凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1.正常凝血路径,2.常见抗凝药品介绍,3.影响凝血功效药品,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第1页,抗栓治疗,抗血小板治疗：动脉管腔小，压力高，血流速度,快，剪切应力高，血小板易于聚集，轻易形成血,小板血栓，所以动脉血栓防治应以抗血小板为,主。,抗凝治疗：静脉管腔大，压力低，血流速度慢，,血小板不轻易聚集，但易于触发、激活、开启内,原性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，静脉系统血,栓防治主要针对凝血酶，所以也叫做抗凝治疗。,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第2页,凝血过程：是血浆中凝血因子有序,活化，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋,白过程。,“,瀑布式酶促反应,”,1.,凝血酶原酶形成阶段,分为三个,阶段：,2.凝血酶形成阶段,3.,纤维蛋白形成阶段,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第3页,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第4页,X,PLT,Thrombin,Prothrombin,Fibrinogen,Fibrin,PLT,Xa,Va,IXa,VIIIa,VIIIa,IX,V,XIa,XII,XIIa,XI,内,源,性,凝,血,系,统,TF,VIIa,外,源,性,凝,血,系,统,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第5页,级联放大,在凝血共同路径中有两步主要正反馈反应，有效地放大了内外源凝血路径作用。,一是Xa形成后，可反馈激活因子、；,二是凝血酶形成后，可反馈激活因子、以及凝血酶原。凝血酶还可促使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引发血块退缩。但大量凝血产生却反过来破坏因子、和因子，这是正常凝血负反馈调整，以预防不适当过分凝血。,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第6页,香豆素类,凝血因子间接抑制剂 肝素类,凝血因子直接抑制剂,凝血酶直接抑制剂,因子,Xa,直接抑制剂,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第7页,凝血瀑布,外源性路径,内源性路径,a因子,因子,(凝血酶原),a因子,(凝血酶),纤维蛋白原,纤维蛋白,肝素,低分子肝素,磺达肝癸钠,华法林,维生素,K,依赖,抑制、因子,因子,利伐沙班,阿哌沙班,达比加群,比伐卢定,依赖于抗凝血酶发挥作用,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第8页,香豆素类：华法林,凝血因子间接抑制剂 肝素类,依赖体内抗凝血酶，间接起抗凝作用,大多有诱发,HIT,风险,伴随分子量减小，单一因子靶向性（抗,Xa,）增强,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第9页,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第10页,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第11页,华法林用药教育：,（1）服用目标：华法林为口服抗凝药，用于治疗和预防血栓栓塞疾病。,（2）治疗连续时间：3个月至终生。,（3）为何监测凝血指标：华法林起效慢，疗效受年纪、个体差异、药品相互作用、日常饮食、本身疾病情况（如发烧、腹泻等）等很多原因影响，因而药品剂量不易掌控，易引发出血或治疗不达标。通常经过定时INR监测来判断是否达标和指导调整剂量。INR普通稳定在23之间，既能够很好预防血栓形成，同时出血可能性也很小。,（4）主要不良反应：出血。,（5）识别出血和血栓塞症状与体征：患者在服药期间应识别出血症状与体征如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点瘀斑、眼球结膜下出血、呕血或咯血、大便、尿液颜色改变。血栓塞症状与体征如：胸痛、腹痛、头晕目眩、肢体麻木、活动受限等。,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第12页,（6）与食物相互作用：许多食物也会影响华法林抗凝强度。所以，提议患者保持饮食结构相对平衡，适当降低摄入富含维生素K食物，不盲目添加营养品和保健品。