慢性病现状及综合防治.pptx

2024/4/7 周日1慢性病现状及综合防治慢性病现状及综合防治慢性病定义 慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病，简称慢性病，是对一类简称慢性病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂且有些尚未完全传染性生物病因证据，病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病包括心脏病、被确认的疾病的概括性总称。慢性病包括心脏病、脑血管病（脑卒中）、癌症、慢性呼吸道疾病和脑血管病（脑卒中）、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病，视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口糖尿病，视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口腔疾病和遗传疾患是另一类慢性病。腔疾病和遗传疾患是另一类慢性病。慢性病的特点 慢性病一般为常见病、多发病；慢性病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同致病（多因一果）；具有多种因素共同致病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；相互关联、一体多病等特点。相互关联、一体多病等特点。2003年死因构成比年死因构成比 全球全球 中国中国慢病（700万）意外伤害（100万）传染病（100万）慢病（3300万）传染病（1800万）意外伤害（500万）心脑血管疾病：心脑血管疾病：心脏病、脑卒中心脏病、脑卒中肿瘤肿瘤呼吸系统疾病呼吸系统疾病糖尿病糖尿病慢性病世界卫生组织世界卫生组织 20052005年年1010月月预防慢性病预防慢性病 一项重要的投资一项重要的投资慢性病对全球健康的威胁2002年中国居民营养与健康年中国居民营养与健康调查结果显示：调查结果显示：n 高血压患者1.6亿n高血脂患者1.6亿；n超重者2亿；n肥胖者6000万；n糖尿病患者2000多万，糖耐量低减2000万 20022002年中国六类地区居民高血压患病率年中国六类地区居民高血压患病率(%(%）六类地区血脂异常患病率（六类地区血脂异常患病率（%）超重及肥胖率（超重及肥胖率（%）Criteria for obesityCriteria for obesity：0-6 years0-6 years：WHO-Z score，7-17years：WHO Criteria,WHO Criteria,18yearsyears：Chinese Criteria Chinese Criteria Overweight Overweight 24BMI28，Obesity BMI28。我国不同地区我国不同地区717岁儿童超重肥胖率岁儿童超重肥胖率(%)(%)n城乡分别为城乡分别为19.3%和和18.6%,大城市、中小城市、一类至四类农村高血大城市、中小城市、一类至四类农村高血压患病率依次为压患病率依次为20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。Big city M/S city Class 1 Rural Class 2 Rural Class 3 Rural Class 4Rural18岁及以上成人血脂异常率岁及以上成人血脂异常率(%)(%)DYS High TG Low HDL High Cholesterol全国四次高血压调查患病率比较全国四次高血压调查患病率比较n与与1991年相比，患病率的相对增长量为年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病，患病人数的绝对增长量为人数的绝对增长量为9千万人。千万人。前前面面：为为调调查查当当年年全全国国估估计计患患病病率率。各各次次调调查查高高血血压压诊诊断断标标准准不不尽尽相相同同：19591959年年 无无 资资 料料 考考 证证；1979-801979-80年年为为SBP141SBP141和和/或或DBP91DBP91，且且未未考考虑虑2 2周周内内服服药药情情况况；19911991年年为为SBP140SBP140和和/或或DBP90DBP90，或或近近两两周周内内服服用用降降压压药药；20022002年同年同19911991年。年。后后面面:为为年年龄龄标标化化患患病病率率。诊诊断断标标准准统统一一采采用用1979-1979-8080年年标标准准，标标准准人人口口统统一一采采用用19641964年年全全国国人人口口，对对象均为象均为1515岁以上年龄。