,+,丙酮酸,+NADH +H,+,pH7.4,7.8 LDH 1,5 H,M,MW 140,000.LDH 1,2:,心肌,肾,红细胞,LDH 3:,肺,脾,胰,甲状腺,肾上腺,淋巴结,LDH 4,5:,骨骼肌,肝,LDH x:,睾丸,精子,心脏疾病的实验诊断,第39页,AMI:,总,LDH:12,18h3d7,14d LDH,1,:6h24h LDH,1,/LDH,2,=1 24h,轻症,:,总,LDH,正常,同工酶有改变 同时有心衰、心源性休克,LDH,5,%,总,LDH:,敏感性,95.8%,特异性,89.3%LDH,1,:,敏感性,86%,特异性,91.3%LDH,1,/LDH,2,:,敏感性,91.6%,特异性,92.7%,LDH,同工酶临床评价,心脏疾病的实验诊断,第40页,肌钙蛋白（,troponin）,1965年,Ebashi,和,Kodama,首先发觉，随即被命名,1968年,Hartshorne,和,Mueller,认为是一复合物，并研究了功效,1971年,Ebashi,等纯化后用,SDS,电泳分析，得到三个片段,1973年,Greaser,和,Gergely,依据其功效，将三个亚基命名为,TnC，TnI，TnT,心脏疾病的实验诊断,第41页,心肌细丝结构蛋白,肌动蛋白,（,acting）,MW 42 000,聚合成长链（,F-acting）,两条盘绕，双股螺旋结构,原肌球蛋白,（,tropomyosin）,MW 70 000,调整蛋白,位于,F-acting,双股螺旋沟中,肌钙蛋白,（,troponin）,心脏疾病的实验诊断,第42页,肌肉细丝中肌钙蛋白位置,（,示意图,）,心脏疾病的实验诊断,第43页,肌钙蛋白作用机制,A:,示一肌节，以肌球蛋白为主粗丝和肌动蛋白为主细丝相对位置，在肌肉收缩时，在,ATP,提供能量和细胞内钙离子作用下，肌丝间沿纵轴滑动，肌节缩短。,B:,在无钙离子时，肌纤维松弛状态时，肌钙蛋白原肌球蛋白肌动蛋白相互作用模式。,C:,钙离子进入并和肌钙蛋白结合，造成肌钙蛋白复合物构象改变。,心脏疾病的实验诊断,第44页,肌钙蛋白（,troponin,）,钙结合亚基,(,Tn C),结合亚基,(,Tn T),抑制亚基,(,Tn I),亚型,骨骼肌型和心肌型相同,快、慢骨骼肌型和心肌型表示分别受不一样基因调控,快、慢骨骼肌型和心肌型表示分别受不一样基因调控,心脏疾病的实验诊断,第45页,肌钙蛋白基因位于染色体位置,心肌型,快骨骼肌型,慢骨骼肌型,cTnI,19,q13.3,1,q12,cTnT,1,q32,11,q15.5,19,q13.4,心脏疾病的实验诊断,第46页,cTn I,或,cTn T,个别特征,cTn,亚基 主要作用 分子量(,kDa),等电点,TnC Ca,2+,结合亚基,18 4.1,cTn I,抑制亚基,23 9.87,cTn T,结合亚基,34 5.1,cTn I,相对于两种 sTn I 有 40%不一样源性,人 cTn I 氨基末端比 sTn I 多 31 个氨基酸,心脏疾病的实验诊断,第47页,cTn I,或,cTn T,个别特征,cTn I,cTn T,组织含量,4,6,mg,/,g,湿重组织,10.8,mg,/,g,湿重组织,胞浆(游离,),2.8%,4.1%,6%,8%,结构,两个半胱氨酸间形成二硫键-氧化型,cTnI,大量磷酸化丝氨酸基团,血中形式,cTnI-C；少许cTnT-C-I,cTnT-C-I；游离cTnT；有免疫原性cTnT片段,AMI,后,单相峰,双相峰,连续时间,7,10 天,10,14 天,心脏疾病的实验诊断,第48页,外周血中,cTn,心肌损伤后 6,8,h,后即可在外周血测得,增高连续 7,10天（,cTn I）,或10,14天（,cTn T）,cTn,释放以,TnC-cTnI-cTnT,复合物形式，随即降解；外周血中,cTnI,以,cTnI-TnC,复合物形式居多数（90%以上），游离,cTn I,较少；,cTn T,游离形式较多,心脏疾病的实验诊断,第49页,cTn,检测,cTn,能够用高度敏感标识免疫法作定量检测，也可用固相免疫层析法作快速定量或定性检测,外周血中出现任何一个可检测到,cTn,必定是心肌细胞受损伤结果,心脏疾病的实验诊断,第50页,cTn,检测,cTn,临床应用正在不停增加,90%试验室已开展,cTn,检测，3年中增加 