提议降低使用食物：动物肝脏、大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等。,（7）服用华法林期间，尽可能防止自行服用其它药品，如需要请咨询医师或药师。,（8）服用方法：天天一次，在晚上同一时间服药。饭前饭后均可。,（9）漏服华法林怎么办：忘记服药4小时内请马上补服，超出4小时请勿补服，第二天正惯用药，不能因为忘记服药而在第二天加倍。,（10）其它注意事项：不一样厂家制剂工艺不一样，产品溶出度有差异，不要私自更改药品厂家；分割药片时注意剂量尽可能准确。日常生活注意自我保护，预防出血，如衣着宽松柔软，选取棉质衣服，使用柔软牙刷，防止碰伤、跌倒等。,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第13页,肝素,(UFH),一个平均分子量为,15,000Da,酸性粘多糖，主要和抗凝血酶,结合后发挥抗a因子和a作用（1:1）。,半衰期较短，药代动力学性质不稳定，需要连续静脉给药。,有效剂量个体差异大，需要监测APTT调整剂量。有很强,抑制接触性血栓能力，过量时可经过鱼精蛋白解救。,可诱发生肝素诱导血小板降低(HIT)，25%患者使用都,都能够发生轻度HIT(1型)，无需处理。,小部分患者使用后510天能够发生严重免疫介导,HIT(发生率约13%，使用时间越长发生率越大)，表现为,血小板计数小于15万或低于基线50%，必须马上停药,。,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第14页,肝素,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第15页,低分子肝素,(LMWH),由肝素解聚而来，平均分子量为,40006000Da。,药代动力学性质稳定，一天,一次或两次皮下注射（禁止肌肉注射），,无需常规监测,APTT,，,鱼精蛋白只能够部分中和其抗凝作用。,抗a因子作用强于a因子（依诺肝素钠,(,克赛,),为,100:28,，那曲肝素钙,(,速碧林,),为,100:20)，不一样低分子肝素间不能够相互替换。,对血小板功,能影响较小。发生肝素介导血小板降低几率,(1%),低于肝素，但假如使用肝素后发生了,HIT,，也不能再使用,LMWH,。,应依据体重（约,100U/kg,过重和较轻患者应酌情酌情增减剂量,）、年纪,(,大于,75,岁，出血风险较高患者可减量至,75U/kg),、患者肾脏功效,(,肌酐去除率为,1530mL/min,，减为一天一次，,15mL/min,，禁用,),调整给药剂量。,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第16页,低分子肝素,不一样厂牌低分子肝素之前不能够交换,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第17页,磺达肝癸钠（安卓）,人工合成，仅含有肝素分子结构中发挥作用关键结构,戊糖单元，只对a因子发挥抑,制作用。,因为不抑制凝血酶，所以比较适合用于出血风险较高,患者。,半衰期较长，一天一次给药，皮下注射，极,低体重、老年患者可酌情减量，严重肾功效,不全患者禁用（肌酐去除率30mL/min）。,不影响血小板功效，发生HIT极为罕见,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第18页,凝血因子直接抑制剂,与凝血因子间接抑制剂（肝素类）相比,-,不依赖体内抗凝血酶,-,无诱发,HIT,风险,-,单一因子靶向性抗凝活性,凝血酶直接抑制剂,因子,Xa,直接抑制剂,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第19页,比伐卢定,一个肽类水蛭素类似物，能够直接抑制凝血酶，,半衰期较短,(25min),，需要静脉连续,滴注,。,是出现肝素诱导血小板降低时抗凝替,代药品,在有高出血风险,ACS,中，比伐卢定能够与,血小板,GP,b/,a,连用，用于紧急或,早期侵入,性治疗。,也能够用于紧急,PCI,抗凝治疗。,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第20页,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第21页,对于肾功效不全（GFR 30 mlmin,-1,1.73m,-2,）患者，,推荐使用阿加曲班，其经肾脏排泄少，主要经肝脏代谢，胆汁排泄。