岁以上年龄。糖尿病率糖尿病率(%)变化趋势变化趋势 20 years 20 yearsBig City M/S City超重肥胖率变化趋势超重肥胖率变化趋势Overweight Obesity 20 years 沉重的负担沉重的负担-影响劳动力人口影响劳动力人口成人高血压患者中劳动力人口的比例成人高血压患者中劳动力人口的比例19911991及及20022002年高血压知晓率、治疗率及控制率年高血压知晓率、治疗率及控制率城乡居民高血压知晓率、治疗率及控制率城乡居民高血压知晓率、治疗率及控制率 2004年全省主要健康指标年全省主要健康指标 出生率为出生率为10.7110.71，死亡率为，死亡率为5.765.76。婴儿死亡率婴儿死亡率11.3911.39 5 5岁以下儿童死亡率岁以下儿童死亡率15.1415.14 平均期望寿命平均期望寿命75.9975.99岁。岁。居民前居民前5 5位死亡原因：恶性肿瘤、呼吸系位死亡原因：恶性肿瘤、呼吸系疾病、脑血管疾病、损伤与中毒和心脏病，疾病、脑血管疾病、损伤与中毒和心脏病，占全部死亡的占全部死亡的80%80%。浙江省1995年居民死因构成浙江省2004年居民死因构成2024/4/7 周日222006年我国死因顺位损伤和中毒损伤和中毒5心脏病呼吸系病4呼吸系病心脏病3脑血管病脑血管病2恶性肿瘤恶性肿瘤1农村城市顺位资料来源：卫生部新闻办公室资料来源：卫生部新闻办公室 NCD是我国死因构成的首位是我国死因构成的首位2024/4/7 周日23我市死因构成的首位（2006年数据）疾病名称死亡率（1/10万）死因顺位平均减寿年数减寿率()减寿顺位恶性肿瘤225.3218.3518.811呼吸系统疾病130.5720.500.669脑血管病105.6432.132.253损伤中毒66.44414.889.892心脏病45.3852.671.217 从肿瘤发病情况看，恶性肿瘤报告发从肿瘤发病情况看，恶性肿瘤报告发病率病率215.65/10万，城市农村分别为万，城市农村分别为244.79/10万和万和183.21/10万，万，35岁以上年岁以上年龄组均有较高的发病率。肿瘤种类与死龄组均有较高的发病率。肿瘤种类与死亡情况一致。亡情况一致。全省全省2004年恶性肿瘤发病情况年恶性肿瘤发病情况 心脏病死亡率逐年上升，从心脏病死亡率逐年上升，从1995年的年的52.03/10万上升到万上升到2004年的年的66.35/10万；万；脑血管疾病的死亡率从脑血管疾病的死亡率从1995年的年的107.14/10万万上升到上升到2004年的年的122.83/10万。万。冠心病急性事件报告发病率冠心病急性事件报告发病率40.83/1040.83/10万，城万，城市农村分别为市农村分别为36.70/1036.70/10万和万和42.55/1042.55/10万，农村高万，农村高于城市，男性略高于女性，于城市，男性略高于女性，4545岁以上发病率上升岁以上发病率上升明显；明显；脑卒中报告发病率脑卒中报告发病率183.63/10183.63/10万，城市农村分万，城市农村分别为别为177.34/10177.34/10万和万和189.49/10189.49/10万，农村高于城市，万，农村高于城市，男性高于女性，男性高于女性，3535岁以上发病率上升明显。岁以上发病率上升明显。全省心脑血管病死亡与发病情况全省心脑血管病死亡与发病情况高血压等主要慢性病流行情况高血压等主要慢性病流行情况 -2002年资料年资料1 1、高血压、高血压 1515岁以上居民高血压患病率岁以上居民高血压患病率19.80%19.80%，估计全，估计全省有高血压患者省有高血压患者612612万；万；城市患病率城市患病率21.78%21.78%，农村，农村19.39%19.39%；患病率高于全国水平；患病率高于全国水平；知晓率知晓率37%37%，城市，城市50%50%，农村，农村27%27%；服药率服药率30%30%，城市，城市43%43%，农村，农村19%19%；控制率控制率10%10%，城市，城市14%14%，农村，农村7%7%。2 2、糖尿病、糖尿病 1515岁以上居民糖尿病患病率岁以上居民糖尿病患病率3.02%3.02%，估计全省有糖尿病患者估计全省有糖尿病患者9898万。万。城市患病率城市患病率4.12%4.12%，农村，农村1.93%1.93%。糖尿病患病率高于全国水平。糖尿病患病率高于全国水平。2、超重和肥胖、超重和肥胖 1818岁以上居民肥胖患病率岁以上居民肥胖患病率5.39%5.39%，估计，估计全省有肥胖现患病人全省有肥胖现患病人175175万。万。城市城市5.92%5.92%，农村，农村4.78%4.78%；1818岁以上居民超重率为岁以上居民超重率为22.72%22.72%，估计全，估计全省有超重者省有超重者740740万。