2倍,美国心肌标志物室间质评中，开展,cTn,检测试验室数,3500，比1999年增加123%,心脏疾病的实验诊断,第51页,cTn T,检测,1992年推出,cTn T 1,临床应用中存在和,Tn T,骨骼肌亚型交叉现象，在个别晚期肾功效衰竭病人中“假阳性”现象,1997年推出,cTn T 2,诊疗敏感性与,cTn T 1,相同而心肌特异性更高，并基础上排除了交叉现象，个别晚期肾功效衰竭病人中“假阳性”问题研究也有了新进展,心脏疾病的实验诊断,第52页,cTn T,检测,1999年,cTn T 3,利用重组人基因技术代替,cTn T 2,牛血清，在增加特异性和灵敏度同时，线性范围更大，分析时间缩短到,20,min，,诊疗,MI,临界值从 0.50,m,g,/,L,减低到 0.20,m,g,/,L,以下,快速定量检测,cTn T,分析仪测定结果与,cTn T 2,之间相关性良好,心脏疾病的实验诊断,第53页,cTn I,检测,1987年报道检测方法（放免法）,当前检测,cTn I,试剂、方法很多，并得到广泛应用,各种,cTn I,分析方法测定结果之间差异很大，最大可相差 36 倍,心脏疾病的实验诊断,第54页,几个自动免疫分析仪测定,cTn,性能,分析灵敏性,(,m,g/L),参考范围上限,（,m,g/L,）,AMI cutoff,值,（,m,g/L,）,测定时间,（,min,）,Access,0.03,0.10,0.20,15,AxSYM,0.75,0.50,3.50,13,Centraur,0.16,0.15,1.50,Dimension RxL,0.04,0.05,1.5,17,Immulite,1.0,1.0,1.0,Immuno 1,0.1,0.1,1.5,23,Opus,0.1,0.1,1.5,17,Stratus,0.03,0.06,1.5,17,Vitro Eci,0.05,0.10,1.0,ElecSys,0.01,0.01,0.20,18,心脏疾病的实验诊断,第55页,cTn I,检测,(,抗体),各种检测方法采取不一样抗体；各种抗体针对不一样抗原决定簇,cTn I,分子内不一样片段和不一样抗原决定簇受氧化,-,还原反应、磷酸化反应或蛋白水解酶作用等而降解影响各不相同,不一样形式（游离或复合物形式）,cTn I,对不一样抗体免疫反应性也各不相同,心脏疾病的实验诊断,第56页,cTn I,检测,(,校准品),各生产厂商,cTn I,校准品各不相同（包含,cTn I,标定值和,cTn I,复合物形式不一样）,使用同一份标定,cTn I,值人血清进行校准也未能完全消除不一样测定系统之间测定值差异,心脏疾病的实验诊断,第57页,cTn I,检测,(,抗凝剂),采取血浆或全血标本加紧检测速度,抗凝剂选取,EDTA,肝素,心脏疾病的实验诊断,第58页,cTn I,检测,(,标本保留和操作步骤),血中,cTn I,分子氧化或还原形式互变可较大程度地影响测定结果稳定性,溶血或纤维蛋白原甚至类风湿因子有时也可对,cTn I,测定产生一些影响,应考虑标本中,cTn I,稳定性，注意标本保留时间和保留温度，并对操作步骤加以要求,心脏疾病的实验诊断,第59页,cTn I,检测,用于检测,cTn I,快速诊疗试剂盒也有各种，一样存在缺乏标准化问题,心脏疾病的实验诊断,第60页,cTn,检测在,ACS,中临床意义,确定诊疗,危险性分类,预计病情,治疗指导,心脏疾病的实验诊断,第61页,cTn,在临床诊疗中用途,诊疗,主要用于心肌缺血损伤如,ACS,（包含隐性心绞痛和不稳定心绞痛以及急性心肌梗死）等临床诊疗,预后预计,急性冠状动脉综合征危险性预计,cTn,是早期危险性分类很好指标,急性冠状动脉综合征预后判断,cTn,增高程度与预后相关,心脏疾病的实验诊断,第62页,cTn,在临床诊疗中用途,心肌缺血损伤面积预计,临床诊疗心肌炎,临床诊疗心肌创伤（心脏手术）,围手术期心脏并发症,严重脓毒血症或脓毒血症造成左心衰竭,心脏疾病的实验诊断,第63页,cTn,在临床诊疗中用途,充血性心功效不全,一些治疗药品临床疗效观察,等等,心脏疾病的实验诊断,第64页,cTn,在临床诊疗中用途,MI,后溶栓治疗（,thrombolysis in myocardial infarction,，,TIMI）,效果判定,TIMI,疗效分级,血样本采集时间,（60,min；90 min；120 