,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第22页,达比加群-直接凝血酶抑制剂年上市,Dabigatran,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第23页,达比加群,优点,口服,固定剂量（qd),疗效及安全性与依诺肝素相同,无须调整剂量，无须常规凝血功效监测,无食物或药品相互作用,不足,无特异性拮抗剂,严重肾功效损害患者（,肌酐去除率30ml/分钟）,禁用,www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第24页,口服,给药,初级,止血,影响,不大,可预期,疗效,剂量,固定,无需,常规,监测,拮抗剂,食物/药品,相互作用,不大,不诱发,HIT,华法林,维生素K,普通肝素,鱼精蛋白,LMWH,鱼精蛋白？,磺达肝素,/？,抗IIa,/？,抗Xa,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第25页,出血风险-ADR,抗凝血药品,抗血小板聚集药品,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第26页,能够造成凝血功效障碍药品还有那些？,抗凝血机制,抗菌药品,降低血小板,大部分抗菌药品注1,抗血小板聚集,拉氧头孢、头孢米诺钠、头孢他啶、头孢克肟、头孢布烯注2,抑制肠道菌群，降低维生素K吸收,全部头孢菌素类药品注3，氯霉素及甲砜霉素（长久口服可抑制肠道菌群，使维生素K合成受阻）。,干扰维生素K循环、阻抑凝血因子生成,头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多、头孢甲肟、头孢美唑、头孢米诺、头孢替安、头孢匹胺、头孢唑啉、头孢曲松注4,凝血酶原时间延长等其它机制,青霉素G（大剂量使用时）、哌拉西林、阿莫西林、头孢噻吩（大剂量一日300mg/kg，减量至200mg/kg时，症状消失）、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南西司他丁、克拉霉素、环丙沙星、洛美沙星（纤维蛋白溶解增多，引发止血障碍）、莫西沙星（凝血因子降低）。,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第27页,注1：无血小板降低不良反应抗菌药品有：头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢丙烯（国外报道凝血酶时间延长）、头孢他美酯（血小板增多）、链霉素、卡那霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、大观霉素、依替米星、红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、环酯红霉素、磷霉素、多粘菌素、去甲万古霉素、诺氟沙星、左氧氟沙星、芦氟沙星、依诺沙星、替硝唑、奥硝唑、呋喃妥因、克霉唑、益康唑、伊曲康唑、伏立康唑、制霉菌素、利巴韦林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、帕尼培南-倍他米隆等。影响血小板抗病毒药品：阿昔洛韦（血小板降低性紫癜、弥散性血管内凝血、血小板降低）、更昔洛韦和伐昔洛韦（血栓性血小板降低性紫癜）最为严重。,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第28页,注2：7位碳原子取代基中有COOH基团头孢菌素有阻抑血小板凝集功效，但影响较轻。,注3：长久应用时，作用尤为显著。,注4：含有N-甲基硫化四氮唑侧链头孢菌素可与维生素K竞争，从而妨碍谷氨酸羧化，生成不正常凝血酶而致凝血障碍，引发意外出血。肝肾功效不全、老年病人、营养不良及合并使用其它影响凝血作用药品（如华法林）时，影响较为显著。以上药品中以头孢哌酮、拉氧头孢影响凝血功效较为严重。,注5：大环内酯类、喹诺酮类、甲硝唑、奥硝唑、替硝唑、硝酸咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑等抗菌药品能够抑制肝药酶，增加华法林血药浓度，与华法林适用时，增加华法林抗凝作用。,参考文件：四川美康医药软件研究开发有限企业药品临床信息参考及陈新谦，金有豫，汤光.新编药品学第15版。,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第29页,麻醉药品对凝血功效影响,1.局麻药品能够抑制血小板聚集，抑制凝血功效。,利多卡因 布比卡因,2.静脉麻醉药,异丙酚,3.吸入麻醉剂,氟烷,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第30页,人工胶体液,羟乙基淀粉,聚明胶肽,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第31页,中药注射剂,疏血通注射液,丹参多酚酸盐（出血倾向者）,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第32页,谢谢聆听欢迎讨论,凝血药物作用机制和抗凝治疗药学监护专家讲座,第33页,