万。城市超重率城市超重率24%24%，农村，农村21%21%，男性，男性24%24%，女，女性性22%22%。3、血脂异常、血脂异常 1818岁以上居民血脂异常率为岁以上居民血脂异常率为24.66%24.66%，估，估计全省血脂异常现患人数为计全省血脂异常现患人数为803803万；万；城市城市30.34%30.34%，农村，农村21.56%21.56%；高胆固醇血症现患率高胆固醇血症现患率8.34%8.34%；高甘油三酯血症现患率高甘油三酯血症现患率20.73%20.73%；1、膳食不合理、膳食不合理钙钙、维维生生素素A等等营营养养素素缺缺乏乏仍仍然然存存在在。3-12岁岁儿儿童童维维生生素素A缺缺乏乏率率3.51%;居居民民钙钙摄摄入入量量576毫克，相当于推荐量的毫克，相当于推荐量的60%。膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费偏少。偏少。全省居民脂肪供能比为全省居民脂肪供能比为30.16%，城市，城市脂肪供能比为脂肪供能比为34.28%，农村居民为，农村居民为28.16%，（世界卫生组组推荐，（世界卫生组组推荐30%）；谷类供能比）；谷类供能比城市农村分别为城市农村分别为36.33%和和50.79%，均低于，均低于55-65%的合理范围。的合理范围。奶及奶制品的消费低于奶及奶制品的消费低于全国平均水平。全国平均水平。慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素2、吸烟、吸烟 1515岁以上居民现在吸烟率为岁以上居民现在吸烟率为27.28%27.28%，估计全省，估计全省1515岁以上烟民岁以上烟民888888万。万。城市城市21.97%21.97%，农村，农村29.93%29.93%；城市男性城市男性46.39%46.39%，女性，女性1.54%1.54%；农村男性农村男性58.61%58.61%，女性，女性1.17%1.17%。3、饮酒、饮酒 1515岁以上居民现在饮酒率为岁以上居民现在饮酒率为28.07%28.07%；城市城市22.01%22.01%，农村，农村31.09%31.09%；城市男性城市男性42.35%42.35%，女性，女性5.01%5.01%；农村男性农村男性51.23%51.23%，女性，女性11.09%11.09%；慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素4、体力活动与锻炼、体力活动与锻炼 机关、企事业、商业服务类每天静坐工机关、企事业、商业服务类每天静坐工作作4.64.6小时，站小时，站2.92.9小时，行走小时，行走1.41.4小时；小时；农林牧渔水利人员农忙时每天体力活农林牧渔水利人员农忙时每天体力活8.78.7小时，农闲时小时，农闲时4.04.0小时。小时。参加锻炼为参加锻炼为15.12%15.12%，城市，城市33.37%33.37%，农村，农村6.40%6.40%；与世界卫生组织推荐的每天；与世界卫生组织推荐的每天3030分钟中分钟中等程度体育锻炼差距非常大。等程度体育锻炼差距非常大。每天看电视每天看电视1.911.91小时，城市农村接近。小时，城市农村接近。慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素慢性病上升的主要原因1 1、人口老龄化、人口老龄化 浙浙江江省省2000年年人人口口普普查查，65岁岁以以上上人人口口比比例例为为8.84，进进入入老老龄龄化化，2004年年全全省省居居民民平平均均期望寿命期望寿命75.99岁。岁。2 2、行为方式的变化、行为方式的变化 生生活活模模式式、食食物物结结构构、饮饮食食习习惯惯和和行行为为特特征征发发生生相相应应的的变变化化，如如吸吸烟烟、酗酗酒酒、高高脂脂肪肪饮饮食食、高高脂脂血血症症、肥肥胖胖和和超超重重、体体力力活活动动少少、焦焦虑、紧张以及关注自己健康等增多。虑、紧张以及关注自己健康等增多。3 3、环境的变化、环境的变化 工工业业化化和和城城市市化化，是是的的生生态态环环境境改改变变，空空气气、水水、土土壤壤的的污污染染，自自然然生生态态的的平平衡衡的的破破坏。坏。慢性病上升的主要原因1 1、人口老龄化、人口老龄化 浙浙江江省省2000年年人人口口普普查查，65岁岁以以上上人人口口比比例例为为8.84，进进入入老老龄龄化化，2004年年全全省省居居民民平平均均期望寿命期望寿命75.99岁。岁。2 2、行为方式的变化、行为方式的变化 生生活活模模式式、食食物物结结构构、饮饮食食习习惯惯和和行行为为特特征征发发生生相相应应的的变变化化，如如吸吸烟烟、酗酗酒酒、高高脂脂肪肪饮饮食食、高高脂脂血血症症、肥肥胖胖和和超超重重、体体力力活活动动少少、焦焦虑、紧张以及关注自己健康等增多。