min）,最少两次,：,治疗开始时（,T,0,）,治疗开始后,90,min（T,90,）,心脏疾病的实验诊断,第65页,cTn,在临床诊疗中用途,死亡,或,MI,危险性,24,h,30,d,6,month,cTn T,增高,5,15,20,25,cTn T,未增高,1,2,5,不稳定心绞痛患者,cTnT,水平与预后危险性,心脏疾病的实验诊断,第66页,危险分层是,cTn,主要应用,医师对急诊疑似,ACS,病人,首先要进行危险分层,必须依据入院时病史,症状,物理检验,ECG,和心脏标志物检验结果判断病人有没有危险,有没有猝死,或其它非致死性心脏事件可能性,心脏疾病的实验诊断,第67页,危险分层用于,下述患者,:,不稳定心绞痛,无,ST,升高,ACS,病人,预测下述问题,:,死亡危险性,续发,AMI,需要血管成形术可能性,心脏疾病的实验诊断,第68页,危险分层基础标准,确定危险分层以,:,选择治疗场所,心脏监护病房,急诊或者门诊,选择最适当治疗干预办法,主动手术治疗到消极保守治疗,判断预后,心脏疾病的实验诊断,第69页,依据,TnI,和,ECG,危险分层,TnI,比,ECG,更能说明病人危险性,心脏疾病的实验诊断,第70页,IFCC,和,NACB,教授提议：,入院,即刻,入院,2,4,h,入院,6,8,h,入院,12,h,或次日晨,早期标志物,X,X,（,X,）,cTn,X,X,X,X,（,X,）,指选择性检测,1临床应用应考虑各自诊疗“窗口期”；,注意选择适当标本采集时间,疑为急性心肌损伤时标本采集提议,心脏疾病的实验诊断,第71页,IFCC,和,NACB,教授提议：,2各试验室应用,cTn,应依据,ROC,曲线选定适当临界值,3不一样,cTn I,检测系统有不一样临界值；对不一样检测系统应依据检测条件建立适当各试验室参考范围；参考范围上限应选取第 97.5 百分位点（单向）,心脏疾病的实验诊断,第72页,IFCC,和,NACB,教授提议：,4,低临界值测定不精密性应,10%,5,应设法使检测周转时间（,TAT）,控制在1,h,之内,等等,TAT:Turnaround time,心脏疾病的实验诊断,第73页,心肌标志物检测,TAT,AMI,后 6,小时,胸痛,BNPCNP,CNP,ANPBNP,ANP,CNPBNP,主要效应,介导舒张血管,利钠,降低醛固酮合成,介导舒张血管,利钠,降低醛固酮合成,去除受体,心脏疾病的实验诊断,第83页,心脏利钠肽体内去除,NPR-C,介导细胞吞饮和溶酶体降解,中性内肽酶（,neutral endopeptidase，NEP）,降解:裂解环状结构,肾脏去除,心脏疾病的实验诊断,第84页,de Lemos,et al.BNP in Cardiovascular Disease.,Lancet,;362:316-322.,心脏疾病的实验诊断,第85页,心脏利钠肽生物半衰期,生物半衰期,NT-proANP,约,1,h,ANP,约,3,min,NT-proBNP,约,1,2,h,BNP,约,20,min,心脏疾病的实验诊断,第86页,心脏利钠肽主要生理作用,肾脏,增加肾小球滤过，抑制钠重吸收,排钠利尿,血管,血管平滑肌松弛，舒血管作用,降低血压，减轻心脏前负荷,抗血管组织增生和纤维化,心脏疾病的实验诊断,第87页,心脏利钠肽主要生理作用,内分泌系统,抑制肾素-血管担心素-醛固酮系统活性,抑制一些其它激素（内皮素；血管加压素；等）活性,神经系统,抑制中枢和外周交感神经系统活性,心脏疾病的实验诊断,第88页,心脏利钠肽主要生理作用,对心脏直接作用,抗心肌细胞脂肪分解作用,抑制心肌细胞成纤维细胞,DNA,合成和细胞增殖,抑制心肌细胞肥大,其它可能作用,参加凝血系统和纤溶系统调整,降低内皮功效损伤,心脏疾病的实验诊断,第89页,心脏利钠肽主要临床用途,临床心衰诊疗,评价心脏功效,心衰诊疗和判定心衰程度生化标志物,快速、方便、客观,心脏疾病的实验诊断,第90页,NYHA,心功效不全分级,等级,NYHA,分级描述,I,级,心脏有病变但症状不显著，无运动限制,II,级,劳累时轻度症状，休息时无症状,III,级,劳累时严重症状，轻微活动时有症状，休息时无症状,IV,级,休息时有症状,Guthery and Schumann.,J Am Acad Nurse Pract,1988;10:31-41.,心脏疾病的实验诊断,第91页,BNP,和,NYHA,分级关系,（,Biosite Triage,研究资料,）,NYHA,分级,ng/L,心脏疾病的实验诊断,第92页,BNP,和,NYHA,分级关系,（,Biosite,和,Bayer,研究资料,）,NYHA,分级,ng/L,心脏疾病的实验诊断,第93页,NT-proBNP,和,NYHA,分级关系,（,Roche Elecsys,研究资料,）,NYHA,分级,ng/L,心脏疾病的实验诊断,第94页,心脏利钠肽主要临床用途,呼吸困难判别诊疗,心源性还是肺源性,？