国内外高血压防治指南.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,中国基层高血压防治指南及国内外最新指南解读,内容,2010,中国基层版高血压指南解读,2013ESC,高血压指南解读,2014JNC8,解读,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,7000,8000,高血压位居引起死亡的十大危险因素之首,低体重儿,饮酒,室内烟尘,危险性行为,高胆固醇,超重和肥胖,缺乏体育锻炼,高血糖,吸烟,血压升高,危险因素相关死亡（以千为单位）,WHO reports:global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks,2009WHO,报告指出，全球约有,13%,的死亡可直接归因于高血压,4,50 年来，各国高血压指南也在随之更新,美国,-JNC,WHO-ISH,欧洲,ESH-ESC,中国,1977,JNC,JAMA 237:255-261,2003 JNC-7,Hypertension 42:1206-1252,2014 JNC-8,JAMA,1978,WHO-Tech Rep series 628,1983,Bull WHO 61;S3-56,2003,J Hypertens 21:1983-92,2003,J Hypertens 21:1001-1053,2007,J Hypertens 25:1105-1187,2013,2005,中国高血压防治指南,2010,中国高血压防治指南,2013,中国高血压患者教育指南,Adapted from ASH 2013:Albero Zanchetti et al.PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 2013,主要心血管疾病现患人数,脑卒中,700,万,心肌梗死,200,万,心力衰竭,400,万,肺心病,500,万,风心病,250,万,中国心血管病报告,2005,心血管疾病是头号杀手,我国约,80%,的城市居民和,70%,的农村居民死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，仅心脑血管疾病每年导致,300,万人死亡，占全部死亡原因的,40,左右，是我国居民的头号杀手。,主要心血管疾病死亡,主要心血管疾病医疗费用,2003,年我国心血管疾病的直接医疗费用高达,1300,亿元人民币，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为,22.65%,和,19.74%,。,中国心血管病报告,2005,冠心病治疗,全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例）,医疗费增长速度,中国心血管病报告,2005,心血管病事件链,危险因素,血脂异常,高血压,糖尿病,吸烟,肥胖,(,中心性肥胖,),心室扩大,动脉粥样硬化和左心室肥厚,冠心病,心肌缺血,冠脉血栓形成,心肌梗塞,（脑卒中）,终末期心脏病,心力衰竭,心源性,猝死,重塑,心律失常和心肌坏死,Victor Dzau,Braunwald E,1991,造成的全球心血管疾病负担的,6,个主要危险因素,(WHO),（归因危险度）,SBP115mmHg 45%,胆固醇,3.8mmol/L28%,水果和蔬菜,21kg/m,2,15%,烟草,12%,不活动,11%,收缩压大于,115mmHg 45%,胆固醇超过,3.8mmol/L 28%,烟草,12,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs,overlap approx.proportional to joint effects,中国,35-64,岁人群队列人群,31728,人（,1992-2002,）,基线血压,(mmHg),与,10,年总心血管事件发病的相对危险,(RR),SBP 110 110-120-130-140-150-160-170-180-,DBP 50%,35-45%,20-25%,MI,Stroke,CHF,-0,-20,-40,-60,单纯收缩压升高,(%),0,10,20,30,40,50,0,10,20,30,40,50,(%),脑卒中,冠心病,总,死亡,心血管,死亡,非,心血管,死亡,致死,和致残事件,死亡率,收缩压和舒张压均升高,脑卒中,冠心病,总死亡,心血管,死亡,非,心血管,死亡,致死,和致残事件,死亡率,降压治疗的临床获益,ESH-ESC Hypertension Guidelines.,J Hypertens.,2003.,0.01,0.01,0.001,NS,0.001,0.001,0.02,0.01,NS,Tao SC,et al.Chin M J.1995;108:483-489,Gu DF,et al.Hypertension.2002;40:920-927,中国居民营养与健康状况调查报告。人民卫生出版社,高血压患者知晓率、治疗率和控制率,中国与美国比较,1991,2000,中国,美国,高血压社区规范化管理,-HCC,的主要内容,规范化健康教育,规范化检出高血压、评估，危险分层,规范化分级管理（随访，检查）,规范化治疗：非药物疗法 药物治疗,-,长期平稳降压,规范化测量血压,规范化考核，评价效果,HCC,：高血压社区管理后血压控制率（,%,）,首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率,(1/10,万）,(,年,),CHIEF,研究阶段结果,（,2009-12,）,两组,8,周时的双期血压控制率均超过,70%,（未加其他药），治疗,1,年血压控制率均超过,85%,Control rate,weeks,80%,70%,CCB+,替米沙坦,CCB+,利尿剂,TO,：,2009/12/15,6814,6748,6714,6662,6587,6250,5840,4279,6801,6727,6693,6666,6586,6261,5871,4306,卫生部,2010,年卫生工作要点,-,新医改,（卫生部网站）,开展慢性病及相关危险因素监测，,推广慢性病基层防治指南,，推动规范化管理。,国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（,2009-2011,年）,明确规定，制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容。,从,2009,年开始，为高血压、糖尿病人群提供防治指导服务。,高血压的诊断评估,高血压基本定义,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病,;,是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。