虑、紧张以及关注自己健康等增多。3 3、环境的变化、环境的变化 工工业业化化和和城城市市化化，是是的的生生态态环环境境改改变变，空空气气、水水、土土壤壤的的污污染染，自自然然生生态态的的平平衡衡的的破破坏。坏。慢性病预防控制中的慢性病预防控制中的1010个误区个误区慢性病主要影响是有钱的国家慢性病主要影响是有钱的国家 现实是:80%在低或中等收入的国家低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病 现实是:双重负担 双重的应对策略慢性病主要影响的是富人慢性病主要影响的是富人 现实是:主要集中在穷人慢性病主要影响老年人慢性病主要影响老年人 现实是:几乎50%的慢性病人在70 岁以下慢性病主要影响的男人慢性病主要影响的男人 现实是:慢性病在男女中的分布是相等的慢性病是由于不健康的生活方式导致的慢性病是由于不健康的生活方式导致的 现实是:穷人和儿童 他们的选择是非常有限的慢性病是不能预防的慢性病是不能预防的 现实是:80%早死的心脏病、脑卒中和糖尿病是可以预防的慢性病预防太昂贵慢性病预防太昂贵 现实是:其预防措施是非常有费用-效果和廉价的我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到96岁岁 现实是:这些都是非常少见的例子每个人都会死于某一疾病每个人都会死于某一疾病 现实是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年慢性病预防控制中的10个误区全球慢性病预防控制目标在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率从科学的角度讲，这是可以实现的。2024/4/7 周日42高血压诊断、分级和危险分层高血压诊断、分级和危险分层2024/4/7 周日43高血压危险因素 2024/4/7 周日44 不可改变的因素 n年龄、性别、遗传因素 2024/4/7 周日45 可改变的因素 n超重、肥胖、膳食高盐、低钾、低钙、长期超量饮酒、缺乏体力活动、长期精神紧张 2024/4/7 周日46高血压定义高血压定义 在未用抗高血压药情况下，经非同日在未用抗高血压药情况下，经非同日3 3次血压测量，有次血压测量，有2 2次以上血压达到收缩压次以上血压达到收缩压 140140mmHg和或舒张压和或舒张压 90mmHg。2024/4/7 周日47高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估n临床评估资料采集（病史、体检和实验临床评估资料采集（病史、体检和实验室检查）室检查）n排除继发性高血压排除继发性高血压 n明确患者血压水平分级明确患者血压水平分级 n明确有无其它心血管危险因素明确有无其它心血管危险因素n明确是否存在靶器官损害明确是否存在靶器官损害n明确并存的相关疾病明确并存的相关疾病2024/4/7 周日48血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压 正常血压正常血压 正常高值正常高值 高血压高血压 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）2 2 级高血压（中度）级高血压（中度）3级高血压（重度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 120 120139 140 140159 160179 180 140 和和 或或 或或 或或 或或 或或 和和 80 8089 90 9099 100109 110 90 2024/4/7 周日49影响预后的因素影响预后的因素2024/4/7 周日50高血压患者的危险分层高血压患者的危险分层其他其他心血管心血管 危险因素和病史危险因素和病史 1 1级级高血压高血压 2 2级级高血压高血压 3 3级级高血压高血压 无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 11-2 2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危 33个危险因素或靶器官损害个危险因素或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危 并存并存相关疾病相关疾病(包括糖尿病包括糖尿病)很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 2024/4/7 