,心脏疾病的实验诊断,第95页,呼吸困难患者,BNP,de Lemos,et al.BNP in Cardiovascular Disease.,Lancet,;362:316-322.,心脏疾病的实验诊断,第96页,呼吸困难患者,BNP,de Lemos,et al.BNP in Cardiovascular Disease.,Lancet,;362:316-322.,心脏疾病的实验诊断,第97页,心脏利钠肽主要临床用途,心血管疾病预后预计和危险性分类,心衰预后评价,预测再次患病率和死亡率,急性心肌损伤后预后评价,预测再次患病率和死亡率,预计心肌缺血损伤范围,ACS,危险性分级,心脏疾病的实验诊断,第98页,ACS,后,NT-proBNP,预示作用,Galvani,et al.Natriuretic Peptide in Acute Coronary Syndromes.,Circulation,.;110:128-134.,心脏疾病的实验诊断,第99页,不稳定心绞痛后,NT-proBNP,预示作用,James,et al.NT-proBNP and Prediction of Mortality and MI in Unstable CAD.,Circulation,;108:275-281,.,心脏疾病的实验诊断,第100页,不稳定心绞痛后,NT-proBNP,预示作用,James,et al.NT-proBNP and Prediction of Mortality and MI in Unstable CAD.,Circulation,;108:275-281,.,心脏疾病的实验诊断,第101页,BNP,和左心射血分数预示作用,Richards,et al.BNP and LVEF for Prognosis After MI.,Circulation,.;107:2786-2792.,心脏疾病的实验诊断,第102页,BNP,和左心射血分数预示作用,Richards,et al.BNP and LVEF for Prognosis After MI.,Circulation,.;107:2786-2792.,心脏疾病的实验诊断,第103页,心脏利钠肽主要临床用途,治疗效果监测,浓度改变与疗效相关,依据改变调整药品剂量；预计疗效,其它,心脏移植术,高危人群筛查,心脏手术预后,心脏疾病的实验诊断,第104页,BNP,在冠脉搭桥术后应用,Hutfless,et al.BNP Levels and Bypass Surgery.,J Am Coll Cardiol,;43:18731879.,心脏疾病的实验诊断,第105页,BNP,和,NT-proBNP,检测分析,BNP,NT-proBNP,室温,4,h,48,h,28,4,h,6,d,-20,48,h,10,d,*数据引自,:,Yeo,et al.Multicenter Evaluation of the Roche NT-proBNP Assay and,Comparison to the Biosite Triage BNP Assay.,Clin Chem Acta,;338:107-115.,EDTA,血浆标本中稳定性试验比较*,心脏疾病的实验诊断,第106页,中性内肽酶（,NEP）,在,BNP,体外降解过程中作用不大,NEP,是,Zn,2+,依赖性糖蛋白酶,NEP,作用于,BNP,Met4-Val5；Phe11-Gly12,蛋白水解酶抑制剂可抑制,BNP,降解，但并不抑制,NEP,活性,心脏疾病的实验诊断,第107页,BNP,和,NT-proBNP,检测分析,分析前,患者应取相同体位，方便比较,为防止昼夜节律影响，采样时间也应一致,采集前应休息10,min,（,活动可使利钠肽增高，,ANP,受运动影响最大）,与