新版宽qrs心动过速的鉴别诊断.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第1页,一、概述,宽,QRS,心动过速,(WRT),是指,QRS,时限,120ms,室,率,100bpm,一,类心动过速,WRT,可为,VT,或,SVT,对其进行判别与处理是,临床,上常面临难题之一,30,年来,虽判别诊疗标准及流程不停推新,但即使,应用了全部标准与流程,也仅,90%,WRT,能获确诊,WRT,误诊常见,文件报道其初诊正确者仅,32,因,误诊而采取不适当治疗造成严重后果者屡有发生,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第2页,二、,WRT,类型,1.WRT,伴心律规则者,室性心动过速（,V,T,）,室上性心动过速（,S,VT,）,SVT,伴差,异性传导,SVT,伴束支传导阻滞（,BBB,）,SVT,伴,Kent,氏束前传,SVT,伴功效性束支阻,滞,Maiham,束前传,SVT,起搏器介导性心动过速,(,PMT),新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第3页,二、,WRT,类型,2.WRT,伴心律不规则者,VT,房颤伴预激（,W,PW,）,房颤伴差异性传导,房颤伴束支传导阻滞,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第4页,宽,QRS,心,动过速常见类型,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第5页,三、,WRT,临床判别,1.,病史,有没有器质性心脏病？,无心脏病史,WR,T,，尤其是年轻人，多为,SVT,有器质性心脏病,WRT,，见于以下情况,发生于,MI,和心脏扩充者,WRT,绝大多数为室速,若,MI,和,WRT,同时存在，室速可能性高达,80%,若,MI,发生在先，而,WRT,发生在后，则几乎都是室速,扩张型心肌病,WRT,需考虑束支折返性室速可能性,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第6页,1.,病史,心动过速病史长短？,心动过速病史长短对于判别,W,RT,价值有限,普通来讲，心动过速病史愈长（大于,3,年），,PSVT,可能,性愈大,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第7页,2.,临床表现,依据血流动力学情况，不能,区分,VT,与,SVT,！,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第8页,3.,激发试验,兴奋迷走神经及一些药品,（洋地黄、异搏定及,ATP,等）：常可使,SVT,终止，但极少终止,VT,利多卡因：,治疗,VT,大多有效而对,SVT,几乎无作用,食道心房调搏,若 快 速 心 房 起 搏 夺 获 心 室 后,QR,S,变 窄，表 明 原,WRT,为,VT,若夺获,QR,S,与原,WRT,形态相同，或更为畸形,，,则支持,SVT,伴差传,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第9页,四、,WRT,心电图判别诊疗,心电图判别诊疗,W,RT,价值,WRT,心电图判别诊,断流程,aVR,单导联诊疗,4,步新流程,12,导联心电图是,WR,T,判别诊疗,基础,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第10页,心电图判别诊疗,WRT,价值,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第11页,1.,室房分离、心室夺获和室性融合波,-,是强烈支持,VT,特征性表现,(,金标准？,),心室夺获和室性融合波轻易识别,室房分离,特异性高达,1,00%,，但敏感性差,(,仅,50%),体表心电图检出室房分离几率仅,2,0%40%,提升室房分离检出率既需要经验、又需注意以,下标准,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第12页,房室分离,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第13页,落实以下标准有利于发觉室房分离,在下壁导联仔细寻找室房分离证据,因下壁导联,T,波相对较低、,P,波则较高，故,T,、,P,融合时,P,波更易显现（呈“,风吹草低现牛羊,”现象）,应描记尽可能长心电图,个别,VT,室房关系起初可呈,1:1,，后可转为分离或文氏,现象，故长条描记心电图有利于发觉更多室房分离,重视提醒室房分离不经典心电图表现,如室房,2:,1,传导、,ST-T,不规整等,描记食管心电图,能提升检出阳性率，但需要一定操作和时间,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第14页,食管心电图使室房分离现象显著,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第15页,2.,心动过速节律规整性,对于节律不规整,W,RT,，首先应排除房,颤伴预激可能,房颤伴预激心电图特征性表现为：,“,快,”,-,-,心室率极快，多在,220bpm,以上,“,宽,”,-QR,S,宽度多在,140ms,以上,“,乱,”,-,心室率绝对不规整,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第16页,预激综合征伴房颤,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第17页,3.,心前导联,QR,S,图形呈同向性,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第18页,4.“,无人区”心电轴,无人区电轴是指心室除极额面电轴落在第,3,相限，即,和,aVF,导联,QRS,波主波均为负向，使额面电轴位于,-90,-,180,之间,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第19页,4.“,无人区”心电轴,正常窦性心律心电轴多为,0,-110,合并,CR,BBB,时常伴电,轴右偏，但因右室心肌质量远,小于左室，使电轴右偏达不到,180,以上,合并,CL,BBB,时常伴电,轴左偏，但因心脏在胸腔空,间位置偏左下，使电轴左偏达不到,-90,以上,当,Q,RS,波额面电轴落入,-90-,180,之间,时,WRT,只能是,VT,、而非,SVT,伴束支阻滞,无人区电轴诊疗室速特异性几乎为,100%,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第20页,5.QRS,时限与频率,QRS,时,限（价值有限）,右束支阻滞型,WR,T,QRS,宽度,140ms,以上,绝大多数是室速,左束支阻滞型,WR,T,QRS,宽度,160ms,以上,绝大多数是室速,心动过速频率判别,W,RT,无价值,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第21页,WRT,心电图判别诊疗流程,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第22页,1.Wellens,流程（,1978,年）,Wellens,流程有,4,条心电图标准，专用于左,室,VT,诊疗：,QRS,波时限,140,ms,电轴左偏,V,1,导联,:QR,S,波呈,RS,或,RSr(,兔耳征,),型,V,6,导联,:Q,RS,波呈,rS,或,QS,型,房室分离及心室夺获,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第23页,V1,导联呈“左兔耳”征,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第24页,2.Kindwall,流程（,1988,年）,Kindwall,流程由,5,条心电图标准，专用于右室,VT,诊疗：,V,1,、,V,2,导联,r,波时限,30ms,V,1,、,V,2,导联,S,波降支有切迹,V,1,、,V,2,导联,rS,间期,60ms,V,6,导联有,q,波或,Q,波,QRS,波时限,160,ms,。