周日51高血压危险分层及处理原则（二）高血压危险分层及处理原则（二）高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范其他其他心血管心血管危险因素和病史危险因素和病史 1 1 级级高血压高血压 2 2 级级高血压高血压 3 3 级级高血压高血压 无其他危险因素无其他危险因素 非药物治疗非药物治疗6 6个月个月 中危中危 高危高危 11-2 2 个危险因素个危险因素 非药物治疗非药物治疗3 3个月个月 中危中危 很高危很高危 33个危险因素或靶器官损害个危险因素或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危 并存并存相关疾病相关疾病(包括糖尿病包括糖尿病)很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 2024/4/7 周日52患者男性，患者男性，50岁。血压岁。血压135/95mmHg，BMI为为24.0，ECG正常，其余均无异常。正常，其余均无异常。请问危险度分级属请问危险度分级属 。其他其他 心血管心血管 危险因素和病史危险因素和病史 1 1级级高血压高血压 2 2级级高血压高血压 3 3级级高血压高血压 无其他危险因素无其他危险因素 11-2 2个危险因素个危险因素 中危中危 非药物治疗非药物治疗3 3个月个月 33个危险因素或靶器官损害个危险因素或靶器官损害 并存并存 相关疾病相关疾病(包括糖尿病包括糖尿病)2024/4/7 周日53患者，男性，患者，男性，65岁，吸烟。血压岁，吸烟。血压130/100mmHg，BMI为为26.5，ECG正常，其余均无异常。正常，其余均无异常。请问危险度分级属请问危险度分级属 。其他其他 心血管心血管 危险因素和病史危险因素和病史 1 1级级高血压高血压 2 2级级高血压高血压 3 3级级高血压高血压 无其他危险因素无其他危险因素 11-2 2个危险因素个危险因素 33个危险因素或靶器官损害个危险因素或靶器官损害 高危高危 同时开始药物和非药物治疗同时开始药物和非药物治疗必要时转诊必要时转诊 并存并存 相关疾病相关疾病(包括糖尿病包括糖尿病)2024/4/7 周日54患者女性，患者女性，40岁。血压岁。血压135/95mmHg，既往有糖尿病史，既往有糖尿病史，BMI为为25.0，ECG正常，其余均无异常。正常，其余均无异常。请问危险度分级属请问危险度分级属 。其他其他 心血管心血管 危险因素和病史危险因素和病史 1 1级级高血压高血压 2 2级级高血压高血压 3 3级级高血压高血压 无其他危险因素无其他危险因素 11-2 2个危险因素个危险因素 33个危险因素或靶器官损害个危险因素或靶器官损害 并存并存 相关疾病相关疾病(包括糖尿病包括糖尿病)很高危很高危 同时开始药物和非药物治疗同时开始药物和非药物治疗必要时转诊必要时转诊 2024/4/7 周日55n具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：1、收缩压介于120139mmHg之间和或舒张压介于8089mmHg之间2、超重或肥胖（BMI24kg/m2）3、高血压家族史（一、二级亲属）4、长期过量饮酒(每日饮白酒100ml,且每周饮酒在4次以上)5、长期膳食高盐6、高血糖、高血脂 高危人群的确定2024/4/7 周日56糖尿病诊断、分型糖尿病诊断、分型2024/4/7 周日57糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准（符合其中之一）（符合其中之一）n有有糖糖尿尿病病典典型型症症状状（三三多多一一少少）之之一一者者，并任意时间血糖并任意时间血糖11.lmmol/L(2O0mg/dl)11.lmmol/L(2O0mg/dl)。n空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)。nOGTTOGTT试试验验中中，2 2小小时时后后血血糖糖11.lmmol/L(2O0mg/dl)11.lmmol/L(2O0mg/dl)。必须在另必须在另1日三个标准之一复查核实日三个标准之一复查核实2024/4/7 周日58糖调节异常诊断标准糖调节异常诊断标准n空空 腹腹 血血 糖糖 损损 害害(IFG)(IFG)空空 腹腹 血血 糖糖 6.1-6.1-7.0mmol/L(l10-126 7.0mmol/L(l10-126 mg/dl)mg/dl)及及OGTT OGTT 试试验验2 2小时血糖小时血糖7.8mmol/L(7.8mmol/L(140 mg/dl)140 mg/dl)。