,经非同日（一般间隔,2,周）三次测量，血压,140,和,/,或,90mmHg,，可考虑诊为高血压,。,初诊高血压的检查评估,（,1,）,病史采集,病史,个人史,既往史,家族史,社会心理因素,体格检查,年龄、性别,测血压，老年人坐立位,测身高体重，腰围,心率、心律,大动脉搏动、血管杂音,初诊高血压的检查评估（,2,）,实验室检查,基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白,常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖、,尿酸，心电图，眼底，超声心动图,必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，,PWV,靶器官损害表现,心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿,脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常,肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块,周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、足背动脉搏动,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。,至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。,曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。,排除继发性高血压。,诊断高血压时注意事项,排除继发性高血压,（继发性高血压占高血压总数的,5-10%,）,常见继发性高血压,：,肾脏病,肾动脉狭窄,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,大动脉疾病,药物引起的高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄小于,30,岁；,高血压程度严重（达,3,级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上；,降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（,mmHg,）,/,舒 张 压（,mmHg,）,正常血压,120,和,80,正常高值,120,139,和,/,或,80,89,高血压,140,和,/,或,90,1,级高血压（轻度）,140,159,和,/,或,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,和,/,或,100,109,3,级高血压（重度）,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,注：、本表与,2005,中国高血压防治指南,相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为,1,、,2,、,3,级。,高血压患者危险分层的评估指标（,1,）,询问病史和简单体检：基本要求 常规要求,测量血压，分为,1,、,2,、,3,级,肥胖：,BMI28Kg/m2,或,WC,男,90cm,，女,85cm,性别，年龄,正在吸烟,已知血脂异常,缺乏体力活动,早发心血管病家族史,脑血管病 病史,心脏病病史,周围血管病,肾脏病,糖尿病,基本要求：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站）,高血压患者危险分层的评估指标（,2,）,实验室检查 基本要求 常规要求,空腹血糖,7.0mmol/L,心电图（左室肥厚）,血肌酐：男,115umol/L,（,1.3mg/dL,）,;,女,107 umol/L,（,1.2mg/dL,）,尿蛋白,尿微量白蛋白,30mg/24h,，,或白蛋白,/,肌酐比,:,空腹血脂：,TC5.7mmol/L,，,LDL-L3.6mmol/L,；,HDL-C,1.0mmol/L,；,TG1.7mmol/,眼底,X,线胸片,超声,(,颈动脉内膜增厚或斑块，,心脏左室肥厚,),动脉僵硬度（,PWV,12m/s,）,其它必要检查,：选择性检查项目；：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心,根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表,血压（,mmHg,）,其它危险因素、,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,靶器官损害,SBP140159,SBP160179,SBP180,和疾病史 或,DBP9099,或,BP100109,或,DBP110,：无其它危险因素 低危,中危,高危,：,1-2,个危险因素,中危 中危,高危,：,3,个危险因素、,高危 高危 高危,靶器官损害,并存的临床疾患,注：,SBP,为收缩压，,DBP,为舒张压；本基层指南将,中国高血压指南,（,2005,年修订版）的高危和很高危分层合并为高危,简化危险分层项目内容,项目,高血压分级,危险因素,靶器官损害,临床疾患,分层项目,的内容,1,级：,140-159/90-99,2,级：,160-179/100-109,3,级：,180/110,年龄,55,岁,吸烟,血脂异常,早发心血管病家族史,肥胖,缺乏体力活动,左室肥厚,颈动脉内膜 增厚，斑块,肾功能受损,脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,视网膜病变,糖尿病,初诊或转诊来的高血压评估处理,1,、,初诊高血压：,初诊的,3,级高血压：立即药物治疗；,可疑急症的转上级医院；,2,周内多次测量血压,初诊的,1-2,级高血压：伴头晕：小剂量单药治疗,未伴症状：随访观察,4,12,周,4,12,周内多次测量血压,2,转诊来的高血压：,了解基本情况,血压达标维持治疗,血压未达标测量血压，查明原,因调整治疗药：原药加量或两种,药联合；换药；,初诊高血压的评估干预流程,初诊高血压,评估其他危险因素、,靶器官损害及兼有临床疾患,高危,中危,低危,立即开始,药物治疗,随访监测血压及其他,危险因素,1,个月,随访监测血压及其他危险因素,3,个月,收缩压,140,舒张压,90,收缩压,140,和舒张压,90,收缩压,140,或,舒张压,90,收缩压,140,和舒张压,90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,注明：家庭自测血压平均值比诊室低,5mmHg(,即家庭,135/85,相当于诊室的,149/90mmHg),；,开始生活方式改善,诊室或（家庭）多次测血压,诊室或（家庭）,多次测血压,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；,个体化目标血压：,在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,降压需长期达标,降压达标标准,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下；,老年（,65,岁）高血压患者的血压降至,150/90 mmHg,以下；,年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至,130/80 mmHg,以下。