,ANP,或,BNP,相比，,NT-proANP,或,NT-proBNP,较少受体位、运动等血液动力学改变影响,心脏疾病的实验诊断,第108页,BNP,和,NT-proBNP,检测分析,分析前,一些药品,（糖皮质激素、甲状腺素、,b,-,阻滞剂、利尿药、血管担心素转换酶抑制剂、肾上腺素激动剂等）,会影响利钠肽量,饮食习惯,（钠摄入）,会影响利钠肽量,妊娠后期、临产前以及肾脏功效不全时，利钠肽量可增高,月经周期中利钠肽量出现改变,激素替换治疗,（,HRT）,影响利钠肽量,心脏疾病的实验诊断,第109页,BNP,和,NT-proBNP,检测分析,第一代检测方法,主要是竞争法,（放射免疫分析法，,RIA）,样品需要量较多,（,1,ml,血浆）,通常需要先萃取，增加了操作步骤,萃取回收率通常只有80%,90%,CV,相对较大，降低了检测精密度,其它原因影响,心脏疾病的实验诊断,第110页,BNP,和,NT-proBNP,检测分析,第二代检测方法,非竞争分析法,（如,ELISA,或,IRMA）,采取双抗体夹心免疫分析，无需萃取,抗体特异性高，其灵敏性、精密性和特异性比竞争法要好,所需时间仍较长,（普通 5,36,h）,，,难以适合用于自动化,心脏疾病的实验诊断,第111页,BNP,和,NT-proBNP,检测分析,第三代检测方法,酶免疫分析法和化学发光分析法,直接采取血浆或血清,能在自动化分析仪上使用,检测,BNP,/,NTproBNP,仅需数分钟,更适合用于临床检验部门常规检测分析，得以在临床广泛应用,心脏疾病的实验诊断,第112页,Bayer ADVIA Centaur,BNP,检测,心脏疾病的实验诊断,第113页,1,10,21,30,39,50,60,76,70,抗原决定簇 1:,捕捉抗体,抗原决定簇,2:,检测抗体,NT-proBNP,Elecsys,NT-proBNP,检测位点,心脏疾病的实验诊断,第114页,BNP,和,NT-proBNP,检测分析,商业竞争使各种检测方法不停问世,分析方法不一样，使检测特异性有所不一样，有可能出现如同,cTnI,一样不一样试验室之间测定结果不一致性问题,Abbott AxSYM,和,Bayer ADVIA Centaur,检测,BNP,都参考,Biosite Triage,检测值，相关很好,心脏疾病的实验诊断,第115页,BNP,和,NT-proBNP,检测分析,NT-proBNP,半衰期相对较长，浓度相对较稳定，含量相对较高,（比,BNP,约高 16,20倍）,，检测相对较轻易，是较理想预测标志物,BNP,半衰期相对较短，在了解病人即刻情况时较有价值,BNP,或,NT-proBNP,临床应用价值相同,心脏疾病的实验诊断,第116页,BNP,和,NT-proBNP,检测分析,检测心衰时临界值,（,提议,）,BNP,（BioSite）,100,ng/L（,55 yr）,NT-proBNP,（Roche）,in Europe,100 ng/L（men）,150 ng/L（women）,in USA,125 ng/L,Cowie,et al.Clinical Applications of BNP Testing.,Euro Heart J,;,24,:17101718.,心脏疾病的实验诊断,第117页,BNP,和,NT-proBNP,检测分析,检测方法中需深入处理问题,增加分析敏感性和精密度,参考范围上限检测不精密度（,CV）,10%,增加分析特异性（准确性）和检测标准化,不一样检测方法之间可比性,增加临床检测可操作性,利于常规检测，,TAT,短，费用合理,心脏疾病的实验诊断,第118页,心肌组织损伤标志物,心脏功效标志物,心血管炎症疾病标志物,其它心脏标志物,心脏疾病的实验诊断,第119页,心血管炎症疾病标志物,C,反应蛋白,（,CRP）,ACS,炎症,、,损伤早期标志物,。,在心肌损伤发病后几小时即出现异常增高且“窗口期”较短，在心绞痛等心肌损伤早期诊疗和预后预计中有很好临床价值,超敏,C,反应蛋白,（,hs,-,CRP）,心脏疾病的实验诊断,第120页,hs,-CRP,临床应用,大量研究资料表明，动脉粥样化血栓形成除了是脂肪堆积过程外，也是一个慢性炎症过程，而,CRP,是动脉粥样化血栓形成疾病介导和标志物,CRP,对心绞痛、急性冠脉综合征和行经皮血管成形术患者，含有预测心肌缺血复发危险和死亡危险作用,心