n糖糖 耐耐 量量 减减 低低(IGT)(IGT)空空 腹腹 血血 糖糖 7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。2024/4/7 周日100糖尿病患者随访管理n管理步骤1：建立或补全“管理卡”：由发现渠道发现并确诊的糖尿病患者由综合医院确诊转回社区卫生服务机构的糖尿病患者 填写填写“糖尿病患者管理卡糖尿病患者管理卡”2024/4/7 周日101糖尿病患者随访管理n管理步骤2：确定管理类别常规管理：定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（压、糖化血红蛋白（HbAHbA1 1c c）等指标在目标）等指标在目标范围以内的管理。范围以内的管理。对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。2024/4/7 周日102糖尿病患者随访管理n管理步骤2：确定管理类别强化管理：定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理疗方案调整更及时的管理。对象：已有早期并发症；自我管理能力差；血已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊情况；糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊情况；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。2024/4/7 周日103糖尿病患者随访管理n管理步骤3：随访干预常规管理：要求：随访每年至少随访每年至少6 6次次强化管理：要求：随访每年至少随访每年至少1212次次2024/4/7 周日104表表3 3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度糖尿病患者分类管理随访内容与频度内 容常规管理强化管理A.了解患者病情症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况的了解每年至少6次每年至少12次B.非药物治疗l 饮食治疗l 运动治疗l 心理治疗每年至少6次每年至少12次C.药物治疗合理用药指导每2个月至少评估1次每1个月至少评估1次D.健康教育和患者自我管理l 糖尿病及相关并发症防治知识和技能l 增加患者随访管理依从性l 患者自我管理知识和技能每年至少4次；侧重提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗；提高患者自我管理能力；提高患者自我监测水平。每年至少10次在常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容2024/4/7 周日105表表3 3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度糖尿病患者分类管理随访内容与频度血压伴发高血压的患者，每周1次；未伴发高血压的患者，每3个月至少1次伴发高血压的患者，每周12次；未伴发高血压的患者，每月1次E.E.临临床床监监测测指标指标血糖每2周1次每周至少12次血脂每年1次每年至少1次糖化血红蛋白（HbAlc）每6个月1次，最好3个月1次每3个月1次尿微量白蛋白每年1次每年至少1次心电图（ECG）每年至少1次每年至少2次尿常规每年至少1次每半年至少1次神经病变每年至少1次每年至少2次视网膜检查每年1次每年12次足部检查每年1次每年23次血纤维蛋白原选择做每年1次血小板聚集率选择做每年1次颈动脉超声检查选择做每年1次2024/4/7 周日106糖尿病患者随访管理n随访方式1门诊随访（包括电话随访）：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。2家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。3集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”，通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。2024/4/7 周日107糖尿病患者随访管理n管理步骤4：双向转诊n转出标准：达到下列转诊条件之一的患者，及时转到综合医院治疗。1.妊娠和哺乳期妇女；2.在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；3.血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；2024/4/7 周日108糖尿病患者随访管理n管理步骤4：双向转诊n转出标准：4.