学-生-基-本-情--况调查表.docx

学 生 本 人 基 本 情 况
姓 名

性 别

出生年月

民 族

身体状况
口非常健康
□一般
□不太好（有何病症/有何残疾： ）
籍贯：
性格
□外向
□内向
□有时外向,有时内向
是否住宿(住宿地点)

是否是留守儿童

学生与谁一起生活（留守儿童填写）

是否单亲家庭
□是
□否
家庭信息
现在家庭住址

所属居民村

家庭主要收入（月）
元
主要经济来源

家庭是否赡养老人

赡养人数（赡养老人填写）
人
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位

联系号码
健康状况

备注

学生情况调查表