,如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至,120/80mmHg,以下。,血压低限值,降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于,60mmHg,时应予以关注,高血压的药物治疗,血压是决定并发症最基本的因素（年）。,临床转归与降压幅度有关（研究）。,严格控制血压是预防心血管并发症的关键。,高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要（）。,高血压药物治疗,高血压药物治疗的原则：,小剂量开始,多数终身治疗、避免频繁换药,合理联合、兼顾合并症,24,小时平稳降压，尽量用长效药,个体化治疗,常用降压药的种类,当前用于降压的药物主要有以下五类：,钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),血管紧张素,II,受体拮抗剂,(ARB),利尿药,受体阻滞剂,低剂量复方制剂,各类降压药选择参考,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,利尿剂（噻嗪类）,充血性心力衰竭,老年高血压,单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,利尿剂（袢利尿剂）,肾功能不全,充血性心力衰竭,利尿剂,(,抗醛固酮药,),充血性心力衰竭,心肌梗死后,肾功能衰竭,高血钾,受体阻滞剂,心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常,充血性心力衰竭,妊娠,2-3,房室传导阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病,周围血管病,糖耐量低减,经常运动者或运动员,高血压药物治疗步骤,第一步：单药应用,选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。,第二步：二联用药,选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。,第三步：多联用药,选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。,但单一用药仅使,40,患者达标。,联合用药可使,60%-80%,的患者达标。,JNC7,，,2,级高血压以上或高于目标值,20mmHg,以上的患者，需联合用药。,ESC/ESH,，对于血压水平在,2-3,级、危险分层属于高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗,。,高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。,固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。,如何使血压控制达标,通常需要,2,种或,2,种以上不同降压机制的药物,联合治疗,。,联合治疗时，,噻嗪类利尿剂,能明显改善血压控制达标率。,固定剂量联合制剂,提高长期治疗依从性和持续性，有利于,血压控制达标。,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量,采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。,传统复方制剂：复降片、降压,0,号、珍菊片；,两种药物联合参考方案,实线表示证据支持或推荐使用的组合,;,虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选用流程参考图,明确高血压,血压,160/100mmHg,或,/,和（或）,低危患者，部分中危患者,血压,160/100mmHg,或,/,和（或）,高,危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,C A D B,C+A A+D C+D C+B F,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B A+D+,C+A+D C+A+B A+D+,可再加其它降压药，如可乐定等,注：,A,：,ACEI,或,ARB,；,B,：小剂量,阻滞剂；,C,：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；,D,：小剂量噻嗪类利尿剂；,受体阻滞剂,。,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素,受体拮抗剂；,F,：固定复方制剂。第一步药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标；长期达标,对,1-2,级高血压且药物能耐受，血压达标时间,4-12,周,对药物耐受性差，血压达标可延长,老年人，血压达标时间可适当延长,易患高血压的高危对象的标准：,收缩压,130-139mmHg,和,/,或舒张压,85-89mmHg,；,肥胖和,/,或腰围：男,90 cm,，女,85 cm,）；,长期膳食高盐。,长期过量饮酒,每日饮白酒,100ml,（,2,两）,；,男性,55,岁，更年期后的女性；,高血压家族史（一、二级亲属）。,双向转诊的条件与内容,社区,初诊,高血压转出条件：,合并严重的临床情况或靶器官的损害；,患者年轻且血压水平达,3,级；,怀疑继发性高血压的患者；,妊娠和哺乳期妇女；,可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。,因诊断需要到上级医院进一步检查。