血糖波动很大，临床处理困难者；5.出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症；此类患者应作紧急处理后尽快转诊；6.有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；2024/4/7 周日109糖尿病患者随访管理n管理步骤4：双向转诊n转出标准：7.在随访过程中出现新的靶器官损害；如：（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3）视力模糊；2024/4/7 周日110糖尿病患者随访管理n管理步骤4：双向转诊n转出标准：8.下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；9.患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；10.糖尿病伴发感染；2024/4/7 周日111糖尿病患者随访管理n血糖控制效果评估血糖控制效果评估 2024/4/7 周日112表4糖尿病控制目标(亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组)理想理想良好良好差差血血 糖糖（mmol/L）空腹空腹4.4-6.17.07.0非空腹非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.57.57.5血血压压(mmHg)130/80130/80140/90140/90BMI(kg/m2)男性男性:252727女性女性242626TC(mmol/L)4.54.56.0TG(mmol/L)1.51.5-2.22.2HDL-C(mmol/L)1.11.1-0.90.9LDL-C(mmol/L)2.62.6-3.3 3.32024/4/7 周日113高血压、糖尿病患者的自我管理2024/4/7 周日114患者自我管理的目的患者自我管理的目的n树立患者信念，强调患者自我管理的作用；树立患者信念，强调患者自我管理的作用；n建立管理目标和治疗计划；建立管理目标和治疗计划；n通通过过培培训训、咨咨询询、指指导导和和健健康康教教育育等等方方式式，促促进进患者防治知识、技能和信念的提高；患者防治知识、技能和信念的提高；n为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。2024/4/7 周日115患者自我管理的内容患者自我管理的内容n患者高血压、糖尿病可防可治的信念患者高血压、糖尿病可防可治的信念 n加加强强患患者者依依从从性性的的能能力力（如如药药物物治治疗疗的的依依从从性性、随随访管理的依从性等）；访管理的依从性等）；n患者自我监侧血压、血糖的技能和自我评估能力；患者自我监侧血压、血糖的技能和自我评估能力；n患者掌握行为矫正的基本技能；患者掌握行为矫正的基本技能；n患者寻求健康知识的能力和就医的能力；患者寻求健康知识的能力和就医的能力；n 掌掌握握药药物物治治疗疗是是一一般般知知识识，对对药药物物作作用用及及副副作作用用的的简单了解。简单了解。n掌掌握握急急性性并并发发症症的的征征兆兆，学学会会紧紧急急救救护护的的求求助助和和基基本处理。本处理。2024/4/7 周日116患者自我管理的支持患者自我管理的支持n支支持持系系统统的的组组织织机机构构：包包括括综综合合医医院院、社社区区卫卫生生服服务务机机构构、疾疾病病预预防防控控制制机机构构等等利利用用的的社区资源要为患者提供连续的支持。社区资源要为患者提供连续的支持。n支支持持系系统统组组成成人人员员包包括括：医医生生、护护士士、有有经经验的患者、家庭成员、志愿者及其他人员。验的患者、家庭成员、志愿者及其他人员。n支持形式：讲座、咨询、指导、热线电话、支持形式：讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等。患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等。n对提供自我管理支持的人员进行培训对提供自我管理支持的人员进行培训。n制订有效的自我管理教育材料、自我管理手制订有效的自我管理教育材料、自我管理手册和管理工具。册和管理工具。2024/4/7 周日117医务人员培训医务人员培训 内容：基层医务人员进行高血压、糖基层医务人员进行高血压、糖尿病等慢性病防治知识和技能的培训尿病等慢性病防治知识和技能的培训及相关规范、指南的学习及相关规范、指南的学习 2024/4/7 周日118相关疾病监测相关疾病监测n监测病种包括监测病种包括：脑卒中、急性心肌梗塞脑卒中、急性心肌梗塞。