,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第25页,4.Vereckei,流程（,年）,Vereckei 4,步,流程包含：,房室分离,aVR,导联,QRS,波起始为,R,波,QRS,波,无右束支或左束支阻滞图形,Vi/Vt,值,1,Vi,值,:,QRS,波起始,40ms,激动速率,Vt,值,:,QRS,波终末,40ms,激动速率,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第26页,aVR,单导联诊疗,4,步新流程,是,Vereckei,在,年提出诊疗流程基础上于,年提出,Heart Rhythm;5:89-98.,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第27页,1.aVR,导联特点,aVR,导联轴,(,正极,-150,负极,+30,),与左室除极综,合向量几乎平行,aVR,导联统计,ECG,图形稳定而可靠,aVR,导,QRS,与,V,6,QRS,形态几乎相同，只是极向相,反,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第28页,2.aVR,单导联新流程,4,步诊疗,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第29页,第一步：,QRS,波起始为,R,波,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第30页,avR,导联起始,R,波型,VT,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第31页,第二步：,QRS,起始,r,波或,q,波时限,40ms,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第32页,第三步：,呈,QS,型，起始部,有顿挫,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第33页,符合第三步诊疗,VT,标准,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第34页,第四步：,Vi/Vt,值,1,方法,准确确定,Vi,和,Vt,点,计算,Vi,点前,40ms,与,Vt,点后,40ms,内含,QRS,各波垂直距离绝对值,之和,判断标准,Vi/Vt,值,1,：室速,Vi/Vt,值,1,：室上速,临床评价,225,例,WRT(SVT 9,6,例,VT 129,例,),诊疗,V,T,准确率,敏感性,特异性,89.3%,90.7%,95.0%,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第35页,3.aVR,单导联流程法评价,优点,诊疗正确率高,正确诊疗率达,91,.5%,（,441/482,例,WRT,）,诊疗室速敏感性,96.5%,，特异性为,75%,方便、好记，更适合急诊应用,缺点,不能判别,W,PW,综合征合并,SVT,很多原因能影响,V,i,和,Vt,值，使,Vi/Vt,值出现与预测,相反结果,(,前间隔,AMI,并,SVT,时、心室激动较早,部位存在心肌瘢痕和迟缓除极、束支和分支,折返性,VT,等，可使这些室速,Vi,值较大，而易误诊为,SVT),新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第36页,五、既往,ECG,对,WRT,判别诊疗价值,未发作心动过速时,EC,G,呈,LBBB,或,RBBB,图形，而,心动过速发作时图形与原,ECG,图形一致，则为,SVT,伴束支阻滞,平时,EC,G,示,WPW,综合征，而,WRT,图形与原图形,相同，则应考虑为逆向性,AVRT,心动过速发作时,QR,S,波呈宽、窄两种，且,WRT,之,R-R,间期较窄,QRS,时,R-R,间期延长,25ms,以上，起,始向量一致，则考虑为,SVT,伴功效性束支阻滞,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第37页,WRT,误诊原因分析,机械地对待临床表现,认为,凡血流动力学不稳定,总是,VT,按传统观点有房室分离为室速；,EC,G,有房室分离要结,合,VT,其它特征作出诊疗方可靠,预激伴房颤呈,WR,T,者,因为室率极快,粗看,R-R,间期似,均齐,且症状严重,极易误诊为,VT,对,EC,G,分析不细致,又缺乏,WRT,发作前,ECG,对照,将,VT,误诊为,SV,T,伴室内阻滞或束支阻滞误诊为,VT,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第38页,WRT,临床治疗,WRT,发作时，若判别困难则按,VT,处理,药品治疗：胺碘酮等,非药品治疗,电复律（血流动力学不稳定,W,RT,均考虑电复,律）,心脏起搏超速抑制,射频消融术,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第39页,实战演练,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第40页,病例,1,：心,动过速心电图,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第41页,静息时心电图,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第42页,诊,断,？,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第43页,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第44页,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第45页,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第46页,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第47页,病例,2,患者，男性，重复心悸,2,年,晕厥,1,次,超声心动图未见异常,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第48页,发作时心电图,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第49页,室速？室上速？,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第50页,左室分支型室速,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第51页,病例,3,诊疗,?,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第52页,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第53页,病例,4,心动过,速,时心电图,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第54页,心动过速时大头标识靶点较体表,QRS,波提前,60-70ms,，位于,LAO,三,尖瓣环,8,点处，,遂在此处放电，,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第55页,Mahaim,束 定位,新版宽qrs心动过速的鉴别诊断,第56页,