,双向转诊的条件与内容,社区,随诊,高血压转出条件,按治疗方案用药,2-3,个月，血压不达标者；,血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；,血压波动较大，临床处理有困难者；,随访过程中出现新的严重临床情况；,患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。,难治性高血压,双向转诊的条件与内容,上级医院,转回,社区条件：,高血压的诊断已明确；,治疗方案已确定；,血压及伴随临床情况己控制稳定。,高血压患者的降压治疗的血压目标（,2010,年中国高血压指南）,高危患者的血压目标证据不足。由于,ACCORD,，,INVEST,等试验的影响，对高危患者的血压目标争议较大。指南修订委员会利用一年多时间，联合糖尿病，肾脏病，神经科，老年科等专业学会召开多次研讨会，充分听取各种意见，最后以大多数专家意见为共识。在患者可耐受情况下，逐步降压达标。,一般高血压患者血压目标,65,岁老年人血压目标为,150/90mmHg,；,对年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中后，慢性肾脏病患者的血压目标为,130/80mmHg,；,对病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为,140/90mmHg,；,冠心病及高龄患者的,DBP60mmHg,时应谨慎降压和密切观察病情。,2013ESC,高血压指南,治疗时机及目标或存人群差异,该内容是新版指南更新的重中之重。新版指南建议的降压目标值趋于一致,无论对高危还是低危患者,收缩压目标值均为,140 mmHg,且正常高值血压,(130-139/85-89 mmHg),人群无需降压药物治疗,(,见表,),。,ESH/ESC 2013 vs.2007推荐高血压起始药物治疗时机,SBP 120-29mmHg,或,DBP 80-84mmHg,正常血压高值,1,级高血压,合并,CVD,或,CKD,ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,合并,糖尿病,ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,合并靶器官损害,ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,3,个,危险因素,ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,0-2,个,危险因素,ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,注：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够，,所以,ESH/ESC,2013,对高血压起始药物治疗时机延后,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825,61,ESH/ESC 2013降压药物起始治疗推荐级别及证据质量,1,推荐内容,推荐级别,证据水平,无论,低危、中危或高危的,2,级和,3,级高血压患者,，,都应在生活方式调整后几周或同时,开始,药物治疗,A,合并靶器官损害、糖尿病、心血管病或肾脏病的,1,级高危高血压患者，,也,推荐,使用药物治疗,B,中低危的,1,级高血压患者,，若生活方式调整一段合理的时间后通过多次诊室测量或动态血压监测，血压仍高于正常值，,则,推荐,起始药物治疗,a,B,老年,SBP160 mmHg,，推荐药物治疗,A,低于,80,岁的老年人若血压在,140-159 mmHg,，如果可以耐受，,也推荐药物治疗,b,C,除非有新的证据，否则对于,正常高值的高血压患者，,不推荐,药物治疗,A,由于缺少证据，对于,ISH,的年轻人*,尚不推荐,药物治疗，但是需进行生活方式干预并密切随访,A,1.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 2.Michael F et al.Journal of Hypertension 2013,31:649654,*,注：年轻人主要指,40,岁,2,ESH/ESC 2013 vs.2007 降压目标值的推荐改变,高血压,患者,ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,中低危,140/90mmHg,如有可能，降至更低,140/90 mmHg,合并糖尿病,130/80mmHg,140/85 mmHg,(,如能耐受，,80-85mmHg),合并,CKD,或,CVD,者,130/80mmHg,140/90 mmHg,老年,140/90mmHg,如能耐受，降至更低,80,岁以下，,SBP 140-150 mmHg,，如能耐受，,SBP140 mmHg,80,岁以上，若有好的精神状态和身体状况，,SBP,控制在,140-150 mmHg,在,ESH/ESC 2013,指南中明确指出对高血压目标值做出了修改的原因：,对于有合并症的高血压患者血压降至,利尿剂和,阻滞剂,其他组合,(ACEI,和,ARB,联合不做推荐,),ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,实线的推荐程度更高,绿色实线：最优推荐,绿色虚线：有效组合（有限制）,黑色虚线：可能有用但证据不足的组合,红色实线：不推荐,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825,18,岁成人高血压,实施生活方式干预,根据年龄、是否有糖尿病和肾脏病确定降压目标和起始用药,一般人群,糖尿病,/,肾病人群,60,岁,60,岁,糖尿病,肾脏病,SBP150 SBP140 SBP140 SBP140,DBP90 DBP90 DBP90 DBP90,非黑人 黑人,ARB/ACEI/HCTZ,ARB/ACEI/CCB/HCTZ,CCB/HCTZ,JNC-8,指南,66,JNC-8,指南推荐高血压起始治疗,JNC 7,生活方式干预后若仍高于目标血压值（,140/90 mmHg,，若合并糖尿病或肾脏,病,130/80 mmHg,）,起始药物治疗。,Aram V.C et al.JAMA 2008;26:164,中国高血压防治指南,2010,JNC,8,生活方式干预后若仍高于目标血压值（,140/90 mmHg,，若年龄大于等于,60,岁,1,5,0/,9,0 mmHg,）,起始药物治疗,。,选择单一种药物治疗原则：,A,、在加用第二种药物前，使第一种药物剂量达最大；,B,、在第一种药达到最大量前加用第二种药物；,C,、起始应有二类药物者，建议使用（含利尿剂）固定复方制剂；,D,、合用药物应避免,ARB,与,ACEI,合用。,总 结,准确诊断，早期达标,长期稳定的血压控制,综合评估，全面管理,各国指南更新，结合中国人群特点，对我国高血压防治的启示：,5,类降压药物并无等级区分，,强调联合用药,谢谢大家！,