n报报告告方方法法：填填写写社社区区新新发发脑脑卒卒中中、急急性性心心肌肌梗梗塞塞病人登记表和高血压相关疾病死亡个案调查表病人登记表和高血压相关疾病死亡个案调查表。n考核评估考核评估 制定高血压相关疾病监测制度。制定高血压相关疾病监测制度。高高血血压压相相关关疾疾病病新新发发病病例例登登记记和和流流行行病病学学个个案案调调查完整性、及时性，及资料存档情况。查完整性、及时性，及资料存档情况。2024/4/7 周日119高危人群管理高危人群管理2024/4/7 周日120高危人群管理的概念高危人群管理的概念 高危人群管理是针对个体和群体的、高危人群管理是针对个体和群体的、与高血压糖尿病有关的危险行为及其影与高血压糖尿病有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危和健康减少和避免危险行为，保持低危和健康行为的措施和行动。行为的措施和行动。2024/4/7 周日121高危人群管理的目的高危人群管理的目的n增强健康信念和高危行为意识，提高行增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率为知识知晓率n掌握行为改变技能掌握行为改变技能n降低或预防高危人群患病的危险降低或预防高危人群患病的危险 2024/4/7 周日122高危人群管理的内容高危人群管理的内容n开展健康教育和促进开展健康教育和促进n开展行为干预、促进健康行为的形成开展行为干预、促进健康行为的形成n进行个体危险因素评估，提供咨询和检进行个体危险因素评估，提供咨询和检测服务测服务2024/4/7 周日123高危人群干预的分类高危人群干预的分类n个体水平干预个体水平干预（培训、同伴教育、一对一促进、小组讨论）n社区水平干预社区水平干预（社区动员、倡导、宣传、建立网络和机构）n地区水平干预地区水平干预（多社区系列干预活动构成、大众传媒）2024/4/7 周日124高危人群干预的主要方法高危人群干预的主要方法n培训培训（多次培训、采用讲课、示教和练习相（多次培训、采用讲课、示教和练习相结合的方式）结合的方式）n小组讨论小组讨论（以焦点问题为中心、现场小组）（以焦点问题为中心、现场小组）n强化教育干预强化教育干预n社区综合干预社区综合干预（媒介、外展宣传和社区动员）（媒介、外展宣传和社区动员）n一对一强化促进和咨询一对一强化促进和咨询2024/4/7 周日125非药物干预非药物干预2024/4/7 周日126 非非药药物物干干预预是是指指针针对对高高血血压压、糖糖尿尿病病患患者者和和高高危危个个体体存存在在的的可可控控制制的的危危险险因因素素，指指导导患患者者和和高高危危个个体体采采取取相相应应的的健健康康措措施施，包包括括改改善善生生活活方方式式，消消除除不不利利于于心心理理和和身身体体健健康康的的行行为为和和习习惯惯，达达到到预预防防和和控控制制高高血血压压、糖糖尿尿病病以以及及减减少少其其他他心心血血管管病病的的发发病危险的目的。病危险的目的。2024/4/7 周日127非药物干预的原则非药物干预的原则n非非药药物物干干预预是是所所有有高高血血压压、糖糖尿尿病病的的基基础础治治疗疗，应应终终身身进进行行。除除高高血血压压、糖糖尿尿病病急急症症、并并发发症症和和继继发发性性高高血血压压外外，均均应应在在开开始始药药物物治治疗疗前前首首先先应应用用或或与与药药物物治治疗同时应用；疗同时应用；n非非药药物物干干预预要要与与患患者者和和高高危危人人群群的的日日常常生生活活相相结结合合，要具体化、个体化；要具体化、个体化；n针针对对存存在在的的各各种种不不健健康康生生活活方方式式进进行行多多方方面面的的干干预预，循序渐进，逐步改善，持之以恒；循序渐进，逐步改善，持之以恒；n定定期期随随访访患患者者和和高高危危个个体体，对对其其生生活活方方式式的的变变化化进进行行监测和督促，以提高干预的效果。监测和督促，以提高干预的效果。2024/4/7 周日128非药物干预的方法和步骤非药物干预的方法和步骤针对行为改变的针对行为改变的“5A”方法方法n评价（评价（Access）：）：掌握主要问题掌握主要问题 n建议（建议（Advice)：针对性方案针对性方案n患者的认同（患者的认同（Agree）：）：赢得患者认同和配合赢得患者认同和配合 n支持（支持（Assist）：）：创造环境和支持系统创造环境和支持系统 n计划（计划（Arrange）：）：实施具体实施具体 一、评价（一、评价（Access）n首先针对患者的生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，确定其最主要的危险因素。二、建议（二、建议（Advice)n根据患者的行为危险因素水平，提出有针